注册安全工程师事故案例分析.ppt

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1、,1,安全生产事故案例分析,2,考试内容,危险有害因素辨识和控制措施 案例分析;应急预案案例分析;事故调查处理案例分析.,3,知识结构,事故预防,事故调查,事故分析,处理与整改,案例分析,辨识知识,控制知识,应急预案,调查程序,调查组织,调查取证,原因分析,性质认定,责任划分,事故教训,整改措施,事故,前,后,事故报告,4,第一章 安全生产事故预防知识,1、生产领域中危害因素类别和辩识方法的掌握程度；2、事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；3、安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。,5,第一节 危险、危害因素辨识的基本知识,熟悉,安全生产中主要危害因素的

2、类别,掌握,危害因素的辩识和分析方法,6,危险、有害因素辨识的基本知识,危 险特定危险事件发生的可能与后果的结合。危险因素 能对人造成伤亡或对物造成突发性损害 的因素。有害因素能影响人的身体健康，导致疾病，或对物 造成慢性损害的因素.事故隐患泛指现存系统中可导致事故发生的物的不 安全状态以及人的不安全行为和管理上的 缺陷。,几个重要词汇的定义：,7,危险源,危险源的存在是危险、有害因素产生的根源。第一类危险源 是指系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质，这是事故发生的前提，决定事故后果的严重程度。第二类危险源 是指导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种因素，主要指人、物和环境，这是第一

3、类危险源导致事故的必要条件，决定事故发生的可能性大小。,8,一、危险、危害因素的产生,能量、危害物质一般说系统具有的能量越大、存在的危害物质的数量越多，系统潜在的危险性和危害性也越大。另一方面，只要进行生产活动，就需要相应的能量和物质（包括危害物质），因此所产生的危险、危害因素是客观存在的是不能完全消除的。能量就是做功的能力，它既可以造福人类，也可以造成人员伤亡和财产损失；一切产生、供给能量的能源和能量的载体在一定条件下，都可能是危险、危害因素.,9,一、危险、危害因素的产生,失控 失控属于危险、危害因素，主要体现在设备故障（或缺陷）、人员失误和管理缺陷三方面。,1.故障（包括生产、控制、安全

4、装置和辅助设备等）2.人员失误3.管理缺陷4.客观因素,10,二、危险、危害因素的类别,按导致事故和职业危害的直接原因分类,根据国家标准生产过程危险和有害因素分类与代码GB/T13816-92的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为6类。,熟悉,11,1.物理性危险、危害因素(含电、噪声等15种)2.化学性危险、危害因素(含燃爆物、毒物等5种)3.生物性危险、危害因素(含致病微生物等5种)4.心理、生理性危险、危害因素(含负荷超限等6种)5.行为性危险、危害因素(含指挥失误等5种)6.其他危险、危害因素,熟悉,二、危险、危害因素的类别,记住！,12,1、物理性危险有害因素,设备设施缺陷防护缺陷

5、电伤危害噪声危害振动危害电磁辐射危害运动物危害明火,能造成灼伤的高温物质能造成冻伤的低温物质粉尘与气溶胶作业环境不良信号缺陷标志缺陷其他伤害,记住！,13,2、化学性危险有害因素,易燃易爆性物质自燃物质有毒物质腐蚀性物质其他化学性危险、有害物质,记住！,14,3、生物性危险有害因素,致病微生物传染病媒介物致害动物致害植物其他生物性有害因素,15,4、心理生理性危险有害因素,负荷超限健康状况异常从事禁忌工作心理异常辨识功能缺陷其他生理心理危害因素,记住！,16,5、行为性危险有害因素,指挥错误操作失误监护失误其他错误其他行为性有害因素,记住！,17,6、其他危险有害因素,不可抗力带来的危险有害因

6、素他人伤害多种因素综合作用,18,二、危险、危害因素的类别,参照事故类别和职业病类别分类,（1）参照国家标准企业职工伤亡事故分类GB 6441-86将危险因素分为20类。,物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触 电、淹 溺、灼 烫、火 灾、高处坠落、坍 塌、冒顶片帮、透 水、放 炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它伤害。,熟悉,记住！,19,（2）参照卫生部、原劳动部、中华全国总工会等机关颁发的职业病范围和职业病患者处理办法的规定，将危害因素分为7类：,生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素。,熟悉,二、危险、危

