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1、（店铺管理）门店GSP所需表格药品质量档案表编号：YSY/ZGA-01-006-A1药品通用名称商品名称品种类别汉语拼音或外文名剂型规格有效期质量标准批准文号储存条件生产企业GMP证书号药品生产许可证号许可期限至营业执照号首营企业审核表号审核日期实地考察人员首营品种审批表号审批日期首批进货日期生产企业联系电话传真E-mail建档原因及目的：药品包装、标签和说明书规范情况：进货质量评审情况进货日期生产批号进货数量质量状况原因分析处理措施备注药品质量复查报告单编号：YSY/ZGA-05-008-1通用名称商品名称规格批准文号生产批号储存地点生产企业购进日期数量供货单位复查原因：报告人：年月日复查情
2、况：报告人：年月日质量复查结论及处理意见：质量管理部：年月日说明：本表一式三联，一联申请复查部门留存，二联质量管理部门复查后留存，三联复查后返回申请部门。药品质量投诉记录表编号：YSY/ZGA-01-021-2接到日期：商品名称通用名称剂型规格批号有效期至数量生产企业投诉方姓名投诉方单位投诉方地址邮政编码联系电话投诉方意见或建议质量管理部门审核意见负责人：签字日期：问题处理或反馈结果处理人：签字日期：填表人：药品质量信息反馈单编号：YSY/ZGA-01-021-5反馈部门：商品名称通用名称规格单位数量批号供货单位生产企业质量情况：反馈人：日期：反馈部门意见：负责人：日期：质量管理部意见：经办人
3、：日期：主管领导意见：签字：日期：处理结果追踪：签字：日期：药品质量复查处理单编号：YSY/ZGA-01-002-1通用名剂型规格生产厂家产品批号有效期数量存放地点购进日期供货单位复查原因：签名：年月日质量复查结论及处理意见：质量管理员：年月日处理情况相关业务人员：年月日质量管理员：年月日质量事故报告记录表编号：YSY/ZGA-01-019-1通用名称剂型商品名称规格批准文号注册商标生产企业批号供货企业数量发生地点发生日期质量事故情况报告部门：报告人：报告日期：质量管理部门意见负责人：签字日期：处理情况负责人：处理日期：质量管理制度执行情况检查考核表编号：YSY/ZGA-01-007-A13检
4、查部门检查日期检查人员制度名称标准分考核内容及评分标准得分扣分原因负责人注：1、制度栏应包含企业所制定的各项质量制度。2、本表一式两份，按规定检查完毕后，一份交质管部门，一份本部门留存。药品不良反应编号：YSY/ZGA-01-022企业名称：电话：报告日期：年月日患者姓名性别：男女出生日期：年月日民族体重（kg）国家药品不良反应：有无不详病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应情况：有无不详原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年月日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈好转有后遗症表现：死亡直接死因死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显病程延
5、长病情加重导致后遗症导致死亡关联性评价省级ADR监测机构：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：国家ADR监测中心：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：商品名国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：报告人单位：职务：报告人签名：中药饮片装斗复核记录编号：YSY/ZGA-01-026-1日期品名规格装斗数量批号生产日期生产厂商产地操作人质量状况复核人备注药品拆零销售记录表编号：YSY/ZGA-02-007-1序号拆零起始日期销完日期通用名称商品名称剂型规格批号有效期至拆零数量生产企
6、业拆零经办人不合格药品报损审批表编号：YSY/ZGA-01-006-2报告时间：年月日报损品种总数报损总金额报损原因：申报单位经办人：申报单位负责人申报单位质量员配送中心意见：日期：质量管理部门意见：日期：财会部门意见：日期：经理签署意见：日期：说明：本表应附拟报损品种清单。不合格药品台帐编号：YSY/ZGA-01-006-1日期通用名称商品名称规格数量产品批号有效期至生产企业供货企业来源不合格原因处理意见处理情况备注保管员：不合格药品品种确定表编号：YSY/ZG-A-01-014-2时间范围：序号通用名称商品名称规格剂型有效期生产企业确定时间确定理由备注123456789审批人：养护员：报损
