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1、胸腔穿刺术适应症：诊断性穿刺：以确定积液的性质。抽液或抽气，以减轻对肺的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。胸腔内注射药物或人工气胸治疗。禁忌症：出血性疾病、体质衰弱、病情危重、难以耐受操作者慎用。原则上无绝对禁忌症。体位：坐位，面向椅背双手前臂平放于椅背上，前额伏与前臂上。半卧位，患者前臂置于枕部。穿刺点：坐位：肩胛下角线79肋间或腋后线78肋间半卧位：腋中线67肋间或一前线56肋间诊断性、抽液、给药：经过叩诊选择实音明显的部位进行穿刺。包裹性胸腔积液：结合X线及超声定位进行穿刺。抽气：锁骨中线第2肋间岐蕨中线45肋间与上一肋间的下缘进行穿刺，边进针边回抽；避免在第9肋间弄穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器
2、。回抽发现鲜红色血液并且很快凝固说明穿刺到大血管，立即终止穿刺。诊断性抽液：50100ml即可:减压抽液：首次不超过600ml,以后每次不超过IQQQmL两次抽吸的间隔时间一般为57天,抽液加大时对每周23次;如为腋鹿，每次尽量抽尽。抽气超过驷矶未尽时应考虑为交通性气胸，应做闭式引流。发现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应，应立即停止抽液。并皮下注射0.1%肾上腺索0.30.5ml,或进行其他对症处理。胸腔穿剌量过多、过快会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，造成急性肺水肿.并发症：血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁窝峰组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤。腹腔穿刺术
3、适应症：抽液判断其性质，协助诊断。抽液减压，缓解大量腹腔积液引起胸闷、气促者的症状。因诊断或治疗目的行腹腔内注射药物或腹膜透析。因各种诊断或治疗性腹腔置管。禁忌症：躁动、不能合作或肝性脑病先兆者；枯连型腹膜炎、肝棘球端病、卵巢囊肿；腹腔内巨大肿痛或妊娠中后期；腹腔内病灶被内脏粘连包裹：严重胃肠胀气：腹壁手术瘢痕区或明显肠群区：体位：平卧、半卧或稍左侧卧位。穿刺点：左下腹脐与左藉前上就连线中外空交点处；脐与耻骨联合中点上独国，偏左或右JLAm处:侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点（用于诊断性穿刺）：特殊情况用B超定位穿刺（少枝水时,向拟穿刺螂恻卧5分钟后，位穿喇）;诊断性穿刺亦可选择夏克伯尼点
4、或反麦克伯尼点。迷路进针（大量腹水时）：先垂直后倾斜4560进入12cm,然后再垂直刺入腹膜层。发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏快、面色苍白应立即停止操作，监测生命体征。必要时皮下注射3%肾上腺素吐逊理，以及吸氧、输液等。肝硬化患者一般一次不超过3000ml,过多过快放液可导致腹压骤减，诱发肝性脑病、电解质紊乱、消化道出血等并发症。一般一次放IQQQml腹水补充6秋白蛋白,在补充：门 上 适当WJh液;K诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辩别是腹腔内出血，还是穿刺本身所造成的出血？腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不黑可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固,多是穿剌针误刺血管所致:
5、若不凝固，即为腹腔内出血。防止腹水沿穿剌针路外渗有哪些方法？迷路穿刺：蝶形胶布固定弥合针路：术后按压局部2-3分钟：涂火棉胶封闭；应用多头腹带。腰椎穿刺术适应症：脑和脊髓炎症性、血管性疾病判断；癌性脑脊膜病的判断；早期颅内压增高的诊断性穿刺；鞘内给药；蛛网膜下腔出血脑脊液置换。相对禁忌症：出血性疾病及体质衰弱、病情危重、难于耐受操作者慎用。绝对禁忌症：严重陨内压增高或已出现脑疝迹象者；穿剌皮肤的部位、皮下软组织或脊柱有感染时；颅内占位性病变，尤其是颅后窝占位性病变；脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。体位：左侧卧，背部与床面垂直，使躯干尽可能弯曲呈弓形，增宽椎间隙便于进针。穿刺点：双恻
6、河暗最岛点连线与6正中线的交汇处,相当于第 R腰椎棘突间隙,也可在上一或下一腰椎间隙进行。进针深度：成年人46cm,儿t 24cm正常侧卧位脑脊液压力为80=18QmmHq或4050min尽量使用细针穿剌，放液量不宜过多，一般为24mL不超过回，术后至少去枕平卧丝毡.若出现低颅压综合征可多饮水并卧床休息，严重者可每日静注生理盐水lQ00-1500m,*骨髓穿刺术适应证：上不明原因的发热，淋巴结、肝脾肿大，骨关节疼痛等；外周血异常怀疑有骨髓病变者；恶性肿瘤怀疑有骨髓转移者：化学治疗后评估骨髓功能等。相对禁忌证：晚期妊娠孕妇慎做，局部皮肤感染患者需要更换操作部位进行穿刺。绝对禁忌症：血友病等存在显
7、著凝血异常但未纠正者。穿刺点：健前上棘：储前上赚后l2cm处:储后上棘：舐椎两侧，臀部上方微骨骨性突出处；，腰椎棘突：腰椎棘突突出部位：胸骨：胸骨体相当于第2肋间隙的部位（此处较薄，后方有大血管和心房，穿刺时务必小心）：胫骨穿刺点：胫骨粗隆向下力n处体位：骼前上棘、胸骨：仰卧位。骼后上棘：俯卧位、侧卧位。腰椎棘突：侧卧位、坐位。将穿刺针的固定器固定在适当长度上，预留长度应该较麻醉针进针距离长0.51.5cm穿刺时，与骨面垂直剌入，胸骨穿刺应与骨面呈30 40刺入。穿刺针接触骨质后，穿刺针左右旋转进针，缓缓刺入骨质，当感到落空感且穿剌针固定后，表明针己在IHtt腔内。抽取的骨M液一般为0.10.