7、害因素的类别,记住！,20,三、危害因素辨识及主要内容,厂址厂区平面布局建（构）筑物生产工艺过程生产设备、装置作业环境安全管理,掌握,21,厂址,厂址所处位置的工程地质、地形地貌、自然灾害、周围环境、气象条件、水文、交通运输、抢险救灾支持条件等方面,三、危害因素辨识及主要内容,22,总平面布置,总图：功能分区布置；高温、有害物质、噪声、辐射、易燃、易爆、危险品设施布置；动力设施、储存设施、工艺流程布置；建筑物朝向；风向；安全距离、卫生防护距离等。运输线路及码头：厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头。运输、装卸、消防、疏散、人流、物流、平面交叉和竖向交叉等。,三、危害因素辨识及主要内容,2

8、3,建（构）筑物,建筑物的结构、层数、占地面积、防火间距、安全疏散、生产火灾危险性分类、耐火等级等方面的危害因素。,三、危害因素辨识及主要内容,24,生产设备装置,化工过程：高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的设备控制、操作、检修和故障、失误时、紧急异常情况下的危害因素。机械加工：运动零部件和工件正常操作、检修作业、误运转和误操作情况下的危害因素。电气：断电、触电、静电、雷电、火灾、爆炸、正常运转和误操作情况下的危害因素。危险性较大设备运行中、高处作业存在的危害因素。特殊单体设备、装置运行：锅炉房、乙炔站、氧气站、危险品库等存在的危害因素。,三、危害因素辨识及主要内容,25,作业环境,应分

9、析粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位的危害因素。,26,安全管理,安全管理组织机构安全生产管理制度事故应急救援预案日常安全管理。,27,四、重大危险、危害因素的辨识,重大危险、危害因素,（1）由易燃易爆物质引起的事故产生强烈辐射和浓烟的重大火灾；威胁到危险物质，可能使其发生火灾、爆炸或毒物泄 漏的火灾；产生冲击波、飞散碎片和强烈辐射的爆炸。（2）由有毒物质引起的事故有毒物质缓慢地或间歇性泄漏；由于火灾或容器损坏引起的的毒物逸散；设备损坏造成毒物在短时间内急剧泄漏扩散；大型贮存容器破坏、化学反应失控、安全装置失效等 引起的毒物大量泄漏。,28,四、重大危险源辨识与监控,我国

10、重大危险源辨识GB18218-2000关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见（安监管协调字200456号）。,四、重大危险、危害因素的辨识,29,重大危险源,重大危险源：长期地或临时地生产、加工、搬运、使用或储存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。单元：指一个（套）生产装置、设施或场所、或同属一个工厂的且边缘距离小于500米的几个（套）生产装置、设施或场所。,30,重大危险源控制系统,重大危险源辨识重大危险源评价重大危险源管理重大危险源安全报告事故应急救援预案工厂选址和土地使用规划重大危险源监察,31,重大危险源申报的类别,贮罐区（贮罐）；库区（库）；生产场所；压力管道；锅炉；

11、压力容器；煤矿（井工开采）；金属非金属地下矿山；尾矿库。,32,库 区,33,贮罐区（贮罐）临界量表,34,重大危险源判别,单元内存在危险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源单元内存在多种化学物质时，若满足下式则为重大危险源：,35,五、危害因素的辨识和分析方法,直观经验法,对照经验法类比方法,系统安全分析方法,事件树法（ETA）事故树法（FTA）,掌 握,36,五、危害因素的辨识和分析方法,1、直观经验法,（1）对照经验法 对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断力直观地评价对象危险性和危害性的方法

12、。优点：简便、易行。缺点：受辨识人员知识、经验和占有资料的限制，可能出现遗漏。,37,（2）类比方法利用相同和相似系统、根据作业条件的经验和安全生产事故的统计资料等来类推、分析评价对象的危险、危害因素。多用于危害因素和作业条件危险因素的辨识。,五、危害因素的辨识和分析方法,38,五、危害因素的辨识和分析方法,2、系统安全分析方法,即应用系统安全工程（安全系统工程）评价方法的部分方法进行危害辨识。,常用的系统安全分析方法：事件树（ETA）事故树（FTA）,39,第 二 节 危险、危害因素控制的基本知识,熟悉,了解,事故预防规程和规范,安全生产危害因素的控制办法和措施,40,一、事故预防对策的基本

