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1、一级甲等医院复评自查情况汇报威远县医院评审委员会及专家组：我院于1998年10月评审为一级甲等综合医院，2001年12月、2003年12月、2006年12月及2009年12月复评合格，近几年来针对复评存在的问题，对照内江市一级综合医院评审标准2011年版（试行），制定了一系列的整改措施，在上级主管部门的指导下，完善了各项规章制度及评审内容，推进了医院建设与发展，提高了医疗服务能力，现将各整改后的自查自评情况汇报如下。一、 行政管理（59.5分）（一）组织管理（78分）一）规划发展。（15分）医院发展建设符合区域卫生规划。医院制定5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。二）资源配置。（23分
2、）1、医院建筑面积3700，其中医院业务用房2500，开设病床50张，每病床占用建筑面积45。2、人员配置。全院职工32人，其卫技人员29人，编制床位50张，注册护士8人，经专业化培训护士比例达到规定要求，医师数量满足临床工作需要。卫生技术人员队伍大专及以上学历22人、中专学历7人；中级职称7人、初级（师）11人、（士）11人；2030岁9人、3140岁13人、4050岁4人、5160岁3人，学历年龄结构比例合理。在职专业技术人员占职工人数的90.1%、中级技术人员占卫生技术人员人数的21.87%符合规定要求。3、医院现住院部值班医师6名，其中2名具有主治医师资质，2名医师、2名助理医师，7名
3、临床护士，其中1名为主管护师，药房、检验科、放射科均有相应资质人员执业。4、医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。领导分工示意图院长：负责医院全面工作、防保工作 业务副院长 行政、后勤副院长 负责医院业务工作 负责医院行政、后勤、防保工作科室设置示意图院 行 政 办财 务 办后 勤 办防 保 科新农合办公室 住 院 部手术室医生组妇产科护理组中医科口腔科五官科外一科放射科医疗组门 诊 部中药房B超室外二科内儿科检验室西药房三）制度职责建设（25分）1、医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；建立健全了各项规章制度和岗位职责；医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制
4、度、诊疗护理规范和常规。无非卫生技术人员从事诊疗活动。2、实行院长负责制，建立了院、科两级管理责任制，推行院务公开，体现了民主管理。四）执业管理（15分） 1、医院定期开展全院职工医疗法律、法规、法章培训。 2、年度内无不良执业行为积分登记，医疗机构执业许可证按要求及时更换，并按规定的地点和核准的诊疗科目设置；所有执业的医师、护士均已注册，无超范围执业。无虚假、违法医疗广告、无对外出租、承包科室，无非卫生技术人员从事诊疗活动。（二）信息管理（20分）一）院内信息管理。（14.5分）医院有专职网络络信息管理员,信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩
5、效信息，满足医院管理和临床工作需要。但一些年长的同志对网络知识及操作的不熟悉，普遍存在学习氛围不浓的现象。二）院外信息管理。（4分）近年来，医院逐渐重视对院外信息的管理，特别的公共卫生开展以来，对本区域内各村站基本信息及本镇人口、疾病、死亡动态均及时掌握，同时分析持有信息及时上报有关部门。（三）、财务管理（55分）一）财务管理机制和程序。（15分）坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支纳入财务部门统一管理；建立了规范的财务管理和经济活动决策机制和程序。医院设立了财务室，并由取得了会计证的专业技术人员从事财务工作。财务工作实行了电算化，建立了银行账户，无账外账和小金库。二）实行医院内部成
6、本核算（10分）加强了药品、材料、设备等物资管理，降低了医疗服务成本和药品、材料消耗，但成本核算未完全到期位三）逐步完善绩效考核（10分）规范收入分配办法，建立了科学的激励约束机制，实行聘用人员与在编职工同工同酬。无科室承包，无医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。无药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查“开单提成”。四）服务收费（20分）1、执行内江市医疗服务收费标准，建立医疗收费价格管理制度，明确有专人负责落实费用审查制度和相关责任追究制度。2、医院设有医保专用办公室，明确医保管理人员，实行审核结算“一站式”服务。对使用非医保范围的用药、诊疗项目及服务设施事先征得参保人员同意并签署自费协
