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党 员 民 主 评 议 表 党支部（总支） 年 月 日姓 名性 别年 龄入党时间参加工作时 间行政级别具体职务现实表现评议等次经评议，该同志评议等次为 。 党支部（盖章）注：评议等次为“好”、“一般”、“差”三个等次党员民主评议情况清单支部名称姓 名性别年龄入党时间参加工作时 间行政级别具体职务评议等次党员民主评议情况统计表党委：（公章） 党委书记（签字）：填报人（签字）：所属支部名称应参加评议党员人 数实际参加评议党员人 数上 级党组织参会人员姓 名党员民主评议情况备注好等次人 数一般等次人 数差等次人 数合 计3
