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1、医疗中心（集团）年度医疗工作报告年，医疗中心（集团）在市委、市政府、市卫生局的正确领导下，紧密围绕“聚焦病友促转型，做透小事成大事”的工作主题，紧抓“质量、薪酬、学习”三个关键词，各院区积极进取，群策群力，较圆满地完成了各项医疗工作，现将工作情况报告如下： 第一部分：基础数据 1. 主要医疗指标完成情况 各院区各项主要指标较去年均有不同程度的提高，基本完成了年初制订的目标。 医院 项目 台州 医院 同比 增长 中心 医院 同比 增长 路桥 院区 同比 增长 妇产 医院 合计 门诊人次 145.00万 11.15%65.37万 11.72%65.44万 1.05%0.82万 276.63万 出院
2、人次 5968613.72%2735410.83%19188-5.38%262106490业务收入 8.20亿 16.64%3.47亿 6.44%2.36亿 2.61%0.047亿 14.08亿 平均住院日 9.179.988.714.21床位使用率 100.02%100.63%92.64%46.25%手术例次 四/特类手术例次 201586118-17.05%-7.68%11209189910.91%30.16%94612456-0.17%4.33%362844119010557腔镜手术例次 487810.70%216(10-12月) 8582.63%59门诊人均费用 183.40193.9
3、9161.30222.02住院人均费用 8872.717700.696377.1110628.5床日人均费用 967.58718.90待添加的隐藏文字内容2686.832570.27药品占业务收入比例 40.26%47.90%52.20%9.92%抗生素占药品消耗比 16.06%21.76%28.34%/二、主要诊疗质量指标汇总 各院区各项主要质量指标均达到三级医院（或三甲医院）标准。路桥院区一周内再次入院例次与出院待诊病例数较少，仅11例与27例，提示医生对出院标准的掌握及住院病人的诊断比较规范。 医院 项目 台州医院 中心医院 路桥院区 妇产医院 门出院诊断符合率 88.75%90.23%
4、94.34%100%入出院诊断符合率 96.03%95.85%98.65%100%手术前后诊断符合率 96.05%99.87%98.43%100%病理诊断符合率 95.25%99.96%95.69%100%出院待诊例数 579190110治愈好转率 97.01%96.53%95.49%100%病死率 0.55%0.25%0.46%0危重病人抢救成功率 83.67%77.68%77.39%/无菌切口甲级愈合率 99.02%98.40%99.29%100%一周内再次入院例次（计划外） 5784270三、归档病历和门诊处方质量统计汇总 门诊处方质量 医院 项目 台州医院 中心医院 路桥院区 妇产医院
5、 合计 门诊处方抽查数 6106827293309203121122402不合格处方数 100977914181283334不合格处方率 1.65%2.85%4.59%4.10%2.72%路桥院区4.59%不合格处方率与去年21.24%相比明显下降，提示年对处方的监控措施有力，但路桥院区和妇产医院不合格率与另2家医院相比还存在一定差距。 归档病历 医院 项目 台州 医院 中心 医院 路桥 院区 妇产 医院 合计 占比 监控份数 15991390710543753优秀（95分） （占比） 712(44.53%)232(16.70%)175(24.65%)31(57.41%)115030.64%
6、合格（90-95分） （占比） 786(49.16%)1098(78.98%)447(62.96%)20(37.04%)235162.64% 不合格（90分） 10160883252不合格率 6.31%4.32%12.39%5.56%6.71% 从表格可见，妇产医院归档病历优秀率较高，中心医院归档病历不合格率较低。 备注：中心医院另外监控疑难/死亡病例264份，技术病历600份。 四、医疗争议汇总 各院区均非常重视医疗安全，采取一系列措施，包括医疗安全培训、沟通技能竞赛、医疗案例分析等，员工的医疗安全意识有所提高，重视医患沟通，解决医疗纠纷较以前主动、积极，平均结案率在75%以上。各院区赔款额