7、议。3、医院在院门诊大厅设有滚动电子显示屏，公示医院医疗服务、常用药品和主要医用耗材的收费价格及对照标准。自2011年实行国家基本用药目录以来，均按规定零差价销售。4、医院各科收费均由规定计价收费，无超标收费、重复收费、分解收费及比照项目收费。5、建立住院患者费用清制度，设有专人为患者提供医药价格及费用服务。（四）、科教管理（16分）一）继教管理体系（8分）医院有继教管理兼职人员从事继教管理工作。年初有计划，年终有总结。每年参培率达到100。每年有计划的送培专业技术人员。但仍有少数职工学习积极性不高。二）三基培训考核（8分）1、医院定期对全院卫技人员进行“基础理论、基本知识、基本技能”进行考核
8、，考核合格率达100%。2、按照卫生部关于医师定期考核规定和省卫生厅护士定期考核的要求开展了医务人员定期考核工作。（五）医院服务（45分）一）医德医风建设（25分）1、自卫生系统开展医德医风专项整治活动以来，医院狠抓医德医风建设，建立管理领导小组及相关制度。2、严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定。无使用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽病人的情况。3、对患者转院检查与治疗，外购药品、医疗器械严格批准程序，无利用回扣或提成以及其他不正当手段诱使其他医疗机构及其医务人员转诊患者。4、医院每季度召开行风监督员会议，听取相关评价，及时整改，设有意见投诉箱，并有相关人员
9、负责患者的投诉意见的收集、及时反馈。二）服务行为（20分）1、制定了相关制度对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。2、定期召开座谈会，院领导直接听取患者意见。落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，及时、妥善处理和反馈患者的投诉。3、优化医疗服务流程，结合“三好一满意活动”，医院开展电话预约等为广大患者服务的举措。4、医院门诊大厅内设有诊疗科室布局引导标识，制定了就诊服务指南与健康教育宣传栏，卫生间清洁、无味、防滑。（六）社会公益履责（30分）一）政府支持医院建设与发展（9分）医疗体制改革以来，政府对医疗部门加大了资金投入，新型农村合作医疗对广大农民是一种实惠，也
10、是对我们乡镇卫生院的一种契机。随着乡镇卫生院的转型，公共卫生、药品补助成为政府对医院的又一收入支柱。二）医院履责社会效益（19分）、在医疗服务过程中，医院始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。未发生主要由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，且无医院处理不积极，造成严重后果的群体性事件。承担起了辖区内突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了政府指令性任务，如在年“”八田煤矿透水事件中，医院接到指令第一时间派出车辆、物资及时赶往现场，随时听候调潜，出色地完成了此次任务。、为增强职工向心力和凝聚力医院重视文化建设，未发生上级部门通报批评或媒体曝光不良事件。、每年医
11、院开展帮扶服务，对辖区内乡村医生每年进行一次培训。、医院按规定了开展健康教育、科普宣传的活动。、医院对伍保、低保人员就诊进行了优惠，坚持危急重症患者先救治再收费。（七）持续改进（19.5分）上次复评后，医院针对存在的问题，结合实际，制定了制度管理办法、医院经营管理方案等相关制度，并严格执行，使医院在管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性方面有明显进步。但我们深知工作还有很多不足，此次复评，诚请各位领导、专家提出宝贵意见和建议，便于我院更好的改进工作，推进我院建设与发展，进一步提高医院的服务能力。二、医疗质量（262分）（一）基础质量（122.5分）1、医院质量管理规
12、章制度健全。有院、科二级质量管理组织体系，有医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，职责任务清楚，运转协调。2、医疗质量监控人员配备合理，并认真履行了职责。制定了医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，防范了医疗风险，协调好了医患关系。但改进方案进展缓慢。3、认真开展了质量教育活动，牢固树立质量意识，提高了质量管理与改进能力。但仍有个别医务人员责任心不强，技术操作不规范，服务水平不高。4、医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，加强了“三基三严”培训，每年组织全院医务人员进行理论考试、护理技术操作竟赛、急诊急救演练等活动，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，但仍有少数医务
