《重症常用评分系统.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症常用评分系统.doc（16页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、一、【危重患者镇静深度评分】Ramsay镇静评分概述适用于接受静脉持续镇静患者。临床状态Clinical StatusScore焦虑，激动或不安1合作，服从及安静2入睡，仅对命令反应3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应5入睡，对上述刺激无反应6解释 1: 镇静不足 2 - 4: 恰当 5 或 6: 镇静过度机械通气患者的Brussels镇静评分概述Brussels镇静评分用于ICU接受机械通气患者的镇静监护。 镇静水平每4小时评测一次。状态水平无法唤醒1对疼痛反应但对声音无反应2对声音无反应3清醒，安静4激动5评分镇静1 或 2镇静过度3 或 4镇静适当5
2、镇静不足二、【危重患者镇痛评分】疼痛评估：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。常用评分方法有：1. 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。2. 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛
3、强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛 疼痛难忍0 1003. 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍4. 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有
4、很好的相关性，可重复性也较好。不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍5. 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下： 表一、术后疼痛评分法分值描述0咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻
5、醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。三、【格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分标准】格拉斯哥昏迷评分(GCS)项 目临床表现记 分运 动 按吩咐动作6对疼痛刺激定位反应5对疼痛刺激屈曲反应4异常屈曲(去皮层状态)3异常伸展(去脑状态)2无反应1语 言 正常交谈5言语错乱4只能说出(不适当)单词3只能发音2无发音1睁 眼自发睁眼4语言吩咐睁眼3疼痛刺激睁眼2无睁眼1备注：将三类得
6、分相加，即得到GCS评分（最低3分，最高15分）1.选评判时的最好反应计分（运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分），改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分2.三项指标的分数加起来得到的总分，就是所谓的昏迷指数，可以做为预后的参考。就头部外伤为例，一开始为3或4分的病患，统计起来有85%的机会会死亡或成为植物人；但若超过11分的病患，大概只有510%的机率会如此，而有85%的机会可以部份或全部恢复；其余介於中间分数的恢复机率就随著分数愈低而递减。3.根据分级可分为：轻型：总分为1315 分，伤后意识障碍20 分钟以内。中型：总分为912 分，伤后意识障碍20 分钟
7、6 小时。重型：总分为3 8 分，伤后昏迷或再次昏迷6 小时以上。四、【全身炎症反应评分（SIRS）评分】临床应用中以SIRS 评分5分为一个等级，与SIRS演变的5期相吻合，即05分为期；610分为期；1115分为期；1620分为期；20分为期。也符合SIRS应激性溃疡ALI/ARDS或ARF/ALFMODSMOF危重病演变的规律。因而，便于医护人员理解掌握SIRS演变规律，适时采取有效干预措施。表1 SIRS评分表项目内容0分1分2分3分4分HR(次/min)60-10055-59或110-11950-54或120-14041-49或141-160160MAP(mmHg)70-10060-
