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1、2012 年基本公共卫生服务项目现场考核情况统计表一、2012年度基本公共卫生服务项目资金执行情况统计表填报单位（盖章）： 单位：万元项目年度时 间项目预算金额到位金额实际支出金额中央补助地方配套合计中央补助地方配套合计合计2012年度项目累计填报人： 联系电话： 填报时间：填报说明： 1、统计截至时间：2012 年12月31日。此表由县（市、区）级卫生行政部门和使用项目资金的基层医疗卫生机构填报。其中，县（市、区）级卫生行政部门需分别填报全“实际支出金额”。实际支出金额应包括本级使用金额。考核组现场收取表格 。2、“实际支出金额”是利用项目资金，支付因提供服务所发生的人员补助、耗材等实际费用
2、成本，不含拨付下级和其他单位的经费。 3、各单位须填报2012年度基本公共卫生服务项目资金使用情况，2012年度实际支出金额填写自2012年1月1日至2012年12月31日实际支出金额，累计支出进度截止日期为 2012 年12月 31 日。二、2012 年度基本公共卫生服务项目业务执行情况统计表 填报单位（盖章）：项目年度期 间城乡居民健康档案累计建档人数（人）*规范化电子建档人数（人）*0-6岁儿童健康管理人数（人）孕产妇健康管理人数（人）65岁以上老年人健康管理人数（人）*高血压规范管理人数（人）*糖尿病规范管理人数（人）*重性精神疾病患者规范管理人数（人）2012年度项目填表人： 系电话
3、： 填报时间： 填报说明： 1、此表由考核的样本基层医疗卫生机构（除村卫生室）填报。考核组现场收取表格。 2、各样本基层医疗卫生机构须填报上报 2012 年度医改进展监测的数据（统计时间截至2012年12月31日），以及2012 年度基本公共卫生服务项目业务执行情况（统计时间截至2012年12月31日）。 3、标“*”号的服务项目业务执行数据，需要与县（市、区）卫生行政管理部门提供的 2012 年度医改进展监测报表相应数据核对（统计时间截至2012年12月31日），考核指标“1.2.3日常管理”中数据审核情况。2012 年基本公共卫生服务项目现场考核各级准备材料清单一、2012 年度基本公共卫
4、生服务项目考核县（市、区）级准备材料序号材料名称说 明形 式12012年度项目工作进展报告 根据考核指标要求，报告包括项目的组织管理情况、资金管理情况、各类基本公共卫生服务执行情况、服务对象满意度、项目实施效果。 纸版、PPT文件 22012年度项目组织实施材料 包括2012年度基本公共卫生服务项目实施方案、服务规范 纸版原件、电子版 32012年度项目绩效考核材料 包括2012年度基本公共卫生服务项目绩效考核方案、考核过程的原始记录、考核报告、考核结果、考核结果应用有关文件，以及落实考核结果的财务凭证。 纸版原件、电子版 42012年度项目资金管理材料 包括2012年度基本公共卫生服务项目资
5、金管理制度、各类基本公共卫生服务的补助参考标准（或成本核算标准）有关文件、表格和核算依据。 纸版原件、电子版 5项目管理机构和人员设置材料 包括承担基本公共卫生服务项目管理职能的专/兼职机构、人员的设置和职责的相关文件，开展项目管理工作的记录及其他相关资料。 纸版原件、电子版、有关照片 6项目培训材料 包括开展基本公共卫生服务项目培训的通知、培训工作记录、教材及其他相关资料。 纸版原件、电子版、有关照片 7项目督导材料 包括对基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务项目督导报告、督导过程记录及其他相关资料。 纸版原件、电子版、有关照片 8项目协作机制建设材料 包括专业公共卫生机构对基层医疗卫生机构
6、提供业务指导的记录和有关资料，专业公共卫生机构参与督导考核的记录和有关资料。（由相关专业公共卫生机构提供） 纸版原件、电子版、有关照片 92012年度医改进展监测报表材料 包括全县（市、区）、下辖各基层医疗卫生机构以及其他提供基本公共卫生服务的卫生机构的2012年度医改进展监测中基本公共卫生服务覆盖城乡居民的数据（统计时间截至2012年12月31日）。 纸版原件、电子版 102012年度基本公共卫生服务项目资金下达材料 包括2012年度基本公共卫生服务项目资金拨付文件、资金分配表、县（市、区）银行拨款单。 纸版原件、电子版 11财务凭证材料 县级有关卫生机构管理、使用2012年度基本公共卫生服
7、务项目资金的，需提供相关会计账簿、收支明细账、相关支出记账凭证和原始凭证。 纸版原件 12填报表 2012年度基本公共卫生服务项目资金执行情况统计表（盖章）。 纸版原件、电子版 13人员名单 参加汇报会的人员名单。 纸版 二、2012 年度基本公共卫生服务项目考核基层医疗卫生机构准备材料 序号材料名称说 明形 式12012年度项目工作进展报告 简要报告包括项目的组织管理情况、资金管理情况、各类基本公共卫生服务执行情况、服务对象满意度、项目实施效果。包括基层医疗卫生机构内部开展项目有关绩效考核工作情况和考核结果应用情况、基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务项目的服务模式。 纸版 22012年度项
8、目组织实施材料 反映基层医疗卫生机构提供基本公共卫生服务项目的服务模式的有关材料。 纸版原件、电子版、有关照片 32012年度项目绩效考核材料 包括2012年度基本公共卫生服务项目绩效考核的记录、考核反馈、落实考核结果的财务凭证。基层医疗卫生机构内部开展项目有关绩效考核工作情况、考核结果应用情况及财务凭证。 纸版原件 4项目培训材料 包括县（市、区）或专业公共卫生机构组织的2012年度基本公共卫生服务项目培训的记录、教材及其他相关资料。 纸版原件、电子版、有关照片 5项目督导材料 包括县（市、区）或专业公共卫生机构组织的2012年度宁夏回族自治区基本公共卫生服务项目督导的记录、反馈及其他相关资
9、料。 纸版原件、电子版、有关照片 6项目协作机制建设材料 包括专业公共卫生机构工作指导的有关记录、资料，乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）对村卫生室（或社区卫生服务站）进行技术指导和督导考核的工作记录和有关资料。（由考核的乡镇卫生院、社区卫生服务中心提供） 纸版原件、电子版、有关照片 7健康档案为基础的信息系统建设 包括基层医疗卫生系统以健康档案为基础的信息系统、信息系统录入的数据，并演示信息系统运行和应用情况。 电子版 8各类基本公共卫生服务档案和活动资料 包括各类基本公共卫生服务的相关档案、工作汇总统计底册、重点人群登记信息和工作记录，以及开展健康教育、突发公共卫生事件处置、卫生监督协管服务工作的工作记录、有关印刷材料、制度和方案等。 纸版原件、电子版 9财务凭证材料 包括2012年度基本公共卫生服务项目资金的银行入账通知、相关会计账簿、收支明细账、相关支出记账凭证和原始凭证。 纸版原件 10财务管理材料 包括基层医疗卫生机构（除村卫生室外）账簿设置和记账凭证、记账设备、有关内部控制制度。 纸版原件 11填报表 2012年度基本公共卫生服务项目资金执行情况统计表（盖章）；2012年度基本公共卫生服务项目业务执行情况统计表（盖章），乡镇卫生院需提供下辖各村卫生室的业务执行情况。 纸版原件、电子版
