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XX县202X年公开招聘事业单位工作人员健康情况调查表姓名：联系电话：一、基本情况1、本人的居民身份证号码为2、本人申请居民健康卡的电话号码为3、本人现在的居住地XX县内；口非XX县内。口（来自省市县区）4、本人来XX县参加考试的住宿意愿住自己家；口住朋友或亲戚家；口住XX县城的酒店或宾馆；口其他（请注明）。二、行程情况5、202X年X月X日后，本人是否有中风险地区旅居史：是（请注明省市县区）口；否口。6、202X年X月X日后，本人是否有高风险地区旅居史：是（请注明省市县区）口；否口。7、202X年X月X日后，本人是否有境外国家及港澳台地区旅居史:是（请注明国家/地区）;否口8、本人当前的健康码：绿码口；黄码口；红码口。三、异常症状和接触情况9、202X年X月X日后，本人是否有以下异常症状（有请标注）：发热口；咳嗽口；胸闷口；肌肉酸痛口;乏力口;腹泻口;以上皆无口。10、此次新型冠状病毒肺炎疫情期间，本人是否诊断为：确诊病例;疑似病例口;无法排除感染可能的发热患者;确诊患者的密切接触者;以上皆无口。11、如果有上述第10条中描述的异常情形，是否已经按规定解除隔离：是;否口。本人承诺以上信息填写真实有效，如有弄虚作假，一切责任自负。本人签名：年月日
