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1、北京鑫畅路桥工程检测有限公司土工试验委托书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-01委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量土样种类取土地点其他要求委托日期检验依据 JTG E40-2007公路土工试验规程 GB/T50123-1999土工试验方法标准 DBJ01-45-2000北京市城市道路工程施工技术规程 其他试验项目 击实试验 界限含水率 CBR（承载比）试验 含水率试验 土粒比重试验 颗粒分析 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测
2、结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数：联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公
3、司砂 浆 试 块 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-02委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量强度等级委托日期要求试验项目 抗压强度 其它水泥品种： 强度等级： 厂别牌号： 试验编号： 砂产地及品种： 试验编号： 掺和料名称： 试验编号： 外加剂名称： 试验编号： 配合比编号材料名称用量水泥砂子白灰膏外加剂掺合料制模日期： 养护条件： 要求龄期： d 要求试压日期： 试块制作人： 备注： 样品处理方式 废弃 回收 留存 其它检验依据 JTG E30-2005公路工程水泥及水泥混凝土试验规程 JGJ/T70-2009 建筑砂浆基本性能试验方法标
4、准 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它是否要求做出评价 是 评价标准： 否注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐试验检测机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人：
5、 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司混 凝 土 试 块 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-03委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量试件尺寸要求试验项目 抗压试验 抗折试验 抗渗试验 抗冻试验 其它强度等级： 拟配强度： 要求坍落度： cm 实测坍落度： cm 水泥品种及标号： 厂别牌号： 出厂日期： 试验编号： 砂产地及品种： 细度模数： 含泥量： 试验编号： 石子产地及品种： 最大
6、粒径： 含泥量： 试验编号： 掺和料名称： 占水泥用量的： 试验编号： 外加剂名称： 占水泥用量的： 试验编号： 外加剂名称： 占水泥用量的： 试验编号： 配合比编号材料名称用量水泥水砂子石子外加剂掺合料每立方米用量（kg）制模日期： 养护条件： 要求龄期： d 要求试压日期： 试块制作人： 备注： 检验依据 JTG E30-2005公路工程水泥及水泥混凝土试验规程 其它 GB/T50081-2002 普通混凝土力学性能试验方法标准 GB/T50082-2009 普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供
7、的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐试验检测机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数：联系电话：报告发放形式： 自取 样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测
8、机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司砖（砌块）试验委托书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-04委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量品种、规格强度等级生产厂家委托日期检验依据 GB13544-2000烧结多孔砖 GB5101-2003 烧结普通砖 GB8239-1997 普通混凝土小型空心砌块 GB/T4111-1997混凝土小型空心砌块试验方法 GB/T2542-2003 砌墙砖试验方法 GB/T15229-2002轻集料混凝土小型空心砌块 其他试验项目 抗压强度 抗折强度 渗透性能 防滑性能
9、 吸水率 耐磨性 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态外观： 正常 不正常异常状态描 述尺寸： 符合 不符合见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人
10、： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司无机结合料稳定材料试验委托书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-05委托单位填写委托单位 委托人工程名称及部位样品数量代表数量规格、品种设计强度产 地最大干密度最佳含水率要求压实度委托日期检验依据 JTG E51-2009公路工程无机结合料稳定材料试验规程 DBJ01-11-2004城镇道路工程施工质量检验标准 DBJ01-45-2000北京市城市道路工程施工技术规程 其
11、他试验项目 击实试验 7d无侧限抗压强度 石灰（水泥）剂量 其他样品处理方式 废弃 回收 留存 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴
12、区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 样品处理方式： 保留 废弃注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司水 泥 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-06委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位代表数量取样日期品种、标号出厂编号生产厂家出厂日期检验依据（评定依据） GB/T1345-2005水泥细度检验方法筛析法 GB/T17671-1999水泥胶砂强度检验方法GB/T1346-2011水泥标准稠度用水量、凝结
13、时间、安定性检验方法 JTG E30-2005 公路工程水泥及水泥混凝土试验规程 GB8074-2008水泥比表面积测定方法 GB175-2007 通用硅酸盐水泥试验项目 细度 安定性 凝结时间 胶砂强度 比表面积 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性
14、负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司钢 筋 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-07委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量规格及牌号试样编号生产厂家委托日期检验依据
15、 GB/T228.1-2010 金属材料 拉伸试验 第1部分：室温试验方法 GB/T232-2010 金属材料弯曲试验方法 GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第1部分：热轧光圆钢筋 GB/T701-2008低碳钢热轧圆盘条 GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢 第2部分：热轧带肋钢筋 GB/T700-2006碳素结构钢 其他试验项目 抗拉强度 断后伸长率 冷弯 重量偏差 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票