8、2ml,若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。如果需要做骨髓液细前培养，应在留取骨液计数和涂片标本后，再抽取l2ml,以用于细菌培养。嘱患者保持针孔处干燥23天。标本送检时骨髓涂片和外周血涂片常规同时送检。细胞染色体核型分析需要肝素抗凝510ml分子生物学检查、流式细胞学检查使用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管各辿送检，IHtt培养需要510ml0某些疾病骨健中的病理变化呈局灶性改变，必须多部位穿剌。心包穿刺术适应症：用于判定积液的性质与病原学（诊断性心包穿刺术）；大量心包积液（心包穿刺术后置管，需持续引流）或心脏压寒时，抽液以减轻症状：结核性或化脓性心包炎
9、（胸腔内注射药物）时，穿刺注射药物。相对禁忌症：主动脉夹层破裂；出血性疾病，如严重.血小板减少V50X109/L,正在接受抗凝治疔者；心包积液过少，心尖部IQmn以卜局限性积液不能穿刺；疑穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者；烦躁不安，不能合作者。并发症：麻醉不良反应、胸膜及心包反应、损伤肋间肌肉或神经；心肌损伤、心脏压塞、心动过速、心包感染；急性左心衰竭、心搏及呼吸骤停、低血压；气胸、血胸与咯血、结核播散、气体栓塞等其他不可预料的意外。体位：半卧位。注意：检查血压心率并记录，予心电监护，建立静脉通路；再次查体，检查心脏B超、X线片，确认需要的操作无误。穿刺点：剑突下与左肋缘相交的夹角处；左
10、侧第基皇肋间.心浊音界内例2cm处:心脏超声定位处。进针：0前区穿刺点-成人23cm；剑突下一成年人35cm,与腹壁成3。0 40 ,向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。刺入心包腔时有落空感，提示已穿过心包壁层，如针尖感到心脏搏动应退针少许，以免划伤心脏。抽液时注意看心电监护有无期前收缩。术前”1L可服地西泮IQll国与可待因小,麻醉要完善以免疼痛引起神经源性休克。注意事项：严格执行无菌操作，避免气体进入心包腔。术后绝对卧床休息4h,如有呼吸困难给予吸氧，如有胸痛给予镇痛剂。抽液量第一次不宜超过18200ml,以后再抽渐增到300500ml,密切观察患者生命体征。每0.5hl次，共4次.以后2
11、4内，卷24h测1次,并做好记录。抽液速度要慢，过快、过多使大量体循环静脉血回心可导致肺水肿.若抽出血性液体，观察有无凝固，判断是否为锌血，如抽出徉血立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现.心电图适应症：心脏节律的确定：用于观察和诊断各种心律失常、心肌病、冠状动脉供血情况。内分泌疾病对心肌的影响；术前评估和术中心脏监护：各种危重患者抢救的心脏监护：心脏起搏器植入前后的心电监测；动物实验及运动等其他医学科研领域的研究。禁忌症：皮肤状况不适合电极吸附，如胸前皮肤大面积破损或药疹等。传染病且有皮肤破损者。原则上无绝对禁忌症。肢体导联：腕关节内侧和踝关节上方内侧。RA （红）：右上肢、LA （黄）：
12、左上肢、RL （黑）I右下肢、Ll （绿）：左下肢。胸前导联：V】（红）：胸骨直缰第4肋间。V 2 （黄）：胸骨域第4肋间。V 3 （绿）：V2与V4连线中点（常先确定V4位置）V 4 （棕）：左锁骨中线第上肋间。Vs （黑）：左腋前线W同一水平。V 6 （紫）：左跛中线W同一水干。纸速2nmZs,每个导联记录长度不少于上个完整的心动周期 常规记录时间独电压过高描记失真的导联，选用半电压标准描记，即ImV=5mm三腔二囊管适应症：抢救食管胃底静脉曲张破裂出血，药物治疗无效的患者内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，一般止血治疗无效。相对禁忌症：高血压、心功能不全者慎用。绝对禁忌症：咽喉食管肿瘤病变
