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1、问卷编号：Achenbach儿童行为量表第一部分：一般项目儿童姓名性别年龄出生日期（*年*月*日）父母职业(请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等)父亲职业母亲职业填表者（和孩子关系）填表日期： 年 月 日第二部分：社会能力I . (1)请列出你孩子最爱好的体育运动项目(例如：游泳，棒球等):无爱好： 口爱好:a. b. c(2)与同龄儿童相比，他(她)在这些项目上花去时间多少? 不知道：口较少：口一般：口较多： 口(3)与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何?不知道：口较低：口一般：口较多： 口.(1)请列出你孩子在体育运动以外的爱好(例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视)无爱好:口爱好:a
2、.b.c.(2)与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少?不知道：口较少：口一般：口较多： 口(3)与同龄儿童相比，他(她)的爱好水平如何?不知道: 口较低: 口一般：口较高：口.(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称未参加:口参加:a.b.c.(2)与同龄的参加者相比，他(她)在这些组织中的活跃程度如何?不知道: 口较低: 口一般：口较高：口.(1)请列出你孩子有无干活或打零工的情况(例如送报，帮人照顾小孩，帮人境卫生等)没有:口有:a.b.(2)与同龄儿童相比，他(她)工作质量如何?不知道: 口较差: 口一般：口较好：口.(1)你孩子有几个要好的朋友?无:口1个:
3、口 2一3个: 口 4个及以上: 口(2)你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?不到一次：口 23个：口3次以上： 口.与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何? 较差 差不多 较好a.与兄弟姐妹相处口 口 口b.与其他儿童相处口 口口c.对父母的行为口 口 口d.自己工作和游戏口 口 口.(1)当前学习成绩(对六岁以上儿童而言)未上学:口不及格 中等以下 中等 中等以上a.阅读课口 口 口 口b.写作课口 口 口 口c.算术课口 口 口 口d.拼音课口 口 口 口其他课如历史，地理，常识，外语等)e.（） 口 口 口 口f. （） 口 口 口 口g. （） 口 口 口 口(2)你孩子是否在特
4、殊班级? 不是:口 是:口，什么性质?_(3)你孩子是否留级? 没有: 口留过: 口，几年级留级?_留级理由:_(4)你孩子在学排男有无学习或其他问题不包括上面三个问题)?没有：口有问题：口，问题内容：_问题何时开始:_问题是否已解决?未解决:口已解决:口，何时解决:_第三部份:行为问题.以下是描述你孩子的项目。只根据最近半年内的情况描述。每一项目后面都有三个数字(0, 1, 2)，如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2；如无此项表现，圈0.1.行为幼稚与其年龄不符0122.过敏性症状(填具体表现)_0123.喜欢争论0124.哮喘病0125举动象异性0126随地大便0127.喜欢吹牛或自夸01
5、28.精神不能集中，注意力不能持久0129.老是想某些事情不能摆脱，强迫观念(说明内容)_01210.坐立不安活动过多01211.喜欢缠着大人或过份依赖01212.常说感到寂寞01213.糊里糊涂，如在云里雾中01214.常常哭叫01215.虐待动物01216.虐待、欺侮别人或吝啬01217.好做白日梦或呆想01218.故意伤害自己或企图自杀01219.需要别人经常注意自己01220.破坏自己的东西01221.破坏家里或其它儿童的东西01222.在家不听话01223.在校不听话01224.不肯好好吃饭01225.不与其他儿童相处01226.有不良行为后不感到内疚01227.易嫉妒01228.吃
6、喝不能作为食物的东西(说明内容)_01229.除怕小学外，还害怕某些动物、处境或地方(说明内容)_01230.怕上学01231.怕自己想坏念头或做坏事01232.觉得自己必须十全十美01233.觉得或抱怨没有人喜欢自己01234.觉得别人存心捉弄自己01235.觉得自己无用或有自卑感01236.身休经常弄伤，容易出事故01237.经常打架01238.常被人戏弄01239.爱和出麻烦的儿童在一起01240.听到某些实际上没有的声音(说明内容)_01241.冲动或行为粗鲁01242.喜欢孤独01243.撒谎或欺骗01244.咬指甲01245.神经过敏，容易激动或紧张01246.动作紧张或带有抽动性
7、(说明内容)_01246.动作紧张或带有抽动性(说明内容)_01247.做恶梦01248.不被其他儿童喜欢01249.便秘01250.过度恐惧或担心01251.感到头昏01252.过份内疚01253.吃得过多01254.过分疲劳01255.身体过重01256.找不出原因的躯体症状:a.疼痛012b.头痛012c.恶心呕吐012d.眼睛有问题(说明内容。译注:不包括近视及器质性眼病)012e.发疹或其他皮肤病012f.腹部疼痛或绞痛012g.呕吐012h.其他(说明内容)_01257.对别人身体进行攻击01258.挖鼻孔、皮肤或身体其他部分 (说明内容)_01259.公开玩弄自己的生殖器0126
8、0.过多地玩弄自己的生殖器01261.功课差01262.动作不灵活01263.喜欢和年龄较大的儿童在一起01264.喜欢和年龄较小的儿童在一起01265.不肯说话01266.不断重复某些动作，强迫行为(说明内容)01267.离家出走01268.经常尖叫01269.守口如瓶，有事不说出来01270.看到某些实际上没有的东西(说明内容)_01271.感到不自然或容易发窘01272.玩火(包括玩火柴或打火机等)01273.性方面的问题(说明内容)_01274.夸耀自己或胡闹01275.害羞或胆小01276.比大多数孩子睡得少01277.比大多数孩子睡得多(说明多多少。译注:不包括赖床)说明：_012
9、78.玩弄粪便01279.言语问题(说明内容。译注:例如口齿不清)01280.茫然凝视01281.在家偷东西01282.在外偷东西01283.收藏自己不需要的东西(说明内容。译注:不包括集邮等爱好)_01284.怪异行为(说明内容。译注:不包括其他条已提及者)_01285.怪异想法(说明内容。译注:不包括其他条已提及者)_01286.固执、绷着脸或容易激怒01287.情绪突然变化01288.常常生气01289.多疑01290.咒骂或讲粗话01291.声言要自杀01292.说梦话或有梦游(说明内容)_01293话太多01294.常戏弄他人01295.乱发脾气或脾气暴燥01296.对性的问题想得太
10、多01297.威胁他人01298.吮吸大姆指01299.过分要求整齐清洁012100.睡眠不好(说明内容)_012101.逃学012102.不够活跃，动作迟钝或精力不足012103闷闷不乐，悲伤或抑郁012104.说话声音特别大012105.喝酒或使用成瘾药(说明内容)_012106.损坏公物012107.白天遗尿012108.夜间遗尿012109.爱哭诉012110.希望成为异性012111.孤独、不合群012112.忧虑重重012113.请写出你孩子存在的但上面声提及的其他问题：a._012b._012c._012一、请检查一下是否每条都已填好二、请在你最关心的条目下划线注：若符合对应情况，则在“口“中打钩。