7、均控制在业务收入的3以内。但医疗安全形势仍很严峻，各院区在解决医疗纠纷接待中的人力、精力消耗很大。 医院 项目 台州医院 中心医院 路桥院区 合计 纠纷例次 结案例次 8463（75%） 2317（73.91%） 7158（81.69%） 178138（77.53%） 赔款额 246.66万 88.62万 13.37万 348.65万 占业务收入比例 3.00 2.55 0.57 0.25 纠纷接待次数 460246238944 每例次赔款额 39152.62521311882.63扣安全积分人数 4620975 扣安全积分分数 65.53911.5116 医疗纠纷各片区汇总 医院 项目 台州
8、医院 中心医院 路桥院区 合计 占比%内科片区例次 赔款额 1458.25万 753.16万 164.68万 37116.09万 24.50%外科片区例次 赔款额 49188.41万 1035.46万 438.44万 102232.32万 67.55%医技片区例次 赔款额 00001225001225007.95%合 计 63246.66万 1788.62万 7113.37万 151348.66万 分析医疗争议的主要原因为： （1）技术缺陷引发的纠纷47起，占26.70%； （2）并发症引发纠纷36起，占20.45%； （3）规定制度未落实42起，占23.86%； （4）医疗意外引发纠纷6起，
9、占3.41%； （5）无过错纠纷42起，占23.86%； （6）其它纠纷3起，占1.70%。 第二部分：医政管理工作 一、加强依法执业管理，强化医疗技术准入 各院区均严格按照执业医师法规定，完成了全部符合条件的执业医师注册登记手续，医师均严格按照注册项目从事相应的执业活动，并按照医师定期考核管理办法完成了两年一周期的医师定期考核工作。 各院区在往年基础上进一步强化了医疗技术准入，台州医院继续实行了腔镜准入管理办法及人员资格认证，第二批腔镜认证报名共有31名医生报名参加，经过腔镜基本操作技能的培训、训练及考核，按照文件要求申请医生必须完成各类腔镜手术一助50例，专项腔镜手术一助20例，及上级医师
10、指导下主刀专项腔镜手术10例以上，31人当中共有22人完成腔镜准入的手术例次，再经腔镜技术准入申请、腔镜手术现场技能操作考核合格后，颁发了腔镜手术资格证书；年共向浙江省医学会申报了5项二类技术、3项三类技术及1项妇科腔镜技术。中心医院建立了医院第一批第一类医疗技术目录，包括内窥镜检查与诊疗技术、穿刺操作技术、外科手术操作技术，并制定了医疗技术准入管理制度，建立了231位医师的医疗技术管理档案，包括医师个人基本信息、执业信息、处方权信息、手术权限准入、技术准入等等；年消化内科、呼吸内科、ICU、心胸外科、肿瘤外科、肛肠外科共20人报名参加了胃镜、肠镜、支气管镜技术考核，最后16人被准予从事内窥镜
11、技术；年共向浙江省医学会申报了1项二类技术、4项三类技术及1项妇科腔镜技术。路桥院区积极推进技术认证准入工作，4月份拟定了新技术准入管理制度和常规技术准入管理制度，并启动了内科系统急诊上岗培训和专项技术认证。妇产医院选送了1名麻醉师参加省麻醉质控中心岗位培训，保证持证上岗；年向浙江省医学会申报了1项妇科腔镜技术。 各院区继续开展无痛诊疗技术，无痛内镜、无痛人流项目较去年有一定提高，同时妇产医院开展了20例无痛造影，取得良好的社会效益和经济效益，但是无痛分娩项目比去年同期下降55.96%。无痛诊疗工作统计 医院 项目 台州医院 中心医院 路桥院区 妇产医院 合计 无痛内镜 85052029210
12、0/12634 无痛人流 133017181319884455 无痛分娩 418/6628512 二、全力履行社会职能，积极完成各项指令性任务 手足口病防治工作：3月份开始手足口病疫情又出现暴发趋势，防控形势严峻，各院区根据省市有关部门精神立即响应，积极开展动员培训、宣传教育，做好人员调配、流程改进、物资储备等工作，分别开设了手足口病门诊、手足口病专用输液室、手足口病专治病区，全力诊治手足口病患儿。年手足口病门诊就诊人数达14608人次，手足口病病人住院数547人次，抽调医务人员50余人次。台州医院作为市手足口病诊治指导医院，派出专家到各地会诊指导近30人次。 甲型H1N1流感防控工作：今年，
