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1、（医疗质量及标准）浙江综合医院等级评审标准版pdca带星项目146处1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务（2）有完整的预约信息登记管理，加强号源管理，采用实名预约查看预约资料，现场检查预约挂号窗口要点：查一个月预约登记，医院发放、管理号源措施，是否实名制预约挂号。评分标准：0分：未开展工作；1分：有登记，但管理措施未达工作要求；2分：有登记、管理措施，未核对身份证；3分：按要求完成。3规范医务人员出诊管理，减少失约率。（1）对医师出诊有明确规定，有可操作性的管理措施查医师出诊管理规定、考核措施并有实例记录要点：制定医师出诊管理规定，有奖罚措施，并组织实施，有针对性的改进措施。评分标准：0分：无
2、规定或未实施；1分：只有实施；2分：有实施及检查，发现薄弱环节但无改进；3分：有实施、检查及改进，并有实例。4与基层医疗机构建立预约转诊服务（1） 与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务查协议、转诊流程及改进措施要点：有双向转诊协作协议，制定有操作性的转诊流程，有分析及改进措施。评分标准：0分：未开展；1分：有实施；2分：有实施、检查；3分：有实施、检查与改进。（4） 有信息系统支持，定期进行总结提高查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施要点：制定符合实际的信息系统管理转诊方案，分阶段落实，每年进行检查、评估和改进。评分标准：0分：无方案及落实；1分：已经实施，但无评估；2分：有实施及评估但无
3、改进；3分：按要求完成。（二）优化门诊流程6公开出诊信息，提供咨询服务(5) 有定期出诊情况分析报告和持续改进措施查资料，考查对出诊情况的分析与改进要点：每季度作分析，找出存在问题及针对性改进措施。评分标准：0分：无分析；1分：有分析报告；2分：明确问题及解决方案，但未实施；3分：有持续改进。（三）完善急诊服务9合理配置急诊人力资源，保证抢救能力(4) 遇突发事件或大规模紧急救援时，有紧急人力、设备和抢救床位调配预案查预案，能迅速调配到位，有改进措施要点：制定突发事件处理预案，重点是人力、设备、床位调配，有演练及实际处理案例记录，有持续改进措施。评分标准：0分：无预案或未实施；1分：预案不符合
4、实际，调配有困难；2分：有案例记录，能调配但存在问题无改进措施；3分：按要求完成。11落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度(5) 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价查制度、记录、质量评价及改进措施要点：检查病人登记资料、转接转送过程、治疗结果记录，对全过程进行评价，针对存在问题进行改进。0分：无登记；1分：资料不全；2分：登记完整，开展质量评价，无改进措施。3分：按要求完成。13建立重点病种的急诊服务流程与规范， “绿色通道”畅通(1) 建立危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，各科室之间紧密协作，流程顺畅查制度、流程，检查各科室具体操作方
5、法，查危重患者诊疗流程，评价协调能力要点：检查各项制度、流程，模拟危重患者诊疗过程，评价抢救流程。评分标准：0分：无明确流程；1分：流程不通畅，交接过程有缺陷；2分：流程通畅，但无改进措施；3分：按要求完成。（四）改进住院流程14完善出入院服务流程(1) 制定患者在住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程和相关制度，通过明确的方式告知患者，并在实施中给予帮助查服务流程，询问患者要点：制定服务流程，并且运行顺畅，能明确告知患者，主动提供帮助，检查时询问3位当日出院、转科患者。评分标准：0分：未告知；1分：部分患者不知道；2分：均知道，但未主动提供帮助；3分：主动帮助并且患者满意。(3)
6、 职能部门定期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施查检查记录及改进措施要点：明确评估方法，职能部门进行实际检查，发现问题，有针对性改进措施。评分标准：0分：未检查；1分：有检查但未反馈；2分：有检查反馈但未改进。3分：有检查、反馈和改进措施。15提供出入院手续个性化服务（4）简化转科、出院等程序，缩短办理时间，转科直接在病区办理，提供分时段办理出院手续的措施 查转科、出院流程及改进措施要点：有方便患者办理手续的具体方法，检查及改进措施。评分标准：0分：无相应措施；1分：患者不方便，排队较长；2分：基本符合要求，但无改进措施；3分：患者满意，持续改进。16加强转诊、转科患者交
