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1、附表A有限空间安全作业申请表施工单位（章）作业名称施工单位作业地点施工单位负责人监护者作业人数作业人员计划开工日期计划竣工日期主要作业内容作业前准备、口气体检查、口气体检查、口管渠封堵、口有限空间作业、口拆堵作业、口作业后清理、口其他堵水作业前准备工作落实情况口设置安全标志、口设置安全警示标识、口设置警示灯、口设备安全检查、口开启出入口、口气体检测、口作业环境级别判定、口机械通风、口二次气体检测、口二次判定、口个体防护、口电气设备和照明安全、口其他主要存在风险口中毒、口爆炸、口个体防护、口橡胶充气管塞爆裂、口电气设备和照明安全、口其他安全防护措施口防毒用具、口皮叉、口防护服、防护鞋、口手套、口
2、安全帽、口安全色、口安全带、口职业用高可视性警示服、口坠落防护连接器、口坠落防护缓冲器、口坠落防护安全绳、口坠落防护速差自控器、口隔绝式呼吸防护用品、口自给开路式压缩空气呼吸器、口防晒及防暑降温药品和物品、口其他作业前人员培训交底主要内容建设单位意见建设单位盖（盖章）施工单位意见施工单位公章（盖章）监理单位意见监理单位公章（盖章）附表B有限空间安全作业表施工单位（章）：施工单位作业表填报人填限日期作业人监护人作业地点区路道街井号计划作业时间作M匕任务管径水深潮汐影响防护措施1 .提前开启井盖自然通风情况（井数和时间）2 .降水和照明情况3 .气体检测结果4 .拟采取的防毒、防爆手段（穿戴防护装
3、具、人工通风情况）负责人意见（签字）安全员意见（签字）监理意见（专监）（签字）年体检或作业前体检结果附注附表C有限空间作业两把锁开锁作业核查表施工单位（章）:作业名称施工单位作业地点作业日期施工单位负责人监护者作业人数作业人员主要作业内容作业前准备、口气体检查、口气体检查、口管渠封堵、口井下作业、口拆堵作业、口作业后清理、其他是否符合安全作业条件是否全面辨识有限空间风险，并建档立册，在所有有限空间现场醒目位置设置安全警示标志。是口否是否建立完善有限空间安全规章制度和作业流程，特别是强化作业前、作业中的通风和检测管控措施。口是口否是否为员工配备个人劳动保护用品，特别是配齐配全通风检测作业仪器、呼
4、吸器等各类应急保障用品。口是否是否落实有限空间作业中的安全监护措施，特别是按要求配备监护人员。口是否是否确保有限空间作业现场设备设施安全，特别是电气设备符合防爆、安全等规定。是口否是否严格落实有限空间作业许可申报审批管理。是否是否定期组织员工开展常态化有限空间作业安全培训，并且有计划地开展有限空间应急救援演练。口是否是否结合施工现场作业条件，以有限空间作业风险识别、有限空间作业应急处置为重点，执行班前教育制度。是口否作业人员确认作业人员确认已掌握房屋市政工程有限空间作业“两把锁”管理制度的各项工作要求和入场开锁作业安全措施。签名:项目经理核查意见口符合安全作业条件，同意开锁作业。口不符合安全作
5、业条件，不同意开锁作业。签名：总监理工程师核查意见口符合安全作业条件，同意开锁作业。口不符合安全作业条件，不同意开锁作业。签名：核查日期:年月日附表D有限空间作业两把锁上锁撤场核查表施工单位（章）：作业名称施工单位作业地点作业日期施工单位负责人监护者作业人数作业人员主要作业内容作业前准备、口气体检查、口气体检查、口管渠封堵、口井下作业、口拆堵作业、口作业后清理、口其他是否符合安全撤场条件进场作业人员一人，己撤出有限空间作业人员人，有限空间内已无人员滞留。口是口否进场作业设备和工具台（套），已撤出有限空间作业设备和工具台（套），有限空间内已无设备工具滞留。是口否是否已排除现场安全隐患，并围蔽有限