13、或曾经手术导致食管狭窄、病情危重、生命体征不平稳或躁动不合作者。胸腹主动脉病患者。体位：侧卧位或平卧位，头偏向一侧（吐出口中血块，防止误吸窒息）。润滑：石蜡油涂抹管前5K60cm.,插管：入管1215Cm用压舌板检查口腔以防反折,达咽喉部（1416Cm）时嘱患者做吞咽动作，切勿插入气管。插至酶Z处或抽吸胃管有胃内容物时，提示管头端已达胃部。与逗黛物牵引，方向与鼻孔成一直线。将Il管连接于胃肠减压器上，可自减压其中了解止血是否有效。每隔1530min用注射器抽一次胃液（抽净），如减压器引流液或抽出胃液无血迹、色淡黄，止血有效。口囊压迫后仍有呕血，需要使用食管囊.标记长度：插入长度自始螭标记返叽或
14、门二套衔接处标记配注气：网250300ml,压迫胃底部，牵拉感到中等阻力感为止。食管 IOO150ml.气囊压迫食管下段1/3部位。充气前口服石蜡油空里1，防止粘连。先充胃囊,在充食管套内压：胃It内压保持在405OmmHR食管囊囊内压3Ck40mm放气：同囊每隔1224h放气一次1530min,避免压迫过久引起黏膜虞烂。2食管妻每隔812h放气1530min,避免压迫过久引起黏膜糜烂。放气前应先放松牵引。拔管：出血停止后迎，先放出食管囊气体,放松牵引，再放出。混气体,继续观察有无出血。观察24h无出血可考虑拔出:腔二囊管。拔管前先服石蜡油230ml,抽净囊内气体，然后缓缓拔出。气囊压迫一般为
15、34天,出血停止24h后，放气再观察1224h,无出血可拔管。同妻充气不够，奉拉不紧是压迫止血失败的常见原因O并发症及处理鼻咽部和食管癌膜损伤、狭窄乃至梗阻：患者配合不佳导致或短期内反复多次插管。两囊同时注气加压，食管囊对食管的压 迫可引起组织水肿、炎症甚至坏死。处理：茶馆前石蜡油润滑，避免多次插管，牵拉方向与鼻孔成一直线，定时放气。心律失常：多由于牵弓物过重，胃囊底迫胃底导致。处理：抽出胃囊气体并吸氧，症状多缓解。呼吸困难：胃囊充气不足、牵弓过猛、使胃囊进入食管下段，挤压心脏，甚至底迫喉部，引起呼吸困难甚至窣息。处理：若插管深度不足，立即将气囊放气。如气囊漏气上滑压迫气管，立即剪断导管，放尽
16、气体后拔笆。食管穿孔：患者不配合或食管静脉曲张破裂出现的患者的食管黏膜对于缺氧、缺血的耐受力明显降低，压迫时间过长压力过 大可导致食管黏膜缺血、坏死或穿孔。处理：操作时动作轻柔、敏捷，避免过度刺激。定时放气，注意牵引重量。无创呼吸机适应症：急、慢性呼吸衰竭；慢性肺阻塞（COPD）急性加重早期，CoPD的有创无创序贯通气；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）:急性心源性肺水肿；免疫力低下患者和术后预防呼吸衰竭；家庭呼吸康复等。禁忌症：心搏或呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷；未引流的气胸；误吸危险性高及不能清除【I咽及上呼吸道分泌物，气道分泌物多或排痰障碍，上呼吸道梗阻，呼吸道保护能力差:严重低氧血症
17、（PaO2Q:呼气相压力EPAP） ： 4cmH0: 吸气相时间Ti） ： W：呼吸次数（BPM） ： 8次/min：I型呼吸衰竭：无呼吸机疲劳者，选用持续气道正压同期（里）模式：CPAP 5IQCmHQ 设置呼吸机暂停或待机模式。给氧浓度：低流量氧2LmM起,高浓度规20%30%起,不能超过迹，以防氧中毒。呼吸机监测：IPAP、EPAP、BPM,潮气量（VT）、每分通气量和漏气量。IPAP设置：每隔5IOCm上i 12cmHQ 以潮气量足够、患者舒适为准；EPAP 上调时，IPAP 随即上调,IPAP 般 IZ-ZOcmH2OoEPAP/CPAP设置：每隔5IOCm上调12cmHzO,以氧饱
18、和度90%以上，患者不觉呼气困难为准；EPAP 一股 48cmHzO: ARDS 可达 15CmH,0 BPM设置：一般812次min,低于患者呼吸频率46次min S/T模式的自动切换点根据BPM后备通气频率仃应的周期。Ti设置：设置T模式机控呼吸的吸气时间.一般为0.81.25操作注意事项（1）同步不良精神紧张：加强患者的辅导和训练；漏气过大：调整鼻/面罩的佩戴，加用下颌带以减少漏气，检查管道是否漏气：管道积水过多：及时清除管道积水，调整合适的湿化温度：机器故障：维修。（2）低氧血症改善不明显EPAP太高或太低：适当调整EPAP水平：氧源有问题：检查氧源；吸入氧浓度太低：提高吸入氧流量：分