7、接，提供连续医疗服务(1) 有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循查制度及转科流程，并询问医务人员要点：制定转科、转院流程，进行相应培训，医务人员能遵守规定并提出完善意见，随机询问3位医务人员。0分：均不知晓；1分：2位不知晓；2分：1位不知晓，或知晓但与实际流程不一致；3分：均知晓并有改进措施。(5) 职能部门定期与不定期对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施查检查与评估资料及改进措施要点：检查与评估资料，分析存在问题，并有改进措施，询问关键流程人员对职能科室工作进行评价。评分标准：0分：无检查；1分：有检查；2分：有检查、分析但未发现实际问题。3分：有持
8、续改进措施。17加强出院患者健康教育和随访预约管理(2) 有出院患者随访、预约管理相关制度并落实查随访、预约制度及登记资料要点：对出院患者管理制度，预约及随访患者登记资料，并有改进措施。评分标准：0分：无相应规定；1分：有制度但基本未落实；2分：有制度及登记，但随访比例无明显提高；3分：有改进措施。（五）医保服务管理18有医疗保险管理制度，严格收费服务管理(4) 医疗保险管理部门定期抽查住院病历，对检查、用药、收费情况进行评估，对存在问题有持续改进措施查检查记录、总结及改进措施，重点是改进措施落实情况要点：每季度完成病历抽查，发现问题有汇总及分析，能反馈到各科室，针对难点问题有改进措施并有明显
9、成效。评分标准：0分：未检查；1分：有检查但无评估；2分：有检查、反馈，无整改或整改无明显效果；3分：改进措施有力，成效明显。20保障各类参加医疗保险人员的权益(5) 根据病情合理检查、合理治疗，按照患者适宜的医疗保险项目提供服务查检查记录，并抽查病历核查要点：制定相应诊疗规范，每季病历检查中有该方面内容，进行反馈与整改。抽查住院病历2份核查。评分标准：0分：职能科室未检查或现场检查有严重缺陷；1分：有非必须的自费诊疗项目，或未告知患者；2分:检查治疗欠合理；3分：合理检查治疗。（六）维护患者权益21履行告知义务，尊重患者选择权(1) 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者
10、有选择的权利查制度、规范，改进措施要点：制定相应制度，并且实施过程中有改进措施，询问3位医生如何保证患者选择权。评分标准：0分：均不清楚；1分：有2位不清楚；2分：1位不清楚；3分：均清楚。(7) 有监督机制保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容查制度、满意度调查及改进措施要点：有相应规定并且得到落实，按时进行满意度调查，根据调查结果有实际改进措施。评分标准：0分：无监督机制；1分：有调查未总结反馈；2分：有反馈但对存在的问题未追踪；3分：及时整改。22对医护人员进行知情同意和告知方面的培训(3) 有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行查流程、改进
11、措施，询问医护人员要点：询问医生知情同意的流程、内容，沟通培训记录。评分标准：0分：不清楚；1分：部分清楚；2分：清楚但流程欠缺；3分：针对流程缺陷或培训方式有改进措施。23开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履行审核程序(4) 有管理制度和监督机制，有监管记录查制度和检查记录，改进措施要点：有开展实验性临床医疗的具体规定，指定管理部门负责，对全过程进行检查和管理。评分标准：0分：无监管；1分：有检查但无反馈；2分：有检查、记录、反馈，但问题未得到及时整改；3分：按要求完成。24保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰(4) 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如
12、饮食、生活习惯等）查规定及具体方法，改进措施要点：检查具体规定，实地查看，询问医护人员。评分标准：0分：无措施；1分：知晓规定但未实施；2分：部分实施；3分：组织实施并有改进。（七）加强投诉管理25明确投诉接待部门及处理流程(2) 制定投诉管理制度、处理流程和可操作性的重大医疗纠纷事件应急处置预案查制度、处理流程，询问接待人员操作程序要点：查制度、处理流程及预案，询问投诉接待人员。评分标准：0分：无预案；1分：接待人员对流程不熟悉；2分：流程熟悉，未对缺陷进行修订；3分：流程顺畅并有改进。(4)投诉管理部门负责协调其他职能部门、各临床后勤科室，沟通渠道通畅，处理流程顺畅查规定及协调记录，改进措
