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1、摘要目采用回顾性描述性研究方法，探讨保留中段的胰腺切除术(MPP)的临床疗效。MPP是治疗多灶性胰腺病变的一种安全、可行的手术方式。该手术方式可根除病灶，患者术后血糖控制良好。核心观点SiaSSi等首先报道MPP,1例胰尾癌患者行胰尾切除术后9个月，因胰头癌行保留幽门的胰十二指肠切除术。这种手术方式被称为二期MPP,主要适合胰头和胰尾非同时发生病变的患者。2007年，MiUra等首次报道一期MPP,1例壶腹周围癌及胰尾导管内乳头状黏液瘤行保留幽门的胰十二指肠切除术、胰尾及脾切除术患者的临床病理资料。已有的研究结果显示：MPP对于同时合并胰头和胰尾病变患者是一种安全、有效的治疗方法。1手术适应证
2、MPP的手术适应证为胰头合并胰尾病变，但未累及胰腺中段。胰腺病变主要包括原发性和转移性病变。如果胰腺病变均为原发性,胰头病变为良恶性均可,胰尾病变必须为良性、交界性以及低度恶性肿瘤，如胰腺导管内乳头状黏液瘤、胰腺神经内分泌肿瘤、多发实性假乳头状瘤、囊腺瘤等。如果胰尾病变为恶性肿瘤，如胰腺导管腺癌、胰腺神经内分泌癌、胰腺囊腺癌等，保留胰腺中段无法达到手术的安全切缘，不适合行MPPo术前诊断不明确的患者，应术中行冷冻切片组织病理学检查明确诊断及保证阴性切缘，必要时行全胰切除术。文献报道胰腺原发性病变以胰腺导管内乳头状瘤多见。胰腺转移性病变大多为低度恶性肿瘤，多见于肾癌术后胰腺转移。而嗜格细胞瘤及皮
3、肤纤维肉瘤术后，胰腺转移较少见。2手术方式MPP的手术方式主要包括胰腺病变切除和胰肠吻合。病变切除包括胰头和胰体尾切除,胰头切除方式主要有胰十二指肠切除、保留幽门的胰十二指肠切除、胰头切除或次全切除。胰头次全切除术胰腺有3个创面，术后胰疹发生率高，断面必须妥善处理。多数患者行MPP后，选择行胰腺空肠端端或端侧吻合，也有部分患者远端胰腺与胃行逆行胰肠吻合。本研究中病例2为胰管结石患者，行胰管空肠侧侧吻合，纵向剖开胰管，取尽胰管结石的同时解除胰管狭窄，最大限度保留剩余胰腺的功能，减少术后胰管结石复发。3剩余胰腺保留长度与全胰切除术比较，MPP的优势在于尽可能保留有功能的胰腺组织，从而减少术后新发糖
4、尿病和外分泌功能障碍的发生。维持胰腺内外分泌功能所需的剩余胰腺长度，目前尚无共识。结合本研究与已有研究结果显示：24例行MPP患者中，剩余胰腺长度为5cm、6cm、7cm分别为8例、7例、7例，术后新发糖尿病分别为4例、1例、Oo上述研究结果显示：患者行MPP后保留剩余胰腺长度6cm,能降低术后新发糖尿病的发生率。因此，笔者认为：患者行MPP后保留剩余胰腺长度6cm,可保证胰腺内外分泌功能。但以剩余胰腺长度不能准确衡量胰腺内外分泌功能，所以有学者提出以剩余胰腺体积评估其功能。Cheng等报道2例剩余胰腺长度分别为5cm和6Cm患者，其剩余胰腺体积占胰腺总体积分别为50.8%和47.2%,前者术
5、后无新发糖尿病，后者术后新发糖尿病。维持胰腺内外分泌功能的剩余胰腺体积与胰腺总体积占比，目前尚无定论。己有的研究结果显示：切除80%的胰腺组织才会导致胰腺内分泌功能受损,保留N24.1mL胰腺组织才能维持胰腺外分泌功能。Lu等报道5例行MPP患者术后剩余胰腺体积占胰腺总体积分别为18.2%、18.4%、35.8%、38.9%、39.5%,均v40%,仅1例(39.5%)术后新发糖尿病。Cheng等报道1例剩余胰腺体积占胰腺总体积为47.2%的患者术后新发糖尿病。分析上述原因为：剩余胰腺功能可能受剩余胰腺体积、胰腺纤维化程度、胰岛细胞功能等影响；目前计算胰腺体积的公式尚未统一。4MPP术后并发症