13、要求和原则,1、事故预防对策的基本要求,O 预防生产过程中产生的危险和危害因素O 排除工作场所的危险和危害因素O 处置危险和危害物并减少到国家规定的限值内O 预防生产装置失灵和操作失误产生的危险危害因素O 发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件的要求,41,（2）按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则：,消除预防减弱隔离连锁警告,一、事故预防对策的基本要求和原则,2.选择事故预防对策的原则,危险性增大,42,一、事故预防对策的基本要求和原则,3.提出的劳动安全卫生对策应具有针对性可操作性和经济合理性,（1）针对性行业特点、辨识评价出的主要危险、危害因素、生产过程危险、危害后果；

14、（2）可操作性对策在经济、技术、时间上可行，能落实可实施；（3）经济合理性不超越项目的经济、技术水平，按合理的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。,43,二、控制危险、有害因素的对策措施,1、改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产,2、设置安全装置,机械化，减轻劳动强度；自动化，消除人身伤害的危险。,安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。,熟悉,应用,44,二、控制危险、危害因素对策措施,3、进行机械强度试验,特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强度试验。,熟悉,应用,45,二、控制危险、危害因素的对策措施,4、采取电气

15、安全对策,电气安全对策通常包括防触电、防电器火灾爆炸和防静电等，防止电气事故可采用5项对策。（1）安全认证（2）备用电源（3）防触电（4）电气防火防爆（5）防静电措施（6）防雷电措施,熟悉,应用,46,二、控制危险、危害因素的对策措施,5、进行机械设备的维护保养和计划检修,“全面生产维护”企业管理的重要一环。即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产的基本要求。,熟悉,47,二、控制危险、危害因素的对策措施,6、工作地点的布置与整洁,清洁、整理、合理、一方面是生产和质量的需要，其作用的另一主要方面是生产安全。某些特殊作业的环节（飞机制造、维修等）尤其重要。“安全文化”,熟悉,48,二、控制危

16、险、危害因素的对策措施,7、个人防护用品,安全工程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。,熟悉,应用,49,生产设备、装置,设备本身是否满足安全要求。包括标准设备是否由具有生产资质的专业工厂生产、制造；特种设备的生产、设计、安装、使用是否具有相应的资质或许可证。是否具有相应的安全附件或安全防护装置。如安全法、压力表、温度计、阻火器、防爆阀等。是否具备指示性安全技术措施。如超限报警、故障报警、状态异常报警等。是否具备紧急停车装置。如紧急切断阀。是否具备检修时不能自动投料、不能自动返向运转的安全装置。,50,第 三 节 应急预案的基本知识,1.掌握应急

17、预案的主要内容和编制方法；2了解应急预案的培训和演练；3熟悉应急预案的评审和改进。,51,一、应急预案的概念,应急预案 是针对各种可能发生的事故、事件所需采取的，关于应急行动的指导性文件。,了解,52,二、策划应急预案时应考虑的因素,重大危险普查结果：数量、分布、种类等本地区气象条件等不利影响已有预案情况以往灾难事故发生情况功能区布置及相互影响周边重大危险的影响法律法规的要求,记住,53,重大事故应急预案的层次,综合预案专项预案现场预案,54,应急预案的基本结构,综合预案,基本预案,应急功能设置,特殊风险管理,标准操作程序,支持附件,=,+,记住！,55,三、应急预案的编制过程,组建编制队伍危

18、险与应急能力分析预案编制预案的评审发布预案的实施,队 伍,危险分析,能力分析,编 制,评审发布,实 施,56,危险与应急能力分析,法律法规分析、预案调研（外部要求）风险分析（自身困境）应急能力分析（需要能力）,应用,57,重大事故应急预案核心内容,事故后果的预测、辨识和评估各方组织的职责应急救援行动的指挥和协调应急行动可用的资源保护生命、财产、环境的措施现场恢复其他,记住！,58,四、应急预案的演练,演练的类型：,桌面演练功能演练全面演练,功能与参加的人员演练的内容演练后的总结,记住！,59,演练参加人员,参演人员控制人员模拟人员评价人员观摩人员,各类人员作用和任务,记住会应用！,60,演练结