19、泌物过多，排出不畅：及时吸痰：漏气量过大：调整合适的漏气量；治疗时间不足：延长治疗时间。调整其他治疗措施。（3） C02潴留改善不明显PS不够：增大PS；分钟通气量不够：适当增大分钟通气量：EPAP不够：适当调节EPAP。抵消内源性PEEP,减少重其呼吸；分泌物过多，排出不畅：及时吸痰：治疗时间不够：延长治疗时间，合并阻塞性睡眠呼吸暂停，但夜间RPAP水平未调整：调整夜间EPAP水平。调整其他治疗。医务人员洗手方法（选择）洗手指征：直接接触每位患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后； 穿脱隔离衣
20、前后，摘手套后；进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前：接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。操作过程：洗手掌：流水湿涧双手，涂抹洗手液或肥皂，掌心相对，手指并拢相互揉搓。洗背侧指缝：手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行。洗掌侧指缝：掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓。洗拇指：一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行。洗指背：弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。洗指尖：弯曲个手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。洗手腕、手臂：揉搓手腕、手臂，双手交换进行。注意事项：洗手全过程要认真揉搓双手，每步更以上。特别要注意彻底清洗戴戒指、手表和其他装饰
21、品的部位。口罩的佩戴方法（选择）医务人员像戴口罩的指征一般诊疗活动，可佩戴纱布口革或外科口革：手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时，应戴外科口罩.：接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。检查方法：双手尽量遮盖口罩并进行正压及负压测试。正压测试：双手遮着口罩，大力呼气，如空气从口罩边缘溢出，即佩戴不当，须再次调校头带及鼻梁金属条；负压测试：双手遮着口.罩，大力吸气，口革中央会陷卜，如有空气从口革边缘进人，即佩戴不当，须再次调校头带及鼻梁 金属条。注意事项戴口罩.时不应一只手捏住鼻夹，摘卜.口孽时，应尽量避免触摸口.罩污染面。医用外科口革只能
22、一次性使用。医用防护口罩的效能持续应用68日口罩潮湿后，受到体液、血液污染后，应及时更换每次佩戴医用防护Il罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。佩戴I 1罩前以及脱下口罩前后都必须洗手。穿脱隔离衣方法（选择）隔离衣的使用指征：接触经接触传播的感染性疾病患者（如传染病患者、多重耐药菌感染患者等）时： 对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤、骨髓移植等患者的诊疗、护理时： 可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。插胃管适应症：胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。手术治疗前的准备。昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。胃液检查。胃肠减压。禁忌症：严重的食管静脉曲张。腐蚀性