13、甲型H1N1流感疫情暴发，持续时间长，波及范围广，疫情波动明显，针对疫情各院区分别制定了大流行防治应急预案，成立了防治领导小组，采取集中授课、全员培训、重点科室强化学习等多种形式开展知识培训，开设了发热预检分诊处，设置了独立的发热呼吸道门诊和甲型H1N1流感病房，积极调配医务人员支援发热门诊与甲型H1N1流感病房，实行24小时接诊制，保障发热门诊的正常运行。5月份，在市卫生局组织下，中心医院开展了甲型H1N1流感临床诊治演练，全市各县市区近30名院长、分管院长、医务科长参加了观摩，此次演练受到了市卫生局与各个兄弟单位的好评。11月份甲型H1N1疫情升温，各院区发热门诊门诊量暴涨，尤其是台州医院
14、日门诊量高达五六百人次，最多时一天门诊量达800多人次。年，发热门诊就诊人数达44322人次，甲型H1N1流感病毒检测数2492人次，甲型H1N1流感病人住院163人次。台州医院作为市甲型H1N1流感诊治指导医院，派出专家到各地诊断治疗30余人次。 医院 项目 台州医院 中心医院 路桥院区 合计 手足口病门诊就诊人数 11988187174914608 手足口病病人住院数 30416083547 发热门诊就诊人数 2302959941529944322 儿科门诊就诊人数 22437685119113250422745 甲型H1N1流感病毒检测数 12941139592492 甲型H1N1流感病
15、人住院数 775729163 指令性任务：年，各院区以各种卫生宣传日（“全国爱耳日”、“世界肾病日”、“中国爱眼日”、“消费者权益保护日”、“世界哮喘日”、 “联合国糖尿病日”、“世界肝炎日”等）为载体，组织开展各种下乡义诊、健康宣教等活动，服务社会，受益群众近达2万人次，发放健康宣教资料15000余份；积极完成了各机关事业单位委托的医学鉴定活动，如公检法机构委托人身伤害医学鉴定、市计划生育委员会委托的台州市400余人病残儿童鉴定及400余对父母的体检工作、市劳动保障局委托的台州市近5000人次的劳动能力鉴定、市征兵办委托的征兵招生体检以及各级各类各项医疗保健、干部保健活动。 7月份，年度全国
16、医师资格实践技能考试统一开考，按照市卫生局统一部署，台州医院和中心医院共承担了1452位临床类考生和424位口腔类考生的考试工作。本次考试，考试流程设置合理，考场硬件条件优越，考务工作严格规范，为期7天的紧张工作考官及工作人员任劳任怨，秉着公平、公正的原则，按照标准及程序圆满完成了此次医师资格实践技能考试工作，尤其是台州医院为考生提供免费中餐的举措，受到考生好评。 三、加强临床路径的管理，全面推进临床路径实施 年，各院区遵循卫生部全面推进临床路径的指导原则，加强了临床路径的管理，制定了台州医疗中心（集团）临床路径管理办法（试行），在各院区全面推进临床路径的实施。为了解临床路径的开展实施及集团推
17、广工作，6月份、9月份，中心（集团）2次组织各院区召开临床路径实施推进会议，针对临床路径实施过程中出现的难点展开了讨论，逐步统一临床路径在各院区的应用，总结经验，规范管理，推广实施。 台州医院2月份，召开了年临床路径推进工作计划会议，对年临床路径的重点工作计划、总体实施目标及如何完善临床路径管理制度进行了部署。8月份、12月份，申请加入了卫生部组织的临床路径试点工作，成为临床路径管理的试点单位，消化内科、普通外科、骨科、妇科、小儿外科、眼科、口腔科、肿瘤科等8个专业进入试点专业，为进一步规范及持续改进临床路径的实施奠定了良好的基础。11月10日，卫生部梁铭会一行专家考察了台州医院临床路径的实施
18、情况，充分肯定了台州医院临床路径的建设工作，对全国医疗的临床路径建设和推广具有良好借鉴的作用。中心医院9月份组织科室学习了卫生部印发的8个病种的临床路径，并由科室初步拟订出临床路径文本的初步框架和内容，10月份组织科室人员讨论，根据卫生部的标准并借鉴集团先进经验完善8个病种的临床路径医嘱单、临床路径效果评估指标、病友诊疗服务日程表等，11月份试行了8个病种的临床路径。路桥院区3月份召开临床路径总结会暨年计划讨论会，调整了临床路径领导小组和专家小组，对未开设临床路径的科室进行辅导，拟新增路径5条；10月份重新调整了临床路径奖励方案，考核与科主任、首席医生的考核挂钩；11月份对于变异较多的科室,要