13、施要点：接受投诉职能科室具体负责，各科室之间协调配合，不推诿。评分标准：0分：科室之间互相推诿； 1分：沟通不畅，处理困难；2分：能协调处理投诉，对投诉中发现的缺陷未总结改进。3分：沟通顺畅并有持续改进。27建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改(5) 及时召开投诉分析会议，将投诉情况分类研究，对突出问题提出整改方案查会议记录及有针对性的整改措施要点：召开质量委员会或安全委员会或奖惩委员会等会议，分析并发现存在缺陷，提出改进措施。评分标准：0分：未讨论或未记录；1分：有记录，但只有通报未分析研究；2分：有针对性分析，但未落实改进措施；3分：分析并有改进措施。（六）临床“危急值”管理42
14、建立并实施“危急值”管理制度（3）临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立“危急值”检验项目表，并加以确定和完善查看相关资料，询问医、护、技人员各1名要点：建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”的具体流程。评分标准：0分：无项目范围及流程；1分：项目、范围及流程缺其中一项；2分：项目、范围及流程完整，未进行及时修订和评估。3分：按要求。（4）定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估(3) 保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录查看相关资料，询问相关医技人员要点：抽查3个临床科室及医技登记“危急值”处理的记录，相关科室有检查和改进措施。评分标准：0分：均
15、无登记；1分：部分科室无登记；2分：有登记但内容不完整；3分：按要求登记，并进行检查和评估。（九）医疗安全（不良）事件报告管理50对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有针对性的持续改进（2）对改进措施的执行情况进行评估和督查查看相关资料，询问相关医务人员要点：强调医疗缺陷管理措施，有计划、培训和具体实施记录，全院培训后将课件上院内网由科室继续培训可以计入，如现场检查中发现有明显医疗缺陷但未整改需酌情扣分。评分标准：0分：无计划和培训；1分：有培训，但培训次数、内容、参加人数不符合要求；2分：改进措施执行不力；3分：按要求完成。（4）每季度有全院医疗安全改进措施，并有记录（一）医疗质量管理组织
16、54各级质量管理组织职责明确（3）各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性查会议记录、改进措施及落实要点：查会议记录，有改进措施，对措施实施情况有分析。评分标准：0分：无记录；1分：未按时记录或记录不完整；2分：未提出针对性改进措施或落实不力；3分：按要求。（4）院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措查报告资料及改进、反馈结果要点：对照管理委员会提出的要求，检查具体落实情况，确因客观条件限制短期内无法解决的问题需列出改进时间表。评分标准：0分：职能部门不清楚改进意见；1分：未落实；2分：落实不力，尤其对反复出现的问题改进不明显；
17、3分：及时反馈、整改效果明显。（5） 科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录查科室登记及整改措施，有实际改进要点：讨论科室医疗护理等质量问题，有针对性解决存在问题。评分标准：0分：未建立科室质量管理小组；1分：对有责任的投诉或赔款等明显质量缺陷未讨论及采取措施；2分：记录不全；3分：按要求。（二）医疗质量管理与持续改进57坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核(4) 将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为培训与考核的主要内容，考核参与率100%
18、，合格后上岗查培训、考核记录，抽查2个科室考卷要点：可以采取多种方式进行培训，关键是有实际效果。随机询问3位医生护士培训情况。0分：未培训；1分：询问培训内容差距较大；2分：培训内容不全面或参加人数不符合要求；3分：按要求完成。58建立医疗风险防范、控制和追溯机制(4) 职能部门定期检查与分析安全隐患，并提出改进措施查记录及整改措施，有改进实例要点：医务科、护理部等职能科室每季或半年进行医疗安全检查，有实际改进措施，对重大安全隐患应在医院层面进行通报。评分标准：0分：未检查，或评审检查时发现重大安全隐患；1分：职能部门检查流于形式，未发现存在问题；2分：对安全隐患未及时整改；3分：按要求。（三