13、人员学习积极性不高，技术水平停滞不前。5、每月定期加强病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。定时反馈病历质控情况。但仍存在以下问题：（1）病历的真实性和及时性不够，查体不仔细，描述不规范。（2）对病情分析不够，辅助检查利用不够，对检查结果分析不够，复查不够。（3）字迹潦草，不易辨认。（4）诊断标准掌握不好，诊断不规范，鉴别诊断水平不高，有的甚至找不出或找不准需要鉴别的病种，达不到鉴别诊断的目的。（5）上级医师负责制、会诊制度、转科制度执行力度不够。（6）病历质控人员不能按时完成质控任务，标准不够统一，结论随意性较大。6、三年来未发生一级医疗事故。7、医疗质量实行了责任追究制。（二）
14、环节质量（54.5分）1、核心医疗制度。认真执行了医疗质量和医疗安全的十三个核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制了医疗风险，提高了诊断、治疗质量。但各种讨论会诊制度仍有流于形式和不及时的现象，医疗安全隐患未能完全杜绝。2、门诊。医院门诊诊疗流程规范、简化、高效。门诊医疗文书书写规范。仍有科室之间协调性不够，医技科室个别同志服务态度不好，医患沟通显得生硬，不够协调。3、急诊。急诊室设置合理，人员相对固定，医护人员能够
15、熟练、正确使用急救设备和器械。急救设备齐全完好，配备有心电监护仪、呼吸机、麻醉机、洗胃机和床旁心电图、紧急手术设备等，基本能满足急救工作需要。急诊服务安全、有效，但仍存在急诊工作不及时、不规范的现象。4、住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强了围手术期管理。采取了有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供了较详细的出院医嘱和康复指导。各类告知不够详尽，签字不够及时和完善，各种记录不够及时，存在漏登现象。5、麻醉。执行#省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充
16、分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。（三）技术水平（65分）、医院临床医生由名主治医师、名医师及名助理医师组成，临床经验丰富，对常见危急重症病人能作出初步诊断，对各种体检技能及心肺复苏操作、急救设备使用熟练。开展中、下腹手术和一般四肢骨折手术，开展剖宫产及计划生育四项技术。、医院设有五官科，对眼、耳、喉常见病及部分急症进行处理。、设有中医科，能中医辨证施治内、外、儿科常见病，开展针炙等级康复治疗，中药房设置规范，中药饮片无假药、无霉变、虫食。、预防保健，医院设有预防保健科，有名专职人员负责计划免疫工作及母婴保健宣传、传染病、慢性病的掌控及各类报表统计上报工作。（四）诊疗效果（2
17、0分）主要包括如下终末质量指标和效率指标：（一）诊疗指标。入出院诊断符合率88.6；手术前后诊断符合率91.3；患者治愈率82.5%;好转率87.4%；病房危重病人抢救成功率86；住院产妇死亡率0；活产新生儿死亡率0；麻醉死亡率0;医疗事故发生次数0。（二）检验、药剂及护理指标处方合格率95%；麻醉药品、第一类精神药品处方合格率：100%；第二类精神药品处方合格率：99%；发药出门差错率：0；基础护理合格率92.5；一级护理合格率91.4；急救物品完好率100%；常规器械消毒无菌合格率100%；成分输血率98%。（三）效率指标。病床使用率70；病床周转次数32次年；平均住院日8.5天；择期手术
18、患者术前平均住院日1.5天。甲级病案率90%，无丙级病历。三、护理院感（26.5分）（一）护理管理（25分）、护理工作医院有健全的护理管理组织，责任明确。、护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规和技术操作规程健全。、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。但持续改进进展缓慢。、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供健康指导，保障了患者安全和提高了护理工作质量。保证了对危重病人的护理质量。、制定并实施不良事件报告和管理制度。个别护理人员技术操作能力不强，护患沟通较差。（二）院感管理（89.5分）、按照医
19、疗废物管理条例、医院感染管理办法和消毒管理办法等，建立了医院感染管理组织，健全医院感染管理规章制度，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌技术操作、消毒隔离技术。医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。手术室和供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。但部分科室人员无菌操作不规范。、制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。、医院医疗废物均按相关要求收集、存放，处置。、医院污水处理待进一步加强。（三）传染病和突发公共卫生事件管理（20分）严格执行了传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例及相关法律法规，开展全员及乡村培训，实施哨点监测。有专职人员负责传染病疫情