19、果的评价,不足项：应急准备缺陷。不能确保采取合理应对措施保护公众安全和健康。规定时间内纠正整改项：单独不可能在应急救中对公众安全和健康造成不良影响的应急准备缺陷。下次演练前纠正(特例）改进项：应急救援中予以改进的。,应用！,61,第二章 事故报告、调查,62,第一节 事故的报告,事故报告的规定事故的报告,63,一、事故快报（安全生产调度统计业务规范）,10人以上受伤10人被困或下落不明；涉险50人以上重特大未遂伤亡事故紧急疏散100人以上；住院观察50人以上对环境造成严重污染危急重要场所和设施大面积火灾、人员密集场所、严重爆炸事故轮船翻沉、列车脱轨、城市地铁、轨道交通及民航事故建筑物大面积坍塌

20、、大型水利、电力设施、海上石油钻井垮塌倾覆计外宾、重要人员其他社会影响重大,64,事故快报时限,人数死亡（遇险）10人死亡（遇险）39人死亡12人煤矿死亡12人,时限6小时逐级12小时逐级24小时逐级24小时逐级,报送级别国家总局调度室国家总局调度室省（区市）安监局国家总局调度室,65,月报,报告部门报告时限报告内容报告方式,66,二、事故调查工作规定,企业职工伤亡事故调查分析规则 GB6442-86企业职工伤亡报告和处理规定 国务院令第75号特别重大事故调查程序暂行规定 国务院令第34号关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知安监总协调200532号,67,加强特大、特别重大事故的调查处

21、理工作,一次死亡30人及以上特别重大事故：安全监管总局组织调查，依据34、75号令，国务院审批。一次死亡1029人特大事故：事故发生省、自治区、直辖市安监部门负责组织调查。听取安全监管总局意见，当地政府批复，安全监管总局备案。煤矿特大事故：按国家现行规定办理，国家煤矿安监局批复,应用,68,企业职工伤亡报告和处理规定 国务院令第75号,轻伤、重伤事故：生产经营单位组织成立调查组（安全、生产、技术、工会代表）死亡事故：事故发生地县级人民政府安全生产监督管理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。重大事故：发生地市级人民政府安全生产监督管理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。特大事故：发生

22、地省级人民政府安全生产监督管理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。,69,事故调查原则和程序GB6442-86,（1）成立事故调查小组；（2）事故的现场处理；（3）物证搜集；（4）事故事实材料的收集；（5）证人材料搜集；,（6）现场摄影；（7）事故图绘制；（8）事故原因分析；（9）事故调查报告编写；（10）事故调查结案归档。,记住！,70,企业职工伤亡事故报告和处理规定,第九条轻、重伤事故调查组的组成第十条死亡事故和重大死亡事故调查组的组成第十一条事故调查组成员的要求（专长，利害关系）第十二条事故调查组的职责：五条第十三条事故调查组的权利第十四条事故调查组意见不一致时第十五条不得阻碍事故

23、调查组的工作,熟悉,第二节 事故调查的原则与程序,记住！,71,特别重大事故调查程序暂行规定34号令,第十六条省、归口部门组成的特大事故调查组第十七条国务院组成的特大事故调查组第十八条事故调查组的人员构成第十九条事故调查组成员的要求（专长，直接利害关系）第二十条事故调查组的职责：六条（处理意见和措施落实）第二十一条事故调查组的权利第二十二条不得阻碍事故调查组的工作第二十三条 报告提交,熟悉,第二节 事故调查的原则与程序,记住！,72,4、关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知安监总协调200532号,加强特大、特别重大事故的调查处理工作加强未遂重大事故的调查处理工作加强对事故调查处理情况

24、的监督检查加强事故信息的管理工作做好事故信息的批露与报道工作建立并不断完善事故通报制度,应用,73,第二节事故调查组织,国家对事故调查组的组成规定 掌握事故调查常用技术,熟悉,掌握,74,一、事故调查组的组成及规范,1、事故调查小组的组成和任务事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会以及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可以邀请其他部门的人员和有关专家参加。,熟悉,75,一、事故调查组织,（1）事故调查组成员条件；（2）事故调查组的职责：查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；确定事故

25、责任者；提出事故处理意见和防范措施的建议；写出事故调查报告。（3）事故调查组成员应遵循的原则：10项,应用,76,2、事故调查报告的内容事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成一份完整的事故调查报告并向授权组织事故调查的部门呈报。报告的格式可以采用多种形式。主要应包括：封面、标题页、摘要、目录、注释或者叙述部分、导致事故发生的可能原因的讨论，以及结论及建议等。,一、事故调查组织,77,一、事故调查组的组成和任务,通常事故调查报告中应包括主要的信息有：（1）背景信息(概况，时间，地点，人员，伤亡，证人，应急救援)（2）事故描述(事故发生顺序，程度，损失，类型，性质，承载物能量)（3）事故原因(直