19、）医疗技术管理62建立并执行医疗技术管理制度*（2）职能部门将相关制度落实情况做为质量与安全监控基本项目，并有持续改进措施查职能科室检查记录及改进措施要点：职能科室将医疗技术管理制度落实情况与医疗质量检查结合起来，不断完善和改进。0分：未检查；1分：有检查但未将医疗技术管理作为医疗质量核心制度常规检查；2分：无改进措施；3分：按要求完成。65医疗技术风险管理*(3) 有医疗技术风险处理预案、损害处理预案，有确保患者安全的方案或措施查预案及保证措施并有执行实例，询问医护人员要点：制定相应预案，并按照预案执行，查执行记录或询问医护人员。评分标准：0分：无预案或不知情；1分：预案不具体，指导意义不强
20、；2分：未根据实际进行修订或无实例；3分：预案具体，措施有力，可操作性强。66新技术新项目管理*(3) 医疗管理部门建档保存相关资料，并对安全、质量、疗效、经济性等情况进行追踪管理与评价抽查归档资料，评价管理措施要点：对新技术资料分类整理保存，使用科室须提交开展情况报告，职能科室对技术的效果与安全性进行检查与评估。0分：无报告及检查；1分：有报告但未检查；2分：有报告和检查，无追踪评估；3分：有检查和评估，资料完整。(四)临床路径管理与持续改进67医院有组织地开展临床路径工作，标准化临床过程（2）各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制”查职责，抽查医护人员2名要点：制定各级职责，对实施
21、科室和人员有明确规定，有考核细则。评分标准：0分：无规定；1分：职责不明确；2分：未进行考核和改进；3分：职责明确并有改进。68医院以常见病、多发病为重点，制定临床路径（3）有路径实施记录查资料要点：查管理科室记录，抽查每个病种一份病历，对知情同意、依从性、变异性、实施质量和效果进行评价。评分标准：0分：未实施；1分：虽然实施，但质量有较大欠缺；2分：管理科室未进行分析、改进；3分：规范执行。70运用信息系统监控路径实施情况，分析实施效果与存在问题和变异,完善路径（5）对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，并有整改措施核对调查表及整改措施，询问相关医务人员及患者要点：调查报告
22、，对主要问题进行改进。评分标准：0分：未调查；1分：有初步调查；2分：有调查分析，但对主要问题无整改措施；3分：持续改进。(五)单病种质量管理与持续改进73定期对质量监控指标进行分析与评价，及时上报质量指标信息(2)收集单病种质量监测资料，上报医疗质量管理委员会，对发现的问题提出改进措施查监测资料及改进措施要点：科室及职能部门及时进行资料收集与整理，对监测中发现的问题采取改进措施。评分标准：0分：未监测；1分：有监测资料，但未对存在问题作分析；2分：整改不力；3分:监测资料完整，落实改进措施。（六）门诊管理与持续改进74门诊布局合理，具有良好服务环境和就诊的流程*（3）检验、放射、超声、内镜、
23、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况要点：急诊常规检验要求半小时内出报告，其余检查明确检查与出报告时间，并在窗口处公布。检查时询问患者了解情况。评分标准：0分：无承诺；1分：承诺不能兑现；2分：虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长；3分：限时承诺、不断改进。76合理配置门诊的专业技术人员，落实专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度 *（2）有健全的专家门诊、特需门诊准入、退出制度，具可操作性抽查专家门诊的准入、退出制度及实施整改要点：制定专家门诊准入退出制度，有考核细则并且落实，提供一年内准入及退出专家名单。0分：无规定；1分：有制度但基本不落实；2分
24、：有实际操作，但只有准入而无退出机制；3分：按要求落实。78质量管理和医疗安全*（2） 定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的 考核内容之一检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录要点：每季开展门诊医疗文书检查，记录并且分析存在主要问题，与奖惩、评优等挂钩，评分标准：0分：未开展检查；1分：检查不及时或流于形式，未发现存在问题；2分：对主要问题无改进措施或未与奖惩挂钩；3分：按要求完成。 *（3）定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与