20、和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。但仍存在以下不足：、三级防保网的网底建设不到位：硬件设施差，软件资料缺乏，乡村医生的法律意识淡薄，专业知识参差不齐。、计划免疫接种工作有待加强。 、由于人口的流动性，大量人员外出务工导致孕产妇系统管理、儿童系统管理管理率偏低。 、食品卫生的监督力度有待加强，重点是学校食堂和群体性聚餐的监督。 、传染病的监测管理及公共卫生事件要继续加强。 、对乡村医生的法律、法规知识和专业知识的培训力度不够。四、医技保障（228分）一）临床检验管理（68分）1、执行医疗机构临床实验室管理办法等有关规定,有健全的质量管理体系。临床检验统一标准，统一质控，保证了质量，
21、符合院感染控制要求。临床检验项目能满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。检验报告及时、准确、规范，有审核制度。2、建立有质量管理小组，制定了相关质量管理方案，检验标本采集、标本储存、运送及接收处置符合标准操作程序。3、遵守了设备操作规程，定期校准，并及时淘汰经验定不合格的设备与试剂。4、开展血、尿、大便常规、ABO血型鉴定、凝血系列检查及交叉配血试验、肝、肾功、血糖测定，二氧化碳结合力及血清电解质测定及血清甲肝、乙肝、丙肝、尿妊娠试验、细菌学涂片检查。5、临床用血。严格执行献血法、医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定，临床用血合理。（二）医学影像管理（40分）执行放射诊疗
22、管理规定等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，专业设备、设施能满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，有审核制度。环境保护与个人防护符合要求。（三）临床药事（70分）严格执行药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法等有关规定。药械部门建立了“以病人为中心”的管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床用药工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强了对特殊药品，如毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。（四）医疗安全管理（50分）1、医院基础设施和基本功能完备。
23、开展全员性医疗服务安全培训、监督、评价与改进，树立医疗服务安全意识，减少了医疗安全隐患。2、制定有重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。3、制定有防范非医疗因素引起的患者意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施。4、制定有突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并在上级主管部门指导下组织进行了相关演练；消防预警及供电系统安全有效。5、建立有医用放射性物质等危险物品的安全管理制度并认真落实；有处理放射事故等意外事件的预案。放射科、检验科、配电室、压力容器等重要部门的安全管理规范有序。6、有警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维
24、护正常医疗秩序。7、设备管理。大型设备购置有严格的可行性论证,同时报上级主管部门审批。规定的大型医用设备按照规定申请配置许可。建立健全了医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备完好率100%。8、药品管理。医院成立了药事管理委员会，认真贯彻执行药品管理的法律法规，布局合理，管理规范，08年已建成规范药房,今年又按新标准进行改造，目的是能为患者提供安全、及时、人性化的服务。药品供应满足临床需要。建立了突发事件药品供应与药事管理机制。无使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。9、后勤管理。后勤保障能及时满足临床工作需要，各职能科室有完善的管理制度，确保了安全。但仍存在以下问题：（1）存在个别职工安全意识淡薄的问题。（2）后勤个别职工工作积极性不高，主动性不强，工作方法不得当，存在消极对待工作的情况。（3）极少数职工违反劳动纪律，上班时间有迟到、串岗现象。以上不足已逐步改善。10、基建管理。严格按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