8、69或101-11050-59或111-13040-49或131-159160RR(次/min)12-209-12或20-255-8或26-3546SPO2(%)92859175-8460-7460T()36-37.535-35.9或37.5-38.534.-34.5或38.6-39.533.1-33.9或38.6-39.540WBC(109/L)4.010.03.0-3.9或14.1-14.92.0-2.9或15-20.01.0-2.0或21-3030GLU(mmol/L)3.5-5.65.7-8.68.7-13.513.6-23.023.1意识水平清醒嗜睡或烦躁浅昏迷昏迷脑死亡五、【急性重
9、症胰腺炎（Ranson）评分】Ransom急性胰腺炎预后因素入院时参数(1) 年龄(2) WBC计数(3) 血糖(4) 血清LDH(5) 血清AST入院后第一个24小时(6) 血清钙(7) 红细胞压积(8) BUN(9) 动脉pO2(10) 酸碱平衡入院时范围计分年龄age 551 16,000/L1 200 mg/dL (11.1mmol/L)1 350 U/L1 250 U/L1= 250 U/L0入院后第一个24小时范围Finding计分Points血清钙= 8 mg/dL（2 mmol/L）0红细胞压积比入院时下降 10%1无下降0比入院时下降 5 mg/dL (1.79 mmol/L
10、)1无上升0比入院时上升 = 5 mg/dL (1.79 mmol/L)0动脉 pO2= 60 mm Hg0酸碱平衡代谢性酸中毒，碱缺失 4 mEq/L1代谢性酸中毒，碱缺失 = 4 mEq/L0正常或代谢性碱中毒0score = SUM (入院分值) + (入院后第一个24小时分值)解释 最低分：0 最高分：10 分数越高死亡率越高评分死亡率= 7100%六、【中毒严重度评分表（PSS）评分表】中毒严重度评分表（PSS）评分表器官无轻中重致命01234无症状或体征轻微、短暂、自发终止的症状或体征显著的、持续长时间的症状或体征严重、危及生命的症状或体征死亡消化系统呕吐、腹泻、腹痛；口腔应激、度
11、烧伤、轻度溃疡；内镜：红斑、水肿显著、持续呕吐、腹泻、腹痛、肠梗阻；吞咽困难；内镜：穿透性溃疡大量出血或穿孔；大面积2-3度灼伤；严重的吞咽困难；内镜：穿透性溃疡、环形溃疡，穿孔呼吸系统刺激、咳嗽、气促、轻度呼吸困难，轻度支气管痉挛胸部X线：轻度异常或无异常持续咳嗽，支气管痉挛，呼吸困难，哮喘，低氧血症需要吸氧；胸部X片：中度异常显著通气不足（如：严重支气管痉挛，气道堵塞，声门水肿，肺水肿，ARDS，肺炎，气胸）；胸部X片：严重异常神经系统嗜睡，头晕，耳鸣，运动失调；焦虑；轻度锥体外系症状；轻度胆碱能或抗胆碱能症状；感觉异常；轻度视力或听力异常意识障碍但对疼痛有恰当反应；短暂呼吸暂停，呼吸缓慢
12、；意识错乱，易激惹，幻觉，谵妄；间断全身或局部癫痫发作；显著的椎体外系症状；显著的胆碱能或抗胆碱能症状；局部瘫痪不影响生命功能；视觉或听觉异常重度昏迷对疼痛有不恰当反应或无反应；呼吸抑制伴呼吸功能不全；轻度躁动；频繁的全身抽搐，癫痫持续状态，角弓反张；全身瘫痪，或瘫痪影响生命功能；失明失聪心血管系统偶发早搏；轻度暂时的高血压/低血压窦性心动过缓（成人心率40-50、幼儿、儿童60-80，新生儿80-90）；窦性心动过速（成人140-180、儿童160-190、新生儿160-200）；频发早搏，房扑，房颤，1-2度AVB，QRS时间或QT间期延长，复极异常；心肌缺血；长时间高血压或低血压严重窦缓
13、（成人40，儿童60，新生儿80）；严重窦速（成人180，儿童190，新生儿200）；致命性室性心律失常，3度AVB，心跳停止；心肌梗死；休克，高血压危象代谢平衡轻度酸碱平衡失调（HCO3:15-20或30-40mmol/l,PH:7.25-7.32或7.50-7.59）轻度水、电解质紊乱（K3.0-3.4或5.2-5.9）；轻度低血糖（成人2.8-3.9mmol/l）；短程高热显著酸碱平衡失调（HCO3:10-14或40mmol/l,PH:7.15-7.24或7.60-7.69）显著水、电解质紊乱（K2.5-2.9或6.0-6.9）；轻度低血糖（成人1.7-2.8 mmol/l）；长程高热重
14、度酸碱平衡失调（HCO3:10 mmol/l ,PH:7.15或7.7）重度水、电解质紊乱（K2.5或7 mmol/l）；重度低血糖（成人1.7 mmol/l）；危及生命的体温过高或过低肝轻度血清酶学升高（AST,ALT为正常值的2-5倍）血清酶学升高（AST,ALT为正常值的5-50倍，但是没有肝脏衰竭的生化或临床证据（如：血氨、凝血因子）血清酶学升高（AST,ALT大于正常值的50倍），且有肝脏衰竭的生化或临床证据（如：血氨、凝血因子）肾轻度蛋白尿或血尿大量蛋白尿或血尿；肾功能障碍（如少尿、多尿、血CR200-500mol/L）肾功衰（如无尿、血CR500mol/L）血轻度溶血；轻度高铁血
