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1、2012年望直港镇中心卫生院健康管理服务团队工作方案为进一步健全社区卫生服务网络，完善服务功能，深化服务内涵，切实转变服务模式，对居民实行风格化健康管理，充分发挥社区卫生服务“健康守门人”的作用，提高居民健康保障水平，根据省卫生厅关于开展乡镇卫生院健康管理团队服务的意见文件精神，现结合我院实际，特制定望直港镇中心卫生院健康管理团队服务工作方案如下：一、人员组成：管理团队是由本院全科医师与其他卫生技术人员（中医师、社区护士、预防保健、财务、药剂等人员）协同开展服务的组织形式，团队服务开展综合服务、主动服务和连续服务的主要方式，根据我镇所辖区域的范围、常住人口、服务数量等情况组建4个服务团队，每个
2、村（居）固定有管理团队提供服务，分片包干，实施网格化健康管理，与此同时，组织动员村（居）干部、社区卫生服务站参与管理团队的工作，积极做好与社区居民的协调和联络。二、服务内容管理团队以公共服务为主，同时提供适宜进门入户的基本医疗服务，主要包括：（一）开展社区卫生调查。了解居民的生活习惯，基本健康需求以及当地的健康环境，匹配当地的卫生资源，制订适宜的卫生服务策略，针对性地开展社区卫生管理服务，并定期评估服务效果，更新服务内容。（二）做好居民健康管理。建立逐步完善居民健康档案，与居民签定家庭健康医生服务协议，对65岁以上 老年人、06岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群定期随访，中医师根据重点人群健
3、康特点，进行体质辨别及中医健康指导，及时更新健康档案，实行动态健康监测。（三）规范管理慢性病人群。做好高血压、糖尿病、肿瘤等主要慢性病高危人群筛查和患者管理，并按照慢性病管理规范要求，根据中医防治慢性病的特长，制定治疗指导管理方案，定期进行家庭随访，提供规范服药指导和健康生活行为指导。（四）提供上门服务。为行动不便，确有需要的签约居民，提供上门访视、家庭病床等服务，定期开展中医上门义诊活动，做好出院病人一周内随访工作，为长期卧床的农村合作医疗体检对象提供上门体检，为残疾患者和精神病患者提供家庭康复咨询服务。（五）协助做好传染病管理。对辖区内传染病患者进行管理，做甲乙类传染病患者访视工作，对密切
4、接触者和在家隔离的患者开展医学观察、服药和消毒指导，指导居民进行必要的消毒和隔离。（六）做好妇幼保健工作。按照规范要求做好孕产妇和06周岁儿童保健管理，为育龄妇女提供计划生育技术咨询及健康指导服务（包括中医指导）。（七）开展健康教育。采取健康教育讲座、健康咨询、发放健康教育处方、健康小报、健教宣传栏或折页等方式，开展居民核心健康知识宣教（有中医药内容），不断提高居民的健康意识，实行致病行为干预，促进健康行为习惯形成。（八）及时掌握和报告服务辖区公共卫生突发事件相关信息，协助村（居）拓展社区服务，根据居民需求提供适宜的基层卫生服务。三、服务对象与方式（一）管理团队以老年人、妇女、儿童、残疾人、长
5、期卧床病人以及慢性病患者的健康服务为重点。（二）管理团队要在服务责任区内公示服务医务人员名单、服务项目、服务时间和联系电话，以便居民预约服务和监督。（三）管理团队成员要强化主动服务和综合服务意识，一般每个团队每月下村2次，为社区卫生服务站乡村医生提供中医适宜技术指导，切实为居民解决健康问题提供服务。（四）管理团队要加强与居民的联系和沟通，通过订立家庭健康医生协议、上门随访、家庭病床、提供双向转诊跟踪服务等方式，逐步建立相对固定、和谐的医患关系。四、服务管理（一）社区卫生服务中心负责健康管理团队组建和日常服务的管理工作，制定具体的工作职责、工作制度、工作任务和奖惩制度，明确团队服务的方式方法。统
6、筹安排好下村和中心内各项工作，并与团队签订工作任务责任书，服务团队的队长由院内主要负责人担任。待添加的隐藏文字内容1（二）各服务管理团队根据全年工作任务，结合工作实际制定本团队小组每月工作计划，每月月初量化团队服务任务，统计上月完成的工作量，形成团队工作例会制度，对照服务数量、服务质量和群众满意度等情况，分析和总结团队工作，不断加以改进。（三）在开展管理团队服务的过程中，要严格规范团队人员的服务行为，严格执行各项服务规范和服务标准，建立健康服务意见反馈制，不断改善服务质量。（四）社区服务中心应按照服务数量、服务质量和群众满意度，对管理团队进行绩效考核，并将服务管理团队列为医务人员年度考核的重要内容，在做好考核的基础上，实行岗位工资和绩效工资相结合的分配制度，向基层工作的一线人员倾斜，以充分调动服务管理团队医务人员的工作积极性。2012年1月18日