23、胃炎、食管炎。鼻腔、食管阻塞。贲门狭窄或梗阻。严重呼吸困难。成年人插入5560cm 1416cm处0患者吞咽测量方法：前额发际道剑突或鼻尖至耳垂再到剑突。外科洗手、穿脱手术衣、脱戴无菌手套。（选择）手术衣五不露：前面发际、后面头发、衣领、袖口、裤口。手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染以及患呼吸道感染者不能参加手术.三段刷手：交替刷双手，顺序依次为指端、甲缘及甲沟，由拇指到小指依次刷五指和指蹊、手背、手掌；前臂，顺序为交替刷手腕、前臂、肘窝、肘关节；上臂，交替刷到时上IQ皿处。浸泡在20%乙属内5min,浸泡范围达肘上 迪里，擦手时，毛巾呈三角形的角冲下。洗手消毒完毕后，手保持拱手姿势，远离胸部3
24、0Cm以外。消毒铺巾（选择）消毒范B为手术切I I周围1520Cm的区域。颈部手术：两侧腋中线，下至乳头连线。上腹部手术：上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧腋中线。下腹部手术：上至剑突，下至大腿上1/3,两侧腋中线。腹股沟手术：上至脐，消毒方法：离心型消毒：向心型消毒。无菌巾距皮肤IOCm以上高度放下盖住切I I的下方，然后铺置于手术野对侧、上方，离自己最近的地方最后铺。手术切开切开原则：按正常的局部解剖结构。不损伤重要的血管，N.：.不影响局部的生理功能。注意要点：指示下进行，切口大小以方便手术操作为原则。刀刃与皮肤垂直，力求一次完成，避免中途起刀再切，由浅至深逐层切开。深层、浅层大小一致。切
25、开过程：持弓式或持笔式。切开前再消毒一次。用齿聂检查切口麻醉情况。通知麻醉师且开时间。盐水垫置于切口两侧，术者与第一助手固定皮肤。刀刃与皮肤垂直，一次切开皮肤、皮下组织（电刀除外），用力不应过猛。切开皮肤后，宜更换另一刀片再切深部组织，以避免将皮肤内可能存在的细菌带到深部组织。如果是切开腹膜，则还要注意：1 .术者与第一助手交替提起腹膜，用刀柄或手指检查确保没有夹到下方的其他组织。2 .在两钳之间先用刀片斜行切开小口，再稍加以扩大。3 .术者与助手分别用弯止血钳直视下钳夹对侧的腹膜，并向上方提起。4 .用长无齿镣将全部打湿的小盐水垫由切开的腹膜破I I处塞入腹腔，衬垫于腹膜和腹腔脏器之间。5
26、.直视下扩大腹腔切口至于皮肤切口大小一致，在此过程中始终上抬腹壁。6 .完全打开腹腔后，用切Ll垫正确保护切口，探查。外科缝合正确的夹针和穿线的手法：用持针器的前1/3处加持针的后1/3处；针尖向外穿线：回头线1/3,并顺势将两股线一 起夹在持针器前端的空隙里：一般情况下针与持针器方向垂直，但根据具体缝合方向可以适当调整针的角度。基本缝合种类单纯缝合法：单纯间断缝合:应用最多。皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合 针距12cm,边距0.5Iem连续缝合法；“8”字缝合：张力较大的肌腱缝合：连续锁边健合法：胃肠道吻合的后壁全层缝合或游离机皮时边缘的固定缝合。甚殖金迭：血管，用于止血。读张缝合:腹壁切
27、I I的减张，亦可避免脏器损伤。距离创缘22.5Cm处进针,缝合间距34vm内翻缝合法：胃肠道吻合和膀胱的缝合。间断垂直樨式内翻缝合法:伦学特缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。回新水平樽式内翻缝合法:胃肠道浆肌层缝合或修补胃肠道复孔。连续水平樨式内翻缝合法：又称库欣缝合法，胃肠道浆肌层缝合。连续全层水平樨式内翻缝合法：康乃尔缝合法，同肠道全层缝合。（: n肠道小切口或针眼的关闭，困尾残螭的包埋,造案督在室宣典囿足等。半鹤g法：十二指肠残角部、胃残*角部的包埋内翻等,外翻缝合法：血管吻合、腹膜缝合及减张缝合、较松弛的皮肤。间断垂直樨式外翻缝合法:松弛皮肤，留线头0.50.8cm,利于拆线。间
28、断水平褥式外翻缝合法：皮肤缝合。连续水平褥式外翻缝合法：血管壁吻合。皮内缝合法:外露皮肤切11的缝合，如鱼部甲状腺手术切口。适用于可吸收的缝合线。剪线法：靠、滑、斜、剪。丝线留12mm,羊肠线留35mm,不锈钢丝留匚!皿并将钢丝两段端拧紧。皮肤缝线可留05ICm,便于拆线。结扎止血（1）压迫止血：较广泛的创面渗血：一般创面渗血用纱布直接压迫数分钟即可控制止血；渗血较多时，可用热生理盐水纱布压迫创面23min,可较快控制渗血。出血量大、病情危重时，可用纱布条或纱布垫填塞压迫止血，一般35天病情稳定后再逐步取出。（2）钳夹、结扎止血：最常用的止血方法,适用于较大血管或重要部位血管出血。（3）电凝止
