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1、山东省城市市政公用事业企业经营许可申请表企业名称：填表日期： 年 月 日山 东 省 建 设 厅 制填 表 说 明一、本表用于市政公用事业经营许可申请。二、本表应使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、企业应如实逐步填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。五、 表中带位置用 选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用4（210297mm）型纸。七、本表须附有关附件材料。企业法人营业执照；企业验资报告；企业章程；企业法人代表和安全、技术、经营、财务负责人的任职文件、职称证、身份证；企业拥有的工程技术和经济管理人员的职称证书、社会保险凭证，企业关键和
2、需持证上岗人员上岗证书、社会保险证明；企业经营、管理、服务规章制度，安全管理制度，事故应急预案和事故抢险抢修预案；检测仪器、设备，抢修机械的购置凭证；企业经营业绩方面的证明材料；企业的年度经营报告； 根据行业特点，需要出具的其他证件、资料。”的顺序分册装订。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的山东省城市市政公用事业经营许可申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效果的。我知道虚假的声明与资料是严惩的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予处罚。 （公章）企
3、业法定代表人：（签名） 年 月 日一、企业基本情况企 业 名 称企业注册地址企业详细地址省 地区（市） 县（区、市） 街（路、乡、镇） 号（村）邮政编码营业执照注册号企业类型建立时间年 月 日联 系 电 话传 真法 定 代 表 人职 务职 称企 业 经 理职 务职 称技 术 负 责 人职 务职 称企业从业人员状况从业人员年末人数 人； 年末离退休人员 人从业人员年平均人数 人； 其中：管理人员 人有中专以上学历 人工程技术人员总数 人 有职称人员 人其中：中级职称 人 其中：中级职称 人 高级职称 人 高级职称 人聘用退休技术人员 人 企业财务生产经营状况设备注册资本 万元实收资本万元资产总额
4、 万元 国有资本万元固定资产 万元法人资本万元流动资产 万元 个人资本万元负债总额 万元 港澳台商资本万元净资产 万元 外商资本万元企业总收入 万元 固定资产折旧额万元利润总额 万元 劳动者报酬万元所得税 万元 生产税净额万元净利润 万元 营业利润万元净资产收益率 %资产负债率%生产经营用固定资产原值 万元资本保值增值率%生产能力吨/日公交车辆台数标台劳动生产率人/吨人车比人/车服务人口万人公交线路条数条管网长度 公里公交线路长度公里上年度供水（污水、垃圾处理）量万吨上年度总营运里程公里注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准； 2.企业类型按工商营业执照内容填写。 3.本表所有数
5、据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二、企业简介注；本简介可复制加页三、企业组织机构框图四、企 业 经 理 简 历姓 名性 别出生年月像 片职 务职 称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历 年电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业技术负责人简历姓 名性 别出生年月像 片职 务职 称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历 年电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业财务负责人简历姓
6、名性 别出生年月像 片职 务职 称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历 年电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。七、企业经营负责人简历姓 名性 别出生年月像 片职 务职 称最高学历何时/何校/何专业毕业管理资历 年电 话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业有职称的工程技术和经济管理人员名单序号姓 名学 历职 称身 份 证 号 码毕业时间/院校专业注：本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写。 本名单可复制另
7、页。九、持证上岗人员名单序号姓 名身 份 证 号 码专 业级 别证书编号注：本表可复制加页。十、企业经营代表业绩项目之一项目名称特许经营协议内容甲方乙方项目规模签订日期经营期限（年）服务价格项目之二项目名称特许经营协议内容甲方乙方项目规模签订日期经营期限（年）服务价格项目之三项目名称特许经营协议内容甲方乙方项目规模签订日期经营期限（年）服务价格项目之四项目名称特许经营协议内容甲方乙方项目规模签订日期经营期限（年）服务价格十一、企业申请经营许可类别、等级和行政主管部门审批意见本企业申请 供水 污水处理 垃圾处理 公交 级企业经营许可 法定代表人签字： （公章） 年 月 日县（市）级市政公用事业行政主管部门审查意见经审查，该企业申请符合山东省城市市政公用事业经营许可管理办法和相应的许可标准要求，同意上报。负责人签字： （公章） 年 月 日设区市市政公用事业行政主管部门审查意见经审查，该企业申请符合山东省城市市政公用事业经营许可管理办法和相应的许可标准要求，予以批准（上报）。负责人签字： （公章） 年 月 日省级建设主管部门审批（审查）意见经审查，该企业申请符合山东省城市市政公用事业经营许可管理办法和相应的许可标准要求，予以批准。负责人签字： （公章） 年 月 日