26、接和间接原因)（4）事故教训及预防事故发生的建议（5）对事故责任人的处理建议（6）事故调查组的成员名单（7）其他需要说明的事项,应用,78,二、事故调查常用的技术方法,1、事故树分析方法 事故树分析方法(Fault Tree Analysis,FTA),也叫故障树分析方法。是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。,掌握,79,事故树分析的基本程序：（1）明确系统，熟悉系统；（2）收集与分析研究对象有关的资料；（3）确定顶端事件；（4）编制事故树，从顶端事件起进行演绎分析，

27、逐级找出所有直接原因事件，直到要分析的深度，按照逻辑关系，画出事故树；（5）修改并完善事故树；（6）进行事故树定性分析，求最小割集；（7）制定防灾对策，完善系统。,80,事故树分析案例：,表示顶上事件或中间事件。,表示基本原因事件，即基本事件,一种是表示省略事件；另一种是表示二次事件。,表示正常事件。,与门。表示 只有所有输 入事件B1、B2 都发生时，输出事件A才发生。,或门。表示 输入事件B1、B2中任一个事件发生时，输出事件A发生。,81,关于“与门”和“或门”的意义及其应用，可用开关电路加以说明。左图是一串联系统，若把灯亮作为顶上事件，则开关K1和开关K2必须同时关合，电灯才亮(与门)

28、；反之，若把灯不亮作为顶上事件，则系统中开关K1和K2任一个断开，电灯不亮(或门)。同样，右图是一并联系统，若把灯亮作为顶上事件，则开关K1和 K2任一关合，则电灯亮(或门)；反之，开关K1和K2同时断开，则电灯不亮(与门)。,82,条件门分条件与门和条件或门两种，条件与门表示输入事件B1、B2不仅同时发生，而且还必须满足条件a，才会有输出事件A发生，否则就不发生。a是指输出事件A发生的条件，而不是事件。条件或门表示输入事件B1、B2至少有一个发生，在满足条件a的情况下，输出事件A才发生。,转出符号。表示这个部分树由此转出，并在三角形内标出对应的数字。以表示向何处转移。转人符号。连接的地方是相

29、应转出符号连接的部分树转入的地方。三角形内标出从何处转入，转出转入符号内的数字一一对应。,83,集合代数的运算规则,84,或门的结构函数,85,割集与最小割集,割集:事故树中某些基本事件的集合,当这些基本事件都发生时,顶上事件必然发生.最小割集:在某个割集中任意除去一个基本事件就不再是割集了,这样的割集就称为最小割集,86,事故树,87,用割集表示的等效图,88,径集与最小径集,径集:事故树中某些基本事件的集合,当这些基本事件都不发生时,顶上事件必然不发生.最小径集:在某个径集中去掉任意一个基本事件就不再是径集,这样的径集称为最小径集.,89,对偶树与成功树,对偶树:将原事故树的与门改为或门,

30、或门改为与门,其他不变,则此事故树为原事故树的对偶树。对偶树的割集为原事故树的径集,对偶树的径集为原事故树的割集.成功树:在对偶树的基础上将基本事件和顶上事件均改为他们的补事件,即得到对偶树。,90,用径集表示的等效图,91,重要度分析,一个基本事件或最小割集对顶顶上事件发生的贡献称为重要度结构重要度；概率重要度；临界重要度,92,结构重要度,结构重要度系数；利用最小割集和最小径集判断1、（X1）（X2，X3），（X4，X5，X6）2、（X1，X2，X3）（X1，X3，X5），（X1，X5，X6），（X1，X4，X7）,93,二、事故调查常用的技术方法,2、故障类型和影响分析方法 故障类型和影

31、响分析（FMEA）方法是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现那些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。,掌握,94,故障类型和影响分析方法是按照预定程序和分析表进行的，应用步骤如下：（1）明确分析的对象及范围，分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各子系统的功能、结构与动作上的相互关系。（2）确定分析的基本要求。（3）详细说明要分析的系统，绘出功能框图。（4）列出所有故障类型，分析故障类型及影响。（5）根据故障对系统功能、人员安全、财产损失的影响确定故障等级。,95,96,故障类型及影响分析案例,某厂用环形炉加