29、血：不适用大血管的止血,伤口有污染时易引起感染。（4）局部药物止血法（5）血管修补：骨髓腔出血用骨蜡封闭，四肢用止血带。外科结种类：单结、方结（平结）、三叠结（三重结、加强结）、外科结（少用）。不宜用于手术的：假结、滑结、松结。静脉切开术适应症：抢救患者，需要快速输血输液，而静脉穿刺有困难者。在大手术时，管脉穿刺有困难或输注速度不良者。作为保证手术中输液输血通畅的静脉通路。需要长时间输液，而深浅静脉穿刺困难者。特殊的需要通过静脉的检查。禁忌症：手术区域感染：静脉血栓、浅静脉炎或出血风险。切口：在内躁的前上方的大隐静脉为宜，作一叮静脉走行方向平行或垂直的切II,长约L52cm,静脉前壁切口占其周
30、径的1312, 一般插入45cm深。局部插管一般可维持3日，不超过1周，以免导致静脉炎。输液流通不畅可用局部热敷或向导管内注入Q5%l%普舍卡因25ml.体表肿块切除术常见体表肿物（选择）：脂肪瘤、皮脂腺瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、血管瘤、色素痣。适应症：全身各部位的良性肿瘤如皮脂腺囊肿、脂肪瘤、神经纤维瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿、腱鞘囊肿等。禁忌症：全身出血性疾病者。肿物合并周围皮肤感染情况者。并发症：出血、感染、复发。局部麻醉的分类：表面麻醉；局部浸涧麻醉；区域阻滞麻醉；神经阻滞。色索痣手术切除适应证：经常受摩擦部位，如足、手、外生殖器，或带有色素晕者；有碍面容：患者有恶变恐惧症：恶变信号应立即
31、切除。 注意事项：严格掌握适应症和禁忌症。如有两个以上肿块需要切除，注意先后顺序。注意是否需要放置引流。脓肿切开引流术适应症：急性化脓性感染已局限形成脓肿者。表浅脓肿，表面有波动感者。深部脓肿，诊断性穿刺可抽吸处脓液或B超提示局部有脓肿存在者。禁忌症：有全身出血性疾病者。化脓性炎症早期尚未形成脓肿者。抗生素治疗有效，炎症有吸收消退趋势者。操作注意事项浅表脓肿切口应在波动最明显处；而深部脓肿切开引流前应先行穿刺抽脓，并以穿刺抽出脓液的针为引导切开脓肿。切开引流的切Il要足够大，其位置应低，便于引流。不作经关节区的纵行切门，以免瘢痕挛缩，影响关节运动功能。脓肿切开引流应遵循无菌操作原则，防止混合感
32、染。凡切开引流之脓腔均应放置引流物，如脓腔较大，引流物应用缝线与皮肤妥善固定，或以安全别针将其固定，防止其坠人 脓腔，造成异物存留，影响伤口愈合。穿刺或切开引流，均垃取少量脓液作细菌培养和药物敏感试验。如伤Il渗血较多，不应盲目止血，引流物加压填塞可起到止血作用。换药、拆线、引流术拆线适应症：正常手术切口已到拆线时间，切口愈合良好，局部及全身无异常表现。头、颈部R天；下腹部、会阴部R天：胸部、上腹部、背部、臀部旦天；四肢1012天: 近关节处和减张缝线理天伤口术后有红肿热痛等明显感染者提前拆线。延迟拆线指征：严重贫血、小手，轻度恶病质者；严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者；年老体弱及婴幼儿患者伤
33、口愈合不良者；伴有呼吸道感染，咳嗽没有控制的胸腹部切口；切口局部水肿明显且持续时间较长者；有糖尿病史者；服用糖皮质激素者；腹内压增高，大量腹水者。伤口异常处理：检查发现针眼稍有红肿：75%乙醉湿敷:针眼有小脓疱，挑破农保或拆除缝线，按感染伤口处理： 局部红肿范围大，触到硬结，甚至波动及脓液渗出，提前拆线、清创、换药，按感染伤口处理，并取出分泌物进行检查。 拆线消毒至切口及周围皮肤56cm。胸部外伤的检查选择一一多发肋骨骨折的部位是第47助、腹式呼吸比胸式呼吸多30%的呼吸功能。胸腔负压,腹腔正压。11、12肋骨损伤易伴腹腔损伤引起膈疝。膈肌平面大致在6、8、10肋，右比左高。连断三根肋骨每根断
