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1、临床诊断试剂新增或更换申请表申请科室：申请日期：项目名称试剂名称生产厂家进口口/国产口试剂包装诊断方法申请新增口申请替换口试剂价格估计月使用量对应收费项目名称对应收费项目代码收费价格折合每测试试剂成本价格（注册证未标明测试数的，以5测试/ml换算）在国际口国内该试剂技术有临床应用在国内主要使用医院名称替换试剂名称（申请替换需列清原使用产品）品牌诊断方法折合每测试试剂成本价格收费价格建议供货单位联系人/手机电话配套检测设备是否投放配套检测设备名称、品是否牌、市场供应价申请表应附以下同1）该试剂在的设备名称和人/若该试剂及技术Z国外临床使用报W2）该试剂彩3）该试剂的医疗器械经营许工ft件：国际、
2、国内及医疗单位使用的情况说明和介绍，该试剂技术应用需要配套力技术准入资质要求等情况说明。工我院开展使用属于全国或地区首次的，则需提交该试剂详细的技术资料、九以及质控规范要求。色技术说明书及相关材料。医疗器械注册证、生产单位的生产许可证、生产单位的授权书、供应商的丁证和营业执照、供应商提供中国裁判文书网查询的无行贿查询报告。申请目的意义及使用效益分析（若是替换试剂请与巳有产品进行优缺点比较）：申请人签名：申请人联系方式：科室行政主任意见：申请使用金试剂是为了开展新技术口/改善提高技术口,经科室讨论同意使用。签名：日期以上内容由申请科室负责坡写医务处预审意见：1、若该试剂属于全国或地区首次使用的，
3、已向市XX处提出申请，并已经审批通过口/未通过口。2、申请科室提出使用的依据是否合理：合理/不合理口3、该试剂预审通过/不通过口。4、其他审核意见：签名：日期财务处预审意见：1、经审核确认该项目医保支付口/不支付口，限定检测范围：2、经核准该项目医院向患者的收费编码：单价：3、其他审核意见：签名：日期设备与物资采购处预审萩【1、该试剂有口/无口医疗器械注册证。2、该试剂属于进口口/国产口，若是国产的有口/无口生产单位的生产许可证。3、代理供应商的营业执照有口/无口、医疗器械经营许可证有口/无口、生产单位授权书有口/无口、中国裁判文书网查询的无行贿查询报告有口/无口。4、该申请的同类试剂一年内医院内部有口/无口招标。5、其他审核意见：签名：日期经医院临床试剂委员会年月日开会讨论意见:同意使用口不同意使用口其他医院临床试剂委员会主任签名：日期：