32、热钢坯，圆形炉底可旋转，装料机械手夹持钢坯装入炉内后，旋转一周至出料机械手处正好完成加热升温，此时出料机夹持出料送去热轧。该炉为燃油炉，燃料与预热空气经喷嘴进入炉膛燃烧供热。,97,系统分析,供燃气供热风装料出料炉底机械炉体,98,供燃气子系统,出料机子系统,装料机子系统,炉底机械子系统,管线,阀门,法兰,料杆,夹钳,料杆,夹钳,驱动电极,减速箱,环形炉,换热器,鼓风机,供风子系统,热空气,燃烧废气,废气至烟囱,系统构成,99,环形加热炉故障类型影响分析,100,101,102,二、事故调查常用的技术方法,3、变更分析方法 为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。

33、调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：(1)确定问题，即发生了什么；(2)相关标准、规范的确立；(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；(5)辨明变更的特点、特征及具体情况；(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表；(7)从中选择最可能的变更原因；(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。,103,第三节 事故调查取证,熟悉事故调查取证一般原则；掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。,掌握,熟悉,104,一、事故现场处理,（1）事故发生后，应救护受伤害者，

34、采取措施制止事 故蔓延扩大。（救人）（2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕 迹、状态，不得破坏。（保护现场）（3）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须 做好现场标志。（现场标志）（4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危 险存在；准备必须的草图梗概和图片；仔细记录 或进行拍照、录象并保持记录的准确性（记录）,掌握,105,二、事故有关物证的收集,（1）现场物证应包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。（2）在现场收集到的所有物件均应贴上标签，注明时间、地点、管理者。（3）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。（4）对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。,

35、熟悉,106,1、与事故鉴别、记录有关的材料,（1）发生事故的单位、地点、时间。（事故）（2）受害者与肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。（双方基本情况）（3）受害人与肇事者的技术状况、接受安全教育的情况。（教育培训）（4）出事当天，受害人与肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作。（工作）（5）受害人与肇事者过去的事故记录。（历史）,三、事故事实材料的收集,107,2、事故发生的有关事实（人机料法环）,（1）事故发生前的设备、设施等的性能和质量情况。（2）使用的材料、必要时进行物理性能和化学性能实验与分析。（3）有关设

36、计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。（4）关于工作环境方面的情况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。（5）个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。（6）出事前受害人与肇事者的健康情况。（7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。,三、事故事实材料的收集,记住！,108,四、事故人证材料收集记录,尽快寻找证人，收集证据；准确记录；洞察力、反应和状态会影响见证人的证词。,掌握,109,1、事故现场摄影,（1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。（2）可能被清除或践踏的痕迹：如刹车痕迹、地

37、面和 建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的 受伤部位等，要及时拍照。（3）事故发生现场全貌。（4）利用摄影或录象以提供较完善的信息内容。,五、事故现场摄影及事故现场图绘制,掌握,110,2、绘制事故现场图,（1）确定事故发生的地点坐标、伤亡人员的位置图。（2）确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标 记，测定该构件在该地区的位置。（3）查看、测出和分析事故发生时留在地面上痕迹。（4）必要时，绘制现场剖面图。（5）绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程 图、受害着位置图等等。,111,安全生产事故分析,检验应考人员对事故调查取证有关规定的熟悉程度；检验应考人员对事故原因分析有关规定的熟

38、悉程度。,112,事故的原因分析,掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；掌握事故的致因理论。,掌握,113,一、事故原因的分析,（一）事故原因分析的基本步骤（二）事故直接原因的分析（三）事故间接原因的分析,掌握,114,一、事故原因的分析,应明确的问题：（1）征兆：事故发生前的征兆（2）何地：不正常情况在发生（3）何时：不正常情况被觉察（4）何时：不正常情况发生（5）为什么：事故会发生（6）连锁：事件发生的可能顺序和直接、间接原因（7）分析可选择的事件发生顺序,115,（一）事故原因分析的基本步骤,（1）整理、阅读调查材料。（2）分析伤害方式。（部位，性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态