34、2处以上（连枷胸），胸膜塌陷、反常呼吸。胸骨骨折易伴心肌损伤。触诊：压痛：皮下气肿；气管位置；胸廓挤压征：先前后挤压，再侧方挤压，当肋骨骨折或胸肋关节脱位时，有明显疼痛反应，称胸廓挤压征阳性。 其他：胸骨和肋骨有无异常活动和骨擦感。气胸、血胸的急救气胸的分类：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。闭合性气胸：气胸形成后裂11封闭，不再有漏气或气体进入胸膜腔。体征：气管移位，鼓音，呼吸音减弱、消失；肺组织压缩V30%, 12周可自行吸收。肺组织压缩30%50%,可进行胸腔穿刺术，肺组织压缩50%,大量气胸,胸腔闭式引流。开放性气胸：体征：可听到空气出入声，气管移位，鼓音，呼吸音减弱、消失。急救措施
35、：开放性变闭合性。张力性气胸体征：体征：胸部饱满，肋间增宽，皮下气肿，鼓音，呼吸减弱、消失。急救措施：排气减压（锁骨中线第2肋间）血胸：少量血胸积血量W0.5L,中量血胸积血量O.51L,大量血胸积血量开胸探查指征：胸腔内进行性出血：心脏大血管损伤；严重肺裂伤或气管、支气管损伤；食管破裂（易漏诊）：胸腹联合伤；胸壁大块缺损；胸腔内存留较大的异物抽出胸腔积血典!，加入皿蒸储水.无感染呈淡红透明状，浑浊或絮状物提示感染。无感染时.红细胞：白细胞=500 : 1：感染时100 ： 1胸腔闭式引流目的：充分引流胸腔内积气、积液；促进肺匏张，恢免胸腔内负压。通过内容物判断性质进行下一步诊断、治疗。适应症
36、：中、大量自发性气胸，开放性气胸，张力性气胸，血气胸（中等量以上）。气胸经胸膜腔穿刺术抽气后肺不能复张者。气胸合并胸腔内感染，疑有早期脓胸者。血胸（中等量以上）、乳糜胸。大量胸腔积液或持续胸腔积液需彻底引流，以便诊断和治疗。 禁忌症：对有凝血功能障碍或重症血小板减少有出血倾向者，或正在接受抗凝治疗者。肝性胸腔枳液，持续引流将导致大量蛋白质和电解质丢失，手术要慎重。结核性脓胸。，绝对禁忌症）气胸：坐位或斜坡仰卧位，胸腔积液：取（骑椅位）健侧半卧位或斜坡仰卧位。气胸：锁骨中线第2肋间。血胸：腋中线与腋后线间第6、7、8肋。血气胸：腋中线第6、7肋。置管时确保引流管仅J孔进入胸膜腔23cm,出题一一
37、并发症处理：胸膜反应：出血：引流不畅或皮下气肿、积液；复张性肺水肿：肺不张：重要脏器损伤：损伤肺、肝、脾和膈肌的风险。其他并发症：包括心律失常、胸痛、局部皮肤红肿感染，给予对症处理。导尿术体位：平卧位，两腿屈膝外展位。男性插入20cm,见尿后再插入57cm方可在气囊内注水.女性患者导尿管误插入阴道后正确处理方法：更换导尿管后重新插入。长期留置导尿管时拔管前3天定期夹闭导尿管的时间:每34h放尿次留置导尿管后放尿的原则：一次性放尿不应超过80OmI禁忌症：急性尿道炎、前列腺炎、附睾炎，女性月经期。耻骨上膀胱穿刺造口术禁忌症：严重凝血功能障碍：膀胱未充盈盆腔：右下腹部盆腔手术史（相对禁忌）：婴儿或
38、任何情况引起的胱容量过少；过度肥胖，普通穿刺针长度不够：膀胱或盆腔肿瘤有穿刺损伤可能。判断膀胱充盈状态的方法：叩诊的方法：用细针沿穿刺口处穿刺膀胱后抽出尿液：用B超观察膀胱充盈状态。穿刺部位、方向：耻骨联合上2横指中线处垂直皮肤角度刺入膀胱。术后防止尿液渗出的方法：牵拉造疹管将气囊贴近膝胱前壁。主要并发症：严重血尿、肠道损伤。耻骨上膀胱穿剌造口术后缓解膀胱痉挛的方法？以生理盐水低压冲洗造疹管，以保持引流通畅。肌内注射山葭若碱等解痉药。调整造口管位置。烧伤皮肤的生理功能：保护和防御；体温调节；呼吸；解毒和排泄；感觉作用；免疫功能。靶向器官：皮肤。烧伤面积估算：手掌法一一以伤者本人一个手掌（手指并
39、拢）占体表面积逼来估计。新九分法部位占成人体表占儿童体表头颈发部39X19+ （12年龄）面部3颈部3躯干躯干前139X39X3躯干后13会阴1烧伤的深度的判定（三度四分法）：二、浅、深、r . 烧伤的严性分度部位占成人体表占儿通体表双上肢双上肢79X29X2双前臂6双手5双下肢双臀59X5+19X5+1 （12一年龄）双大腿21双小腿13轻度:烧伤面积9%以下。中度:Ile烧伤面积1029%或111烧伤面积不足10%值度:烧伤总面积30%49%;或Ill烧伤面积10%19%:或11和111烧伤总面枳虽不到上述百分比，但已发生并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤。特黛度:烧伤总面积堡以上，或m烧
