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1、许可证有效期内辐射安全与防护工作总结报告 单位名称： （盖章） 编制日期： 年 月 日黑龙江省环境保护厅一、单位基本信息表单位名称（盖章）注册地址使用地址法定代表人身份证号码联系人及部门联系电话手机：固话：工作场所名称地址负责人贮存场所名称地址负责人许可证编号黑环辐证 许可种类范围有效期二、辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员姓 名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人成 员成 员成 员成 员成 员成 员成 员三、监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器类型仪器名称型 号购置日期仪 器 状 态备 注监测设备报警仪器辐射防护用品（含个人剂量监测）三、辐射工作
2、人员登记表工作类别姓 名性别年龄工作岗位辐射安全与防护培训时间培训证书编号管理人员操作人员四、放射性同位素与射线装置台账（一）在用放射源台帐序号核素名称出厂活度出厂日期放射源编码安放或贮存位置放射源转让批准文号及日期备案日期备注123456789101112131415 （二）已返厂或送贮放射源台帐序号核素名称放射源编码返厂或送贮日期注销日期2345678（三）非密封放射性物质台帐序号核素名称放射性同位素转让审批文号及日期购买总活度应用场所等级1234567（四）射线装置台帐序号射线装置名称规格型号类别购买日期使用情况安放或贮存位置备注在用闲置废弃123456789101112131415五、辐射安全检查与整改情况1辐射工作单位自行检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（检查时间、检查人员、发现的安全隐患、整改措施及效果、检查记录）2管理部门检查情况，发现的安全隐患及整改情况。（现场检查反馈意见，限期整改通知书内容、整改情况、行政处罚情况等）六、年度评估报告上报情况年 度上报日期七、辐射安全总体评估 市级环保部门意见 经办人： 年 月 日省级环保部门意见 经办人： 年 月 日
