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1、个体工商户登记（备案）申请书基本信息（必填项）名称（选填）统一社会信用代码（设立登记不填写）联系电话邮政编码经营场所_省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗/市/区）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号电子商务经营者是否设立（仅设立登记填写）出资额万元（人民币）申领执照申领纸质执照其中：副木个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）（涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写“多证合一”政府部门共享信息项相关内容。）口变更（仅变更登记填写，只填写与本次申请有关的事项）变更事项（可多选）原登
2、记内容变更后登记内容名称经营场所口经营范围（根据登记机关公布的经营项目分类标准办理经营范围登记）（涉及“多证合一”事项办理的，申请人须根据市场主体自身情况填写“多证合一”政府部门共享信息项相关内容。）口出资额组成形式个人经营家庭经营个人经营家庭经营口经营者口经营者姓名、住所注：本申请书适用个体工商户申请设立、变更、备案、注销联络员口参加家庭经营的家庭成员姓名口备案（仅备案填写）口经营者及家庭成员信息（设立登记必填项，变更经营者、备案家庭成员填写）经营者姓名经营者性别经营者民族经营者文化程度经营者政治面貌经营者身份证件类型经营者身份证件号码固定电话移动电话职业状况经营者住所组成形式个人经营家庭经
3、营参加经营的家庭成员姓名参加经营的家庭成员身份证件类型参加经营的家庭成员身份证件号码参加经营的家庭成员政治面貌（身份证件复、影印件粘贴处，可另附页）口注销（仅注销登记填写）注销方式普通注销口简易注销注销原因口停止经营口转型升级为企业口其他清税情况口已清理完毕口未涉及纳税义务事项口指定代表/委托代理人信息（必填项）委托权限1 .同意不同意口核对登记材料中的复印件并签署核对意见2 .同意不同意口修改企业自备文件的错误：3 .同意口不同意口修改有关表格的填写错误4 .同意不同意口领取营业执照和有关文书。固定电话移动电话指定代表/委托代理人签字（指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处）口申请人
4、签署（必填项）本申请人和签字人承诺如下，并承担相应的法律责任。（-）填报的信息及提交的材料真实、准确、有效、完整（二）使用的名称符合市场主体名称有关要求，不含有损国家、社会公共利益或违背公序良俗及有其他不良影响的内容；名称与他人使用的名称近似侵犯他人合法权益的，依法承担法律责任；如使用的名称被登记机关认定为不适宜名称，将主动配合登记机关进行纠正（三）已依法取得住所（经营场所）使用权，申请登记的住所（经营场所）信息与实际一致。以网络经营场所作为经营场所登记的，仅通过互联网开展经营活动，不擅自改变其住宅房屋用途用于从事线下生产经营活动。（四）经营范围涉及法律、行政法规、国务院决定规定、地方行政法规
5、和地方规章规定，需要办理许可的在取得相关部门批准前，不从事相关经营活动。经营者签字参加经营的家庭成员签字（仅家庭经营）年月日注：1.申请登记为家庭经营的，以主持经营者作为经营者登记，由全体参加经营家庭成员在“申请人签署”中签字予以确认。2 .变更经营者（含家庭成员内部变更经营者、因继承变更经营者）的，在“变更”项的“经营者”栏填写，变更前后的经营者（涉及家庭经营的，含全体家庭成员）共同签字；仅变更原经营者姓名、住所的，在“经营者姓名、住所”栏填写。3 .香港、澳门、台湾居民个体工商户或台湾农民个体工商户不填写本申请书“经营者”一栏内容，分别填写“个体工商户经营者（港澳居民）登记表”或“个体工商户经营者（台湾居民、农民）登记表