40、伤面积型以上，或已有严并发症。严重程度取决于：热源温度和受热时间相关：病人机体条件相关；组织对热力的传导不良。分期: 体液渗出期（休克期）：，急性感染期（休克期）：肉芽组织屏障在2周左右形成。病下组织菌量超过峻创面修复期：浅度烧伤自行修复，无严重感染的浅Ir和部分深Ir通过尚残存的上皮皮岛融合自愈;nr烧伤、创面较大、发生严重感染的深 烧伤则通过皮肤、皮瓣移植术修复。功能康复期（长期）：创面愈合后，常形成残余创面和瘢痕，常需23年调整适垃过程。治疗原则小面积：及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合。大面积：早期及时补液，迅速纠正低血容量休克，维持呼吸道畅通。使用有效抗生素，及时有效地防治全身性
41、感染。尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源。积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍。实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的恢复。xn、m烧伤补液:Ci）第一个24h补液量（ml）（%） 乂体（kg） X 1.5 （矍儿 2.0、儿童 1.8）胶体，晶体一中重度1： 2,特重度1：1。基础需水量：成人2000ml ；儿童6080mlkg:婴儿Iooml/kg。第二个24h：补液量为第一个24h的2,晶体：胶体、基础需水量与第一个24h相同。倚烧伤休克表现：心率增快、脉搏细弱、听诊心音低弱；血压变化：呼吸浅、块；尿量减少：口
42、渴难忍:烦躁不安；周边静脉充盈不良、肢端凉，病人诉畏冷。血液化验：常出现血液浓缩、低钠血症、低蛋白、酸中毒等。 可引起览能熨伤最严重的的是：吸入性损伤。冷疗：0.5lh,温度为037 （正常体温温度） 烧伤后发生迺（急性呼吸窘迫综合征）的高危因素：吸入性损伤、休克、补液不当、误吸、感染、氧中毒。严重烧伤患者创面感染的治疗原则：HI烧伤、创面较大、发生严重感染的深II 烧伤则通过皮肤、皮瓣移植术修复。 常用胶体为血制品，胶体首选为血浆.前8h最佳胶体：血浆。尿量减少是低血容量休克的一个重要标志。成人尿量少于迎中也提示血容量不足。最常见的草兰阳性致病菌：aawm面颈部、会阴暴露治疗。环扎状创面出现
43、血运障碍时，行焦痴切开减压。烧伤并发症：肺部并发症：肺水肿占多数，肺不张次之；心功能不全：休克心；肾功能不全：多为少尿型： 烧伤应激性溃疡：多在伤后13周：脑水肿：多见于休克期小儿。显微镜下血管吻合通畅试验：沿左到右夹血管壁，此时血管壁内无血液变扁，松开一侧若通畅，则血管充盈。吻合方式：端端吻合（首选，最常用），侧端吻合，盘侧吻合，盘端吻合，侧侧吻合，镶嵌吻合。进针顺序：平行二定点（端端吻合），表盘为例，6-12-3-1.54.5-翻转180 T后壁缘97.510.5。方向：垂直进针，顺针的孤度拔针。边距：血管壁的12倍，针距：边距的2倍。边距过大一血管壁内翻，吻合口狭窄；边距过小T血管壁撕裂
44、直径辿叽的血管大约运针.湿操作，防止创面干燥。吻合原则：在正常血管处吻合血管；近端有充足的血流；吻合口的血管口径必须基本一致；吻合后血管无张力；正确和稳定的缝合技术口径不等时的血管缝接：将较小的一侧血管剪成斜面（侧面口径=较大的血管口径）。将较小的一侧血管套入口径较大的血管。将较小的一侧血管剪开一个缺口，充分利用有缺【I的斜面出题一一注意事项：避免将血管外膜缝入血管腔中。血管吻合之前及过程中应用肝素盐水抗凝。缝合边距适中，避免血管外膜内翻。避免血管扭转。乳腺查体触诊：乳房肿块：乳头有无溢液及溢液部位及性质：腋窝淋巴结；锁骨上淋巴结。顺序：外上、外下、内下、内上、中央区。出题一酒窝征病因：肿瘤增大累及CooPer韧带，使其缩短而导致肿瘤表面皮肤凹陷。出题一橘皮样改变：肿瘤增大后淋巴回流障碍，出现真皮水肿则呈橘皮样改变。运动系统的理学检查基本方法：视触叩听、动诊、量诊。骨折特有骨擦感.