19、求应用临床路径表单、临床路径打印医嘱与电子化相结合的方法。妇产医院10月份结合卫生部颁发的妇产科相关病种临床路径组织讨论并完善了原先制定的临床路径表单，并积极推进门诊临床路径及虚拟床位工作，同时为积极配合集团临床路径认证工作，12月份引进台州医院临床路径管理系统，经讨论设定了4条临床路径。 年，台州医院共开展临床路径41条，4200多例病人进入临床路径管理。中心医院共开展临床路径8条，89例病人进入临床路径管理。路桥院区共开展临床路径12条，754例病人进入临床路径管理。 四、加强单病种质控管理，规范临床诊疗行为 为规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，根据关于印发第一批单病种
20、质量控制指标的通知（浙卫办医22号），各院区积极推进急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋（膝）关节置换术、冠状动脉旁路移植术等单病种的质量控制工作。 台州医院明确了年单病种费用控制管理以实施12个单病种，深入推行合理检查、合理用药、合理治疗、合理定价，实现有效提高医疗质量,增强服务效益,控制医疗成本,减少医疗费用为工作目标；以规范12个单病种的诊疗方案、制订有效的质控计划、建立激励制度为工作任务；并制订了四个阶段循序渐进的实施步骤。9月份，参加了在杭州举办的浙江省六个单病种质量与控制师资培训会，进一步学习了单病种质量管理手册1.0版和网络报告系统的使用方法；10月份，组织相关科室深化学习单
21、病种质量管理手册1.0版和网络报告系统的使用方法，11月份各科室了开始网报工作。中心医院通过对急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋（膝）关节置换术的质量控制5个单病种的过程质量指标，达到了卫生部规定的标准。路桥院区3月份，召开年单病种质量控制计划讨论会，对单病种质控指标进行了讨论；6月份再次对10个单病种费用控制情况进行了统计分析及整改。 五、规范手术分级管理，保障手术安全 各院区在以往的基础上，进一步规范了手术分级管理制度，核定了外科医师的手术权限，并进行了动态管理。台州医院建立了手术分级管理相关制度并落实实施，年共对1415项手术、124位外科医生进行了手术分级，根据手术分级管理办法及
22、综合能力核准相应手术权限，形成目录清单一式三份，医务部、手术室、科室各备份一份，实施动态管理。中心医院根据手术分级原则及医生手术能力，对医院目前开展的手术及医师手术权限进行了梳理，通过科室把关、医务处审核、学术委员会讨论，年共对92位外科医师手术权限进行了核定，并将手术权限核定表在医院内部网站公布，便于医师及手术室查询，实行了动态管理。路桥院区4月份对外科系统各级医生手术开展情况进行了专项调查，5月份通过科室自评和医务科审核对各级医生手术权限进行了核定，6月份开始由手术室进行监督实施。 六、通过多途径持续改进医疗质量 （一）加强质量管理工具培训 4月份，中心（集团）组织QCC小组成员进行QCC
23、推行实务、QC七大新手法培训，培训时间为7学时，项目集中辅导时间3学时，接受培训人员达124人。5月份，中心（集团）启动第五期六西格玛培训报名，进行了2场六西格玛推荐会。从122人报名中，确定71人参加第五期培训，共有71个六西格玛绿带项目，项目范围涉及了医院质量管理、流程改进、增加业务收入、提高满意度等，现已完成96学时六西格玛理论培训，50学时辅导课。11月份，启动了PDCA、1+3班培训，并自编教材，从268人报名中，确定100人参加首期的PDCA培训。此次培训班主要面向院级质改员、首席医生、首席护士，要求学员于培训后完成自拟质量改进项目一项，目的是培养医务人员质量意识和质量改进的技巧。
24、 （二）开展以“质量，从我做起”为主题的质量月活动 为积极推进科技兴院、质量战略、先进质量管理方法的推广应用，强化职工质量意识，践行病人权益，构建和谐医患关系，9月份中心（集团）开展了“质量，从我做起”为主题的质量月活动。活动围绕质量意识篇、质量培训篇、质量改进篇、病人安全篇、成果分享篇五个模块开展了“质量，从我做起”倡议书、质量月征文活动、质量知识竞赛、质量管理工具培训、推广安全医疗五步法、医疗案例分析会、质量知识读物汇编等各项主题活动，增强了医务人员质量安全意识和责任意识，推动了中心（集团）质量文化建设。 七、规范合理用药，减少不必要检查，降低患者诊治费用 为进一步规范临床合理用药、合理检