39、，不安全行为。）（3）确定事故的直接原因。不安全状态，不安全行为（4）确定事故的间接原因。缺陷、制度、培训、监督等,掌握,116,（二）事故直接原因的分析,企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-86）规定：（1）机械、物质或环境的不安全状态。（2）人的不安全行为。,记住！,117,企业职工伤亡事故分类标准（GB/6441-1986）规定。（1）机械、物质或环境的不安全状态 1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 2)设备、设施、工具、附件有缺陷 3)个人防护用品、用具等缺少或有缺陷 4)生产(施工)场地环境不良,（二）事故直接原因的分析,118,7)攀坐不安全位置 8)起吊物下作业、停留

40、 9)运转时操作机器 10)有分散注意力行为 11)使用个人防护用品不当 12)着不安全装束 13)处理燃、爆物品错误,（2）人的不安全状态 1)操作错误忽视安全警告 2)造成安全装置失效 3)使用不安全设备 4)以手代替工具操作 5)物体存放不当 6)冒险进入危险场所,（二）事故直接原因的分析,辨识运用,119,（三）事故间接原因的分析,（1）技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工与材料使用存在问题。（2）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。（3）劳动组织不合理。（4）对现场工作缺乏检查或指导错误。（5）没有安全操作规程或不

41、健全。（6）未认真落实事故防范措施；事故隐患整改不力。（7）其他。,记住！,120,二、事故的致因理论,（一）事故频发倾向论（二）事故因果连续论（三）能量意外释放论,掌握,应用,121,（一）事故频发倾向论,1事故频发倾向（指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。）2事故遭遇倾向（指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。）3关于事故频发倾向理论（生产操作对人有要求，人有一定的职业适应性。）,122,（二）事故因果连续论,1海因理希事故因果连锁论2博德的事故因果连锁3亚当斯的事故因果连锁4北川彻三的事故因果连锁5事故统计分析因果连锁模型,123,最早的事故因果连锁理论。该理论的

42、核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。事故因果连锁过程包括如下5种因素：（1）遗传及社会环境（M）（2）人的缺点（P）（3）人的不安全行为或物的不安全状态（H）（4）事故（D）（5）伤害（A）,1.海因里希因果连锁理论,124,上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。,1.海因里希因果连锁理论,125,该理论积极的意义：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企

43、业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。,1.海因里希因果连锁理论,126,海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。,1.海因里希因果连锁理论,127,博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全

44、观点更加吻合的事故因果连锁理论。同样为5个因素，但含义与海因里希的有所不同：,（2）个人及工作条件的原因,（3）直接原因,（4）事故,（5）损失,（1）管理缺陷,2.博德事故因果连锁理论,128,（1）管 理 缺 陷 完全依靠工程技术措施预防事故既不经济、也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。,2.博德事故因果连锁理论,129,（2）个人及工作条件的原因 这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不

45、正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、场地（如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物）等有害作业环境因素。,2.博德事故因果连锁理论,130,（3）直 接 原 因 人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因一直是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。不能停留在其上，要追究其背后隐藏的管理缺陷原因，采取有效控制措施，从根本上杜绝事故的发生。,2.博德事故因果连锁理论,131,（4）事 故 这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常

46、生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者训练工人提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。,2.博德事故因果连锁理论,132,（5）损 失 人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。,2.博德事故因果连锁理论,133,亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。,3.亚当斯事故因果连锁理论,134,在该理论中，（4）、（5）因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意安全行为和不安全状态的性质。亚当斯理论

47、的核心在于对现场失误的背后原因进行了研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。决策的失误、管理的差错或疏忽，对安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。,3.亚当斯事故因果连锁理论,135,工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响，不局限在企业内部。日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论

48、进行了一定的修正，提出了一种事故因果连锁理论。在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基本原因因素，综合利用可能的科学技术、管理手段改善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。,4.北川彻三事故因果连锁理论,136,5、事故统计分析因果连锁模型,当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤亡事故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因管理失误。,137,（三）能量意外释放（转移）论,1)能量意外转移理论的概念2)应用能量意外转移理论预防伤亡事故,138,人类利用能量做功以实现生产目的。利用能量做功必须控制能

49、量。在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。如果意外释放的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。吉布森和哈登指出：人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的异常或意外的释放。,1）能量意外转移理论的概念,139,麦克法兰特（Mc Farland）认为：“所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：（1）接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；（2）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量构成

50、伤害的直接原因。”根据此观点，可以将能量引起的伤害分为两大类：第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。,1）能量意外转移理论的概念,140,能量转移理论的另一个重要概念是：某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定可能遭受该能量伤害的人员、伤害的严重程度，进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。,1）能量意外转移理论的概念,141,能量转移理论的意义