16、记帐检测试验机构填写样品状态外观： 正常 不正常异常状态描 述尺寸： 符合 不符合见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司钢 筋 焊 接 试 验 委 托
17、 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-08委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量规格及牌号试样编号焊条型号焊接人生产厂家委托日期检验依据 JGJ/T27-2001钢筋焊接接头试验方法标准 JGJ18-2003钢筋焊接及验收规程 JGJ107-2010钢筋机械连接技术规程 GB1499.3-2010钢筋混凝土用钢 第3部分：钢筋焊接网 其它试验项目 拉伸试验 弯曲试验 抗剪力试验 残余变形 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测
18、 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态外观： 正常 不正常异常状态描 述尺寸： 符合 不符合见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅
19、路桥工程检测有限公司石 灰 原 材 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-09委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量规格及牌号试样编号生产厂家委托日期检验依据 JTG E51-2009公路工程无机结合料稳定材料试验规程 其它试验项目 钙镁合量 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述
20、见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司路 基 路 面 现 场 检 测 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-10
21、委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位路面宽度道路等级检测项目材料规格生产厂家委托日期检验依据 JTG E60-2008公路路基路面现场测试规程 JTG F80/1-2004公路工程质量检验评定标准 DBJ01-11-2004城镇道路工程施工质量检验标准 其它试验项目路面平整度芯样密度弯沉试验路面抗滑性能渗水性能基层压实度其它备注要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态外观： 正常 不正常异常状
22、态描 述见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：1026000 送样人： 要报告天数：联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司砂 原 材 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-11委托单位填
23、写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量产地委托日期检验依据 JGJ 52-2006普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准 JTG E42-2005公路工程集料试验规程 其它试验项目 筛分 含泥量 泥块含量 堆积密度 表观密度 吸水率 含水率 有机物含量 坚固性 紧密密度 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样
24、人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司石 子 原 材 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-12委托单位填写委托单位委托人工
25、程名称及部位样品数量代表数量产地委托日期检验依据 JGJ 52-2006普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准 JTG E42-2005公路工程集料试验规程 其它试验项目 筛分 含泥量 泥块含量 堆积密度 表观密度 压碎值 孔隙率 吸水率 针片状含量 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测
26、试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司沥 青 原 材 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-13委托单位填写委托单位委托人工程名称样品数量品种及标号代表
27、数量生产厂家委托日期检验依据 JTG F40-2004公路沥青路面施工技术规范JTG E20-2011公路工程沥青及沥青混合料试验规程 其它试验项目 针入度 软化点 延度 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫
28、畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司沥 青 混 合 料 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-14委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量代表数量规格品种沥青密度生产厂家设计油石比理论密度委托日期检验依据 JTG E20-2011
29、公路工程沥青及沥青混合料试验规程 JTG F40-2004公路沥青路面施工技术规范 其它试验项目 马歇尔稳定度 油石比 矿料筛分 流值 混合料密度 其他要求报告格式 公路工程 市政工程 其它样品处理方式 废弃 回收 留存 其它注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐检测试验机构填写样品状态样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联
30、系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：102600送样人： 要报告天数： 联系电话：报告发放形式： 自取 公司送样品处理方式： 废弃 保留注：本协议一式二份，一份检测机构保存，一份委托单位保存，并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。北京鑫畅路桥工程检测有限公司砂 浆 配 合 比 试 验 委 托 书委托编号： 试验编号： 表格编号：XCLQ-204-03-15委托单位填写委托单位委托人工程名称及部位样品数量砂浆种类强度等级要求试验项目配合比设计 其它委托日期水泥品种： 强度等级： 厂别牌号： 进场日期 砂产地及品种： 掺
31、和料名称： 外加剂名称： 申请日期： 要求使用日期： 要求检验强度： 7d 28d 备注： 样品处理方式 废弃 回收 留存 其它检验依据JGJ/T 98-2010 砌筑砂浆配合比设计规程 其它要求报告格式 公路工程 市政工程 其它是否要求做出评价 是 评价标准： 否注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责，并提供必要的文件来样方式 委托方送样检测 委托现场检测 委托抽样检测结算方式 现金 支票 记帐试验检测机构填写样品状态 样品数量符合检测要求 样品状态符合检测要求异常状态描 述见证试验 是 否收样人收样日期年 月 日注：检测试验机构对试验结果的真实性、准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。检测试验机构：北京鑫畅路桥工程检测有限公司联系电话：60281233、69424534、81571752通讯地址：北京大兴区王立庄铁路桥西沥青厂院内邮政编码：1026