6、MPP术后并发症包括近期和远期并发症。近期并发症主要为胰瘦、胃瘫和出血，远期并发症主要为糖尿病和慢性腹泻。结合本研究与已有研究结果显示：43例行MPP患者中，术后并发症发生率为53.5%,并发症相关病死率为0；术后发生胰疹19例(44.2%),胰疹发生率明显高于胰十二指肠切除术或胰体尾切除术；术后胃瘫5例(11.6%),出血2例(4.7%)；新发糖尿病11例(25.6%),其中10例(23.3%)需要补充外源性胰酶。综上，MPP较胰十二指肠切除术和胰体尾切除术术后创面多，明显增加术后胰疹及胰疹相关并发症发生率；但是相对于全胰腺切除术，MPP为胰头及胰尾多灶性病变患者保留了胰腺内外分泌功能。综上
7、，MPP是治疗多灶性胰腺病变的一种安全、可行的手术方式。该手术方式可以根除病灶，患者术后血糖控制良好。中段胰腺切除在治疗胰腺颈体部肿瘤中的初步应用摘要目的探讨中段胰腺切除术在颈体部肿瘤中的应用价值。方法回顾性分析2002年7月2007年8月我院7例行胰腺中段切除病例情况及其围手术期情况。并与同期12例因胰腺颈体部肿瘤行远端胰腺联合脾脏切除患者进行比较。结果无死亡病例,术前术后血糖没有出现明显波动,出现胰漏1例(14.3%),在手术平均出血量、腹腔感染和长期使用胰岛素等情况上中段胰腺切除组要优于对照组。结论中段胰腺切除是一种安全、有效、可行的能够最大限度保存胰腺功能的手术方式,在颈体部良性肿瘤中
8、可以替代传统的胰腺外科手术方式,有效地提高生活质量。关键词中段胰腺切除术;胰腺肿瘤;手术中段胰腺切除(medialPanCreateCtomy,MP)系GUinemin1在1957年首次应用于慢性钙化性胰腺炎的治疗,此后1959年IettOn2报道对胰腺外伤患者进行节段性胰腺切除,获得了良好的效果,1993年Rotman等正式报道了14例患者行胰腺中段切除治疗胰腺颈部肿瘤,由于保留了更多的正常胰腺组织,使胰腺内外分泌功能得到最大限度的保全,此种手术方式迅速得到了胰腺专科医师的重视。现就2002年7月2007年8月我院7例行胰腺中段切除病例情况及其围手术期情况进行回顾性分析,并与同期12例因胰腺
9、颈体部肿瘤行远端胰腺联合脾脏切除患者进行比较,现报道如下。1临床资料1.1一般资料MP患者共计7例,其中男5例,女2例;年龄37-59岁,平均51岁。患者术前均经过CT扫描,明确肿瘤位置大小、血管毗邻及正常胰腺情况。肿块直径在1.54.0cmo肿瘤位于胰颈部瘤3例,胰体瘤4例,其中浆液性囊腺瘤3例,黏液性囊腺瘤2例,胰岛细胞瘤及无功能性胰岛细胞瘤各1例。7例患者均行MP+胰体尾空肠端侧吻合、空肠空肠端侧吻合,对照组12例均行传统的远端胰腺联合脾脏切除。12手术操作要点所有患者均采后连续硬膜外加全身静吸复合麻醉相结合,选用上腹部正中切口,前组手术由胃结肠韧带无血管区进入小网膜囊,显露胰腺,明确肿
10、瘤位置及周围情况,游离胰腺后壁与门静脉、肠系膜上静脉的间隙,肿瘤近侧ICm电刀切断胰腺,结扎近端主胰管,将远端的胰腺连同肿瘤一起向左侧翻转。仔细离断胰腺与脾动静脉之间的分支血管,距肿瘤远侧边缘Icm处切断胰腺,移除标本,插入硅胶管至远端主胰管;近侧胰腺断端间断褥式缝合关闭残端。远侧胰腺断端行胰肠Roux-Y吻合(端侧全口-层间断缝合法),空肠科长约40cm,于胰头残端放置乳胶引流管,远端胰肠吻合口旁引流低位放置自制的双套管一根,术后持续负压冲洗引流。对照组一律分离脾周韧带后向内侧翻起,游离至肿瘤远端ICm处切断,胰腺残端处理同上。术毕于胰腺残端置以双套管引流而脾窝置以乳胶管引流。1.3 术后处
11、理全部病例术后均行全胃肠外高价营养同时补充外源性胰岛素,保持足够的热量、电解质及水分的供给,常规使用广谱抗生素防治感染,必要时可以根据引流液培养加药敏结果来选择合适抗生素。观察引流液量、性质、色泽变化,同时监测引流液淀粉酶变化,早期发现并处理胰漏。1.4 统计学处理使用SPSSl2.0软件统计,计量资料采用t检验,计数资料采用FiSher精确概率法。P0.05具有显著差异。表1中段胰腺切除与传统远端胰腺切除术的比较组别例数出血址(mL)术后住院时间(d)肤漏(n)腹腔感染(n)胰岛素依赖(n)MP组7320.41170.3215325.53100传统组12680.27350.7218.6611
