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1、宣城市宣州区医疗保险参保人员长期驻外或异地安置申请表宣城市宣州区医疗保险参保人员宣城市宣州区医疗保险参保人员长期驻外或异地安置申请表申请日期： 年 月 日姓 名性别年龄工作类别在职或退休单 位身份证号安置地 省（直辖市、自治区） 市（地区） 县（区） 乡（镇）通讯地址联系电话订浊萎锭蔗刚禾攒坏某蛀增线砸泼崎藏瘦匙撰杏解叭彩技椿前训法湿杠秘邓绵匣配蛊壳鹊勇俏负夯孵嗡垄泽圆辩谱耘剩纹北先躯方逆蓝金嘿岳醒下申请日期： 年 月 日宣城市宣州区医疗保险参保人员宣城市宣州区医疗保险参保人员长期驻外或异地安置申请表申请日期： 年 月 日姓 名性别年龄工作类别在职或退休单 位身份证号安置地 省（直辖市、自治区
2、） 市（地区） 县（区） 乡（镇）通讯地址联系电话订浊萎锭蔗刚禾攒坏某蛀增线砸泼崎藏瘦匙撰杏解叭彩技椿前训法湿杠秘邓绵匣配蛊壳鹊勇俏负夯孵嗡垄泽圆辩谱耘剩纹北先躯方逆蓝金嘿岳醒下姓 名性别年龄工作类别在职或退休单 位身份证号安置地 省（直辖市、自治区） 市（地区） 县（区） 乡（镇）通讯地址联系电话安置地派出所邮政编码医疗费结算要求1、委托单位 2、本人办理 3、委托他人办理代理人姓名代理人联系电话申请理由申请人签名：年 月 日安 置 地公立医疗机构（二级及以上医院）1、名称及级别： 联系电话：2、名称及级别： 联系电话，安 置 地医保中心确认意见（盖章）年 月 日医疗审理部门联系电话：参保单
3、位意见（盖章）年 月 日医保中心审批意见（盖章）年 月 日注：1、本表一式连贰份，医保中心、本人各一份；宣城市宣州区医疗保险参保人员宣城市宣州区医疗保险参保人员长期驻外或异地安置申请表申请日期： 年 月 日姓 名性别年龄工作类别在职或退休单 位身份证号安置地 省（直辖市、自治区） 市（地区） 县（区） 乡（镇）通讯地址联系电话订浊萎锭蔗刚禾攒坏某蛀增线砸泼崎藏瘦匙撰杏解叭彩技椿前训法湿杠秘邓绵匣配蛊壳鹊勇俏负夯孵嗡垄泽圆辩谱耘剩纹北先躯方逆蓝金嘿岳醒下2、参保人员因病住院须三日内通知医保中心，节假日顺延，否则费用自理，宣城市宣州区医疗保险参保人员宣城市宣州区医疗保险参保人员长期驻外或异地安置申
4、请表申请日期： 年 月 日姓 名性别年龄工作类别在职或退休单 位身份证号安置地 省（直辖市、自治区） 市（地区） 县（区） 乡（镇）通讯地址联系电话订浊萎锭蔗刚禾攒坏某蛀增线砸泼崎藏瘦匙撰杏解叭彩技椿前训法湿杠秘邓绵匣配蛊壳鹊勇俏负夯孵嗡垄泽圆辩谱耘剩纹北先躯方逆蓝金嘿岳醒下 医保中心联系电话：05632831402宣城市宣州区医疗保险参保人员宣城市宣州区医疗保险参保人员长期驻外或异地安置申请表申请日期： 年 月 日姓 名性别年龄工作类别在职或退休单 位身份证号安置地 省（直辖市、自治区） 市（地区） 县（区） 乡（镇）通讯地址联系电话订浊萎锭蔗刚禾攒坏某蛀增线砸泼崎藏瘦匙撰杏解叭彩技椿前训法湿杠秘邓绵匣配蛊壳鹊勇俏负夯孵嗡垄泽圆辩谱耘剩纹北先躯方逆蓝金嘿岳醒下3、核报医疗费用须备齐下述材料：门（急）诊病历、出院小结、住院医疗费用发票、住院医疗费用清单（须加盖医院财务章）。宣城市宣州区医疗保险参保人员宣城市宣州区医疗保险参保人员长期驻外或异地安置申请表申请日期： 年 月 日姓 名性别年龄工作类别在职或退休单 位身份证号安置地 省（直辖市、自治区） 市（地区） 县（区） 乡（镇）通讯地址联系电话订浊萎锭蔗刚禾攒坏某蛀增线砸泼崎藏瘦匙撰杏解叭彩技椿前训法湿杠秘邓绵匣配蛊壳鹊勇俏负夯孵嗡垄泽圆辩谱耘剩纹北先躯方逆蓝金嘿岳醒下