15、红蛋白症（Methb10-30%）；溶血；显著的高铁血红蛋白症（Methb30-50%）；凝血功能失调，没有出血；贫血，白细胞减少，血小板减少大量溶血；严重高铁血红蛋白症（Methb50%）；凝血功能失调并出血；严重贫血，白细胞减少，血小板减少肌肉组织轻度疼痛，触痛；CPK250-1500iu/L疼痛，僵直，痉挛，肌束震颤；横纹肌溶解，CPK1500-10000iu/L剧烈疼痛，极度僵直，广泛痉挛和肌束震颤；横纹肌溶解极其并发症，CPK10000iu/L；骨筋膜室综合症局部皮肤病变刺激、1度烧伤或2度烧伤面积10%10-50%体表面积的2度烧伤（儿童10-30%）或2%的3度烧伤50%的2度烧
16、伤（儿童30%）或2%的3度烧伤眼睛刺激、红、流泪、轻度眼睑水肿剧烈刺激、角膜擦伤；孔状角膜溃疡角膜溃疡（面积大于孔状），穿孔；永久损伤咬伤或刺伤部位局部肿胀，痒；轻度疼痛整个肢体肿胀，局部坏死；中度疼痛整个肢体包括临近部分肿胀，大面积坏死；影响通气道的局部肿胀；剧烈疼痛Methb为高铁血红蛋白；CRK为磷酸肌酸激酶；AVB为房室传导阻滞；CR为血肌酐中毒严重程度评分标准：0分，没有中毒的症状体征；1分，轻度，一过性，自限性症状或体征；2分，明显，持续性症状或体征；3分，严重的威胁生命的症状或体征；4分，死亡。七、【脑卒中评定量表（SSS）】项 目 评 分 标 准 意识6 完全清醒4 嗜睡（唤
17、醒后意识完全清醒）2 昏睡（对语言刺激有反应，但不完全清醒）0 昏迷定向力（时间、地点、人物）6 三项均正常4 两项正常2 一项正常0 所有定向力丧失眼球运动4 无凝视麻痹2 有凝视麻痹0 眼球分离语言10 无失语6 词汇减少，语言不连贯3 语句短缩，不能说长句0 仅能说是或不，或不能言语面瘫2 无面瘫或不肯定0 有面瘫上肢肌力（瘫痪侧）6 抬臂肌力正常5 抬臂肌力减弱4 抬臂时肘部屈曲2 能运动，但不能对抗重力0 完全瘫痪手的肌力（瘫痪侧）6 正常4 减弱2 指尖不能触到手掌0 完全瘫痪下肢肌力（瘫痪侧）6 正常5 伸膝抬腿时肌力减弱4 抬腿时膝部屈曲2 能运动，但不能对抗重力0 完全瘫痪步
18、行能力12 独立行走5米以上9 独立行走，需扶杖6 有人扶持下可以行走3 独自坐立，不需支持0 卧床或坐轮椅八、【治疗干预(TISS)评分系统】TISS评分评分标准41、 心搏骤停或电除颤后48h内2、 控制呼吸，用或不要PEEP3、 控制呼吸，间断或持续用肌松药4、 持续动脉内输液5、 放置动脉漂浮导管6、 心房和（或）心室起搏7、 食道静脉出血，三腔管压迫止血8、 病情不稳定者行血液透析9、 腹膜透析10、 人工低温11、 加压输液12、 抗休克裤（MAST）13、 检测颅内压14、 输血小板15、 主动脉球囊反博术（IABP）16、 急诊手术（24h内）17、 急性消化道出血灌洗18、
19、急诊行内镜或纤维支气管镜检查19、 应用血管活性药物（大于1种）31、 静脉营养（包括肾心肝衰营养液）2、 备用起搏器3、 胸腔引流4、 IMV或辅助通气5、 应用CPAP治疗6、 经中心静脉输高营养浓度钾7、 经鼻或口气管内插管8、 无人工气道者行气管内吸引9、 代谢平衡复杂，频繁调整出入量10、 频繁或急查动脉血气，出凝血指标（4次/班）11、 频繁成分输血（5L/24h）12、 非常规静脉单次注药13、 静脉一种血管活性药物14、 持续静脉滴注抗心律失常药15、 电转复治疗心律失常16、 应用降温毯17、 动脉置管测压18、 48h内快速洋地黄化19、 测定心排出量20、 快速利尿治疗体
20、液超负荷或脑水肿21、 积极纠正代谢性碱中毒22、 积极纠正代谢性酸中毒23、 紧急行胸穿，腹膜后或心包穿刺24、 积极抗凝治疗（最初48h）25、 因容量超负荷行静脉放血26、 静脉应用2种以上抗生素27、 药物治疗惊厥或代谢性脑病（发作24h内）28、 复杂性骨牵引21、 监测CVP2、 同时开放2条静脉输液3、 病情稳定者行血液透析4、 48h内的气管切开5、 气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸6、 鼻饲7、 因体液丢失过多行补液治疗8、 静脉化疗9、 每小时记录神经生命体征10、 频繁更换敷料11、 静滴垂体后叶素11、 监测ECG2、 每小时记录生命体征3、 开放1条静脉输液4、 慢性抗凝治疗5、 常规记录24h出入量6、 急查血常规7、 对按计划间歇静脉用药8、 常规更换敷料9、 常规骨牵引10、 气管切开护理11、 褥疮12、 留置导尿管13、 吸氧治疗14、 静脉应用抗生素（小于2种）15、 胸部物理治疗16、 伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗包扎或清创17、 胃肠减压18、 外周静脉营养或脂肪乳剂输入得分TISS分级 TISS分值 需要护士人数级 09分 0.25级 1019分 0.5级 2029分 0.5级 40分 1