25、整改措施要点：提供满意度调查的原始记录，总结与分析资料，及时通报，对共性问题有针对性改进措施。评分标准：0分：未调查；1分：调查资料不全，未分析；2分：未通报或对反应强烈的问题无改进措施；3分：按要求完成。(七)急诊管理与持续改进79急诊科布局、设备设施、人员配置合理（4）急诊医护人员全能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录查看培训计划、实施方式、考核内容及改进措施，询问医护人员要点：必须先抽查科室的三名在岗医生，询问对培训计划及培训内容的知晓度。查看培训计划、实施方式、考核内容及改进措施评分标准：0分：全部不知道或科室没有培训计划、制度和规范，或有而没有实施；
26、1分：一人及以上知道，科室有培训计划、部分实施、考核内容及改进措施；2分:二人及以上知道，科室有培训计划、实施方式、考核内容及改进措施，但不完善；3分：三人都知道，科室有完善的培训计划、实施方式、考核内容及改进措施80明确急诊抢救、服务工作流程(2) 有与医院功能任务相适应的急诊、抢救工作流程与规范查流程与规范，现场查看病人进入流程的情况要点：必须先抽查科室的一名医生，询问2个急诊相关危重病的抢救流程。查流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施、现场查看病人进入流程的情况评分标准：0分：医生不知道或科室没有相适应的急诊、抢救工作流程与规范，或有流程与规范而没有实施；1分：医生部分知道，科室有相
27、适应的急诊、抢救工作流程与规范、部分实施、考核内容及改进措施；2分:医生都知道，科室有相适应的急诊、抢救工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施，但不完善；3分：医生都知道，科室有完善急诊、抢救工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施81急救仪器装备、药品配置达到标准，医护人员能够熟练正确使用 (4) 医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录查操作规范，培训与考核记录要点：抽查2人（护士、医生各一名），进行CPR操作，看正确与熟练程度；查CPR流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施；评分标准：0分：不会操作或科室没有相适应的CPR流程与规范，或有流程与规范而没有实施
28、；1分：部分会操作，科室有相适应的CPR工作流程与规范、部分实施、考核内容及改进措施；2分:操作规范，科室有相适应的CPR工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施，但不完善；3分：操作规范，科室有完善的CPR工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施(5) 定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，有持续改进的评价记录查制度、记录及改进措施要点：查医院急诊体系紧急事件处理流程与规范、实施方式、是否有定期评价内容及改进措施评分标准：0分：医生不知道或科室没有相适应的急诊、抢救工作流程与规范，或有流程与规范而没有实施；1分：医生部分知道，科室有相适应的急诊、抢救工作流程与规范、部分实施、考
29、核内容及改进措施；2分:医生都知道，科室有相适应的急诊、抢救工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施，但不完善；3分：医生都知道，科室有完善急诊、抢救工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施82控制留观时间，收住入院实行急诊优先(4) 定期与不定期评价急诊危重患者的流向情况，有改进的措施查制度、实施及改进措施要点：查急诊危重患者的流向登记制度、实施情况、是否有定期评价内容及改进措施评分标准：0分：无急诊危重患者的流向登记制度，或有制度没有实施；1分：有急诊危重患者的流向登记制度，并有实施；2分:有急诊危重患者的流向登记制度、实施方式、有定期评价及改进措施，但不完善；3分：有急诊危重患者