6、空间作业点位。口是口否作业人员确认作业人员确认已掌握房屋市政工程有限空间作业“两把锁”管理制度的各项工作要求和上锁撤场安全措施。签名：项目经理核查意见符合安全撤场条件，同意上锁撤场。口不符合安全撤场条件，不同意上锁撤场。签名：总监理工程师核查意见符合安全撤场条件，同意上锁撤场。口不符合安全撤场条件，不同意上锁撤场。签名）核查日期:年月曰附表E常见有害气体容许浓度和爆炸范围气体名称比重(取空气比重为1)最高容许浓度(mgm3)时间加权平均容许浓度(mgm3)短时间接触容许浓度(mgm3)爆炸范围(容积)说明硫化氢1.19104.3-45.5一氧化碳0.97203012.5-74.2非高原20海拔
7、2000米300015海拔3000米氟化氢0.9415.6-12.8汽油3-43004501.4-7.6一氧化氮1.031530不燃硝基甲烷0.55501005-15笨2.716101.3-2.65甲烷0.555-15注：1时间加权平均容许浓度指以时间为权数规定的8小时工作日的平均容许接触水平。最高容许浓度指工作地点、在一个工作日内、任何时间均不应超过的有毒化学物质的浓度。短时间接触容许浓度指一个工作日内，任何一次接触不得超过的15分钟时间加权平均的容许接触水平。(1)氧的最低含量应符合有限空间作业环境分级条件规定；(2)氢随井盖开启外溢，可免测；(3)当氧的含量符合要求时，氮和二氧化碳可免测
8、。2经常接触最高容许值采用工业企业设计卫生标准GBZ1-2002规定者。3短时间接触阈限值指15min内有害气体浓度的加权平均值在工作日的任何时间，有害气体浓度不应大于此值。操作人员在此浓度下操作时间不应超过15min.同时每工作日最多重复出现4次，其时间间隔至少60min。附表F有限空间作业环境分级表级别条件1级符合下列条件之一的环境为1级：1）氧含量小于19.5%或大于23.5%；2）可燃性气体浓度大于爆炸下限（LEL）的10%；3）有毒有害气体浓度大于工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素（GBZ2.1-2019）规定的限值。2级氧含量为19.5%23.5%,且符合下列条件之
9、一的环境为2级：1）可燃性气体浓度大于爆炸下限（LEL）的5%且不大于爆炸下限（LEL）的10%；2）有毒有害气体浓度大于工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素（GBZ2.1-2019）规定限值的30%且不大于该规定的限值；3）作业过程中易发生缺氧，如热力井、燃气井等有限空间作业；4）作业过程中有毒有害或可燃性气体浓度可能突然升高，如污水井、化粪池等有限空间作业。3级符合下列所有条件的环境为3级：1）氧含量为19.5%23.5%；2）可燃性气体浓度不大于爆炸下限（LEL）的5%；3）有毒有害气体浓度不大于工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素（GBZ2.1-2019）规
10、定限值的30%；4）作业过程中各种气体浓度值保持稳定。注：有毒有害气体、可燃气体浓度的限值应选取工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素（GBZ2.1）规定的最高容许浓度或短时间接触容许浓度，无最高容许浓度和短时间接触容许浓度的物质，应选用时间加权平均容许浓度。附表G气体检测记录表项目检测位置检测时间检测内容及数值作业环境级别判定氧气(%)可燃气体(%LEL)硫化氢(ppmmgm3)一氧化碳(ppmmgm3)其他气体(ppmmgm3)初始评估检测再次评估检测监护检测个体检测检测人员(签字)：监理人员(专监签字)附表H防护用品发放登记表施工单位:序号岗位/工种员工姓名防护用品名称型号数量领用人筌字备注发放人:期：年月日