7、药品清单编号：YSY/ZGA-01-006-3序号通用名称商品名称剂型规格数量产品批号生产企业供货企业报损原因报损金额备注经手人：报告日期：陈列药品养护检查记录编号：YSY/ZGA-05-006-2-1检查日期：年月日日期货位商品名称通用名称规格生产企业批号批准文号有效期至单位数量质量情况养护措施处理结果备注养护员：药品销售记录编号：业务员：销售日期通用名称商品名称剂型规格批号有效期数量生产企业购货企业单价金额合计备注门店缺货登记表编号：YSY/ZGA-01-007-A14序号品名规格产地进货价格进货渠道备注12345678910自查人：考核人：考核日期：门店药品验收记录编号：序号验收日期通用
8、名称商品名称剂型规格数量供货企业批准文号产品批号有效期至生产企业质量状况验收结论验收人备注陈列药品质量检查记录表编号：YSY/ZGA-01-021-2-E1序号日期查询单位文件编号查询内容情况核实处理结果责任人备注记录人：处方药调配销售记录编号：YSY/ZGA-02-006-1序号日期购药人联系方式药品名称生产厂家批号规格单价数量金额审方药师调配人员处方开具单位处方医师备注卫生检查记录表序号时间检查项目地点责任者检查结果备注整理整顿清洁标示重点养护药品确认表编号：YSY/ZG-A-01-014-2日期品名规格生产企业有效期至存放地点确定理由及养护重点养护员重点养护药品检查记录编号：YSY/ZG
9、A-01-010-2日期商品名剂型规格单位数量生产企业批号有效期货位质量情况处理意见备注养护人员注：货位填写存放的位置库、或区、或货位号药品养护档案表编号：YSY/ZGA-01-006-D1建档日期：商品名称通用名称外文名有效期规格剂型批准文号GMP认证生产企业邮编地址电话用途建檔目的质量标准检验项目内外包装、性状性状包装情况内：储藏要求中：外：质量问题摘要时间生产批号质量问题处理措施养护员备注近效期药品催销表编号：日期商品名称通用名称剂型规格生产企业批号数量处理结果供货企业有效期养护员备注仓库负责人：保管员：注：本表一式四联：（1）填报部门存根；（2）配送中心；（3）质管部门；（4）企业负责
10、人麻黄碱类复方制剂零售台账销售日期药品名称规格销售数量生产企业生产批号购买人姓名身份证件号码营业员进口药品验收记录编号：YSY/ZGA-01-011-A2日期通用名称商品名称剂型规格单位国家生产企业批号有效期数量检验报告书编号进口注册证号质量状况验收结论验收人所经营的进口品种一览表编号：YSY/ZGA-01-011-A1代码通用名称商品名称剂型规格单位有效期国家生产企业进口注册证号国内代理商供货企业联系电话设备管理台帐编号：YSY/ZG-A-01-024-1序号设备编号设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用与维护负责人备注设施设备一览表编号：YSY/ZG-A-01-0
11、24-2编号设备设施名称规格剂型数量生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用年限使用与维护负责人备注养护设备使用记录编号：YSY/ZG-A-01-024-2年月设备名称设备编号放置地点日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注12345678910111213141516171819202122232425262728293031养护设备检修维护记录编号：YSY/ZG-A-01-024-5设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任部门维修时间维修原因维修内容维修结果维修人复查人备注强制检定计量器具检定记录卡编号：YSY/ZG-A-01-024-7制卡日期： 年 制卡制人：器具名称检定
12、单位单位名称使用部门制造厂名器号型号测量范围分度值准确度等级检定周期政府计量行政部门监督抽检结论检定日期结论检定员签章周期检定记录检定日期原始记录编号检修简介结论检验员非强制检定计量器具检定卡编号：YSY/ZG-A-01-024-7-1制卡日期： 年 月 日制卡人：器具名称使用部门企业编号保管人制造厂名出厂编号型号测量范围分度值准确度等级转移部门保管人检定周期上级计量部门抽检结论检定日期结论检定员签章周期检定记录检定日期受检项目检定结论检定员签章设施设备维修保养记录编号：YSY/ZG-A-01-024-4设备编号：设备名称规格型号设备位置维修保养日期维修保养时间运转情况维修保养情况操作人备注员工健康档案编号：YSY/ZGA-01-023-A1建档时间：姓名性别出生年月部门岗位员工号检查日期检查机构检查项目检查结果采取措施员工花名册编号：YSY/ZGA-01-025-A8序号姓名性别出生日期学历专业职称职务所在部门毕业学校备注12345678910111213滨州市益生园大药房连锁有限公司员工考勤表序号时间姓名部门备注滨州市益生园大药房连锁有限公司保温箱出库温度表日期药品通用名称规格数量出库温度出库验收人出库复核人门店验收人门店复核人配送人备注