30、的流向登记制度、有完善实施方式、定期评价及改进措施83规范急诊病历书写与质量控制(2) 有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价查考核记录要点：查急诊病历质量评价制度、实施情况记录、是否有定期评价内容及改进措施评分标准：0分：无急诊病历质量评价制度，或有制度没有实施；1分：有急诊病历质量评价制度，并有实施；2分:有急诊病历质量评价制度、实施情况记录、有定期评价及改进措施，但不完善；3分：有急诊病历质量评价制度、有完善的实施情况记录、定期评价及改进措施84加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。(3) 对急诊质量进行定期评价，有持续改进记录有计划、实施、评价、改进的记
31、录要点：查急诊质量评价制度、实施情况记录、是否有定期评价内容及改进措施评分标准：0分：无急诊质量评价制度，或有制度没有实施；1分：有急诊质量评价制度，并有实施；2分:有急诊质量评价制度、实施情况记录、有定期评价及改进措施，但不完善；3分：有急诊质量评价制度、有完善的实施情况记录、定期评价及改进措施(八)住院诊疗管理与持续改进85有适宜的诊疗组织结构（3）各级人员有明确的岗位职责与技能要求查职责及规定，询问医师要点：查各级人员职责，对各级人员有明确技术能力要求，经过考核聘任，每年进行调整。评分标准：0分：无岗位职责；1分：未经过考核或技能达不到本级临床工作需要；2分：职责不明确；3分：经过考核认
32、定技术水平，职责明确。89为出院患者提供出院小结和随访指导(3) 有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录查规定、检查记录、评价及针对性改进措施要点：每季进行院、科二级病历质量检查，通报检查结果并与奖惩挂钩，对存在主要问题有改进措施并有实际效果。评分标准：0分：无院、科级病历质量监控；1分：无具体汇总分析或未与奖惩挂钩；2分：对病历的主要问题无实质性改进措施；3分：定期监控，病历质量明显改进。（九）手术治疗管理与持续改进94执行重大疑难手术报告审批程序(1) 有重大疑难手术报告审批制度与程序，对重大手术、重要脏器切除、截肢及首次开展的手术必须向医院有关部门报告，获得批准后方可实施
33、，并有记录查规定，审批报告要点：规定需要医院进行手术审批的项目，原始报告案规定保存，院长或医务部门按规定审批，必要时亲自参加术前谈话。评分标准：0分：重大疑难手术、毁损性手术未审批；1分：审批程序不当；2分：审批记录不规范；3分：按规定审批及记录。97手术安全的监测与报告 (4) 运用监测数据，分析手术质量变化趋势，评估手术安全，持续改进查分析报告及改进措施要点：运用常用质量工具分析监测数据，分析评估手术质量与患者安全，有具体改进措施。评分标准：0分：无监控；1分：监测数据无分析；2分：无指导临床改进具体措施；3分：有分析、反馈并持续质量改进。（十四）康复治疗管理与持续改进123执行相关制度与
34、人员培训（1）建立康复会诊制度、技术操作规程、质量控制标准，并严格执行。查制度及操作规程，有改进措施要点：1、会诊：包括邀请其他科会诊本科病人和会诊其他科病人，查记录完整性、会诊书写规范性，会诊及时性、有改进措施和反馈记录；2、有各项技术操作规程制定记录、实施记录，疗效观察，费用评估，有改进措施；3、实行科主任负责制的质量控制小组，有明确的质量控制标准台账，品管圈执行情况记录。0分：无各项资料；1分：两项执行不完整；2分：一项执行不完整；3分：均达标。124为出院患者提供较详细的出院医嘱与康复指导意见（1）医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。查制度、出院登记及改进措施要点：有出院指导
35、与随访的制度与要求的台账，有实施记录，有改进措施和反馈意见记录。0分：以上均无；1分：出院指导与随访有明确的制度与要求记录，无实施、改进、反馈记录；2分：出院指导与随访有明确的制度与要求记录，有实施记录，无改进及反馈记录；3：以上均合格。（二十七）病案（历）质量管理与持续改进195规范门、急诊病历书写、保管与质量控制（2）定期对门急病历进行质量评价、考核，有持续改进意见查看评价、考核、改进记录要点：每季对门急诊病历进行质量检查，有总结、反馈及改进措施，与奖惩挂钩。0分：未检查；1分：有检查但无反馈；2分：有检查、反馈，但改进不明显；3分：有质量改进。196规范住院病历书写与质量控制（2）院、科
36、两级病历质控组织按浙江省住院病历评分标准（2010版）定期对归档病历进行评价、考核，有持续改进意见查评价、考核、改进记录要点：医院、科室每季按照一定比例抽查归档住院病历考核，通报结果，反馈存在问题，并有针对性改进措施。评分标准：0分：未对病历进行检查；1分：不定期检查，结果未分析、反馈，未与奖惩挂钩；2分：有检查，无针对性改进计划，存在的主要问题未得到纠正；3分：定期检查、分析，改进有实效。（3）院、科两级病历质控组织定期对运行病历进行评价、考核，有持续改进意见查评价、考核、改进记录五、综合管理241加强组织管理，提高应急指挥能力(2) 建立医院应急管理组织，对医院应急管理工作进行监督和指导查