25、查，控制药品比例，降低不合理费用，各院区加大了临床用药监控力度，采取了积极有效监控措施，对医生的用药、检查开单进行了控制。 台州医院启用了合理用药监控系统，及时反馈临床科室的用药情况，让临床主任动态了解科室用药比例情况；同时联合药事委员会对全院合理用药进行了专项检查和不定期的用药督查，对检查结果进行了反馈公示；并加强了对贵重药物审批制度，严把药物应用临床的准入关；将各科医药比例控制目标纳入科室年度管理目标，直接与科主任的业绩、部门的业绩挂钩等。中心医院为减少不必要的检查和治疗，降低患者检查费用，年初制定了关于进一步规范B超、CT、磁共振检查的通知，控制医生多部位开单，每月对多部位开单的科室及医
26、生进行公示，通过整治B超、CT、磁共振多部位检查从原来的30%左右下降到目前5%左右。为规范临床合理用药，对门诊采取了停用三线抗生素，控制使用二线抗生素的措施，对病房使用三线抗生素采取专人会诊、审批举措，对每月用药量排名前列的药品采取停用和限制使用措施，并由药事管理委员会定期组织人员进行抗生素合理用药、围手术期抗生素应用的检查。路桥院区针对用药合理性存在问题较大、药品比例居高不下的现象，开发了抗生素管理软件，规定了门诊输液2日量，急诊输液1日量。6月份对10种药品采取停用和限制使用措施，9月份根据控制情况，再次对葛根素等28种药品采取停用和限制使用措施，10月份建立了药品实时监控系统，对药品比
27、例、抗生素消耗比例、某种药品的使用排名等情况进行监控并定期反馈。 八、强化部门间协作意识，积极推进“一次做好，岗位成才”技能竞赛活动 各院区医务部门结合中心（集团）“一次做好，岗位成才”竞赛活动，组织开展了院区三级查房考核及病历书写竞赛。台州医院215位初中级医师参加了院区病历书写竞赛活动，共抽查归档病案754份。中心医院共对60名高级职称医师和医疗组长进行了70次三级查房考核，提高了三级查房质量；对初中级医师进行了病历书写竞赛，增强了青年医师书写病历质量意识。路桥院区7月份拟定了三级查房推进计划，通过科室自查、医务科三级查房演示、院长三级查房三轮考核对全院共50多位科主任高级职称医师进行了三
28、级查房培训和考核，10月份起建立三级查房日制度，由科室每月上报科主任/首席医生查房时间，不定期对三级查房制度实施监督。10月份，各院区共159位临床医生、94位医技人员参加了集团的“岗位成才”技能竞赛活动，共7名医生被评为三级查房优秀人员，10名临床医生被评为病历书写优秀人员，9名医技人员被评为医技优秀人员。 7月份开始，各院区医务部门按照试聘期、见习期人员考核管理办法配合人力资源部门开展了临床医技试聘期、见习期人员的技能操作考核、理论知识考核、业务能力测评以及工作量测评等等；12月份，与科教部门开展了新技术应用奖、科技进步奖的评审工作以及百项高新技术的推广工作；年终，配合人力资源处及考核部门
29、开展了年终员工及科室考核工作。 医疗中心（集团）2010年度医疗工作思路 2010年，根据中心（集团）部署，紧紧围绕“盯住小问题，解决老毛病，人人齐参与，共筑新”的工作主题，积极开展各项医疗工作。 一、根据中心（集团）的部署，完成中心（集团）制订的关于门诊人次、出院人次、手术人次、平均住院日、药品比例、业务收入、结余等主要业务指标。 二、进一步加强集团各院区间医政、医疗工作的合作，统一各院区的重要医疗制度及各院区医疗数据统计口径，资源共享，共同发展。 三、进一步加强依法执业、医疗技术和人员资格准入管理，严格落实各项准入措施，完善医师医疗技术管理档案，并实行动态管理。 四、全面推进患者/职工安全目标认证实施方案、病案质量认证方案、临床路径管理办法、医疗安全事件报告（制度）系统四个项目的认证工作。 五、迎接等级医院评审检查，按照医院评价标准实施细则，完善医院应急管理机制，提高突发公共卫生事件的应急处理能力，加强门、急诊管理，实现门、急诊质量的持续改进。 六、进一步加强重点科室、重点人群、重点环节的医疗安全监控，落实病人安全目标，保证病人医疗安全。 七、2010年各院区医务部门至少推出一项服务措施或流程改进项目。 八、建立与贵州省县医院对口支援和协作关系，帮助受援医院改善和强化管理，提高服务能力和水平。 台州医疗中心（集团） 2010年1月28日