37、看资料、检查记录及改进措施要点：建立包括行政、医疗、信息、设备、总务等人员在内的应急管理组织，指导和管理医院应急工作。评分标准：0分：未建立；1分：未开展活动；2分：未对全院应急工作存在的问题进行改进；3分：按要求。242制定突发公共事件与院内应急预案的应急预案(3) 重点部门根据实际情况制定相应的应急措施要点：查群体伤、群体中毒抢救及信息系统、大型设备、电气等故障的应急措施。评分标准：0分：未制定应急措施；1分：应急措施可操作性差，难以发挥作用；2分：存在问题未得到改进；3分：应急措施能满足要求。243开展应急培训和演练，提高整体应急能力(3) 医院按预案内容每年实施一次以上的实地演练，并且
38、对演练的情况进行认真的总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进查记录与评估资料，改进措施要点：各种应急预案联合或分别演练，要求均有涉及。评分标准：0分：无演练；1分：未按时演练或部分未演练；2分：有演练，但未发现存在问题或未修订和改进预案；3分：按要求完成。245建立医院应急管理的评估与持续改进机制(1) 及时对医院应急预案实施的情况进行回顾，必要时对工作目标和保障措施加以修订查预案修订及保障措施要点：通过演练和实际应对，调整和改进处理流程和保障措施。评分标准：0分：未评估；1分：有评估但不全；2分：有评估和分析，未进行必要的修订；3分：有分析评估，必要的修订。（二）医学科研与教育培训
39、管理246规章制度*（3）按要求对政府资助的课题和学科进行经费配套；对获奖成果进行奖励；有稳定的教育培训经费投入；经费管理规范，使用合理查财务和经费配套文件要点：经费配套、科研奖励、教育培训、经费使用有明确规定，专款专用，对经费使用有监管措施。评分标准：0分：未按照规定配套和使用经费；1分：未有效监管科研经费使用；2分：管理欠规范；3分：按要求完成。247项目成果*（1）开展多层次的科研项目建设工作。项目申报、管理、评估、验收工作规范有序查相关资料要点：科研管理规范，申报、管理、评估、验收有完整流程，并按照执行。评分标准：0分：无明确流程，管理混乱；1分：工作脱节，未按时完成申报、验收等工作；
40、2分：管理工作有欠缺；3分：规范管理。250住院医师规范化培训*（1）有规范的教育培训活动和实施记录查记录*（2）有规范完整的指导、检查、考核等管理记录查记录要点：规定住院医师规范化培训的对象、流程、考核方式，加强培训过程的管理。评分标准：0分：未规定；1分：指导不力，未达到规范化培训要求；2分：培训过程有欠缺；3分：按要求完成。医疗组1-病历、技术（十一）重症医学科管理与持续改进108基本设备与药品配置与使用符合要求(1) 医院有设备、药品的应急调配制度与流程。定期评价对紧急事件处理的反应性现场抽查要点：检查制度与流程，现场考核应急调配制度与流程的落实情况。评分标准：0分：无设备、药品的应急
41、调配制度与流程，现场检查不合格，无对紧急事件处理反应性的定期评价；1分：设备、药品的应急调配制度与流程完善，现场检查不合格，无对紧急事件处理反应性的定期评价；2分：设备、药品的应急调配制度与流程完善，现场检查合格，无对紧急事件处理反应性的定期评价；3分：设备、药品的应急调配制度与流程完善，现场检查合格，有对紧急事件处理反应性的定期评价109医疗质量和医疗安全管理(1) 建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行现场抽查要点：查看有无制定符合ICU特点的12项核心制度、岗位职责及技术规范、操作规程，并检查落实情况和整改措施。评分标准：0分：未建立核心制度、岗位职责及技
42、术规范、操作规程或有核心制度、岗位职责及技术规范、操作规程但未实施；1分：有核心制度、岗位职责及技术规范、操作规程，并已开展实施，但不完善；2分：有核心制度、岗位职责及技术规范、操作规程，全部实施，开展检查，但无改进措施；3分：有核心制度、岗位职责及技术规范、操作规程，全部实施，检查总结反馈，并持续改进 (2) 定期评价质控指标，提出持续改进的具体措施查相关记录,询问医护人员要点：查记录、执行情况和措施。评分标准：0分：无质控指标，或有质控指标但未实施；1分：有质控指标，并已开展实施，但不完善；2分：有质控指标，全部实施，定期评价反馈，但无改进措施； 3分：有质控指标，全部实施，定期评价反馈，
43、并持续改进 （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份30在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份(1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序。查看查对制度、病人身份确认制度和查对程序或流程，询问护士、患者要点：抽查三个病区，查看制度和流程，实地查看3处或问病人实施情况；问护士三人确定患者身份的方法和核对程序。评分标准：0分：无制度无程序流程，全部不知；1分：有制度有流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道，落实方法正确；3分：有制度有流程，三人以上知道，落实方法正确，有检查总结反馈，有持续改进。31健全患者转接登记制度，完善关键流程(2) 重点检查
44、以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU。实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员要点：抽查三个科室，查看相应的患者转接制度和流程，分别查看记录单或登记本。问医护人员3人（2个护士，1个医生）。评分标准：0分：无制度无流程或未落实或3人全部不知；1分：科室有制度有流程，部分落实，检查不到位，；2分：有制度有流程，基本落实，有检查，两人及以上知道；3分：有制度有流程，落实到位，有检查总结反馈，有持续改进，全部人员知晓。（一）护理管理组织219护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。(4) 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。
45、查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录，是否有改进措施和效果评价；随机询问3名护士对制度的知晓情况评分标准：0分：无检查记录，或护士均不知晓；1分：有检查记录，2名以上护士知晓；2分：有检查记录和改进措施，2名护士知晓；3分：有检查记录和改进措施，3名护士均知晓。(5) 建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部会议记录，询问3名护士长评分标准：0分：无制度，或有制度，但无会议记录，护士长不知晓；1分：有制度，有会议记录，但无解决问题记录，1名护士长知晓；2分：有制度，有会议记录，对存在问
46、题有分析、反馈和处理意见，2名护士长知晓；3分：制度健全，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，3名护士长均知晓220实行护理目标管理责任制。（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）。查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有目标管理计划或方案，并有实施记录，是否对考核结果进行改进的记录，随机询问护理部人员1名评分标准：0分：无方案，或有方案，但无实施记录；1分：有计划或方案，有实施记录，但无考核评价记录；2分：有计划或方案，有实施、考核和评价记录；3分：有计划或方案，有实施、考核评价反馈记录，并有改进措施和效果评价，或有质量改进项目。（三）临床护理管
47、理223根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。(5) 护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录。查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部或护士长资料，随机检查三个病区评分标准：0分：三个病区均无检查记录；1分：有检查记录，1个病区有检查记录；2分：二个病区有检查记录，对存在问题有分析、整改和评价；3分：三个病区有检查记录，对存在问题有有分析、整改和评价，体现持续改进226保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(2) 有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器。实地查看，查阅相关资料，考核2名护士要点：查看科室有无仪器设备使用培训及记录，考核不同科室2名护士能否熟练、正确操作本科急救仪器评分标准：0分：无仪器设备使用培训及记录，考核2名护士未能