12、.39243P值0.0370.3260.4650.0430.0192结果所有患者无住院死亡,胰漏的诊断标准4为:术后第3日或者第7日,引流液淀粉酶大于血清淀粉酶正常值上限3倍,引流液量大于IOmL,前组胰漏1例,单日最大引流量约30mL,行施他宁治疗加持续负压冲洗引流,未出现发热等腹腔内感染迹象,于第20日带管出院,并于两周后拔除引流管。通过电话及定期门诊复查随访,平均随访26个月,所有随访病例无复发。在手术平均出血量、腹腔感染和长期使用胰岛素等方面中段胰腺切除组要优于对照组(P0.05)见表1。3讨论能够保证安全有效的预后的同时最大限度地保留原有的器官的正常功能是外科医生选择合适的手术方式的
13、最基本的原则。胰腺良性肿瘤由于受到肿瘤大小、位置的限制,摘除术成功率很低,对于胰颈体部肿瘤往往采用扩大的远端胰腺切除术(extendedleftPanCreteCtomy,ELP),此类手术方式由于切除了过多的正常胰腺组织(最多保留50%),术后易导致胰腺内外分泌功能不全。中段胰腺切除术(medialpancretectomy,MP)又称为节段性胰腺切除术(segmentalPanCreateCtOmy,SP),能保留较多的正常胰腺组织(约保留75%)5,使胰腺内外分泌功能得到最大限度的保全,减少各种近远期并发症的发生。目前对于采用MP术式治疗颈体部良性肿瘤者意见统一,而对于颈体部恶性肿瘤采取
14、MP术式是否有利,各方报道意见尚不统一,Shimada等认为在胰腺颈体部低度恶性肿瘤中行MP术尚需满足以下条件:肿瘤包括周围正常组织的切除范围直径不能超过6cm,尾部残留不能少于5cm。由于各方报道差别较大,胰漏发生率为。54%,平均19%o中段胰腺切除后吻合方式有胰头及胰尾空肠双吻合式及胰头侧封闭加胰尾空肠吻合两种,MP术后采取何种吻合方式仍然没有统一的认识。我们认为吻合口越多,产生并发症的机会特别是胰漏的几率越高,因此减少吻合口的数量就显得很有必要,我们习惯于后一种方法。同样因技术复杂我们认为该术式应该在较为成熟的医疗机构由经验丰富的医生执行的观点6。至于是否应用抑制胰酶分泌药物治疗与胰漏
15、发生率没有明显的相关性,但生长抑素能够有效地减少胰漏的量,这在PD术胰肠吻合当中也获得了验证。SaUVanet等多中心的研究报道认为胰漏与吻合技术以及胰尾残留部分的条件有关,尤其伴有纤维化、胰腺质地较软的更容易并发胰漏。对于是否放置胰管内支架,我科处理是每例均放置支架管以保证吻合的确切。我科行保留胰尾的中段切除术的7例患者为无长期依赖胰岛素的糖尿病病例。我们认为尾部残端保留长度5cm者很少发生胰腺内外分泌功能不足,Shibata等的报道切除胰腺组织12cm(切除2/3),患糖尿病的比例明显增加,尤其包括胰尾部分切除后,糖尿病发病率增加更明显,通过对手术前后血糖波动情况的对比,发现中段胰腺切除对
16、胰腺内外分泌功能尤其是内分泌功能基本不产生大的影响,在我科切除的7例当中最长随访83个月也未发生糖耐量的改变,因此术中明确肿瘤性质并保证切缘安全的情况下,切除范围距离肿瘤边缘0.51.0Cm即可,且MP术式对原有消化道的正常结构改动最小,具有明显的远期生活质量。我科7例中段胰腺切除的手术处理及术后随访结果表明,中段胰腺切除术在胰腺颈体部肿瘤的治疗当中相对于传统的胰体尾部切除术在保留胰腺内外分泌腺功能、保留脾脏、维持胃肠消化道的生理延续性、提高生活质量等方面具有更好的作用。而中段胰腺切除手术由于操作相对复杂,由此引起并发症的问题等,这些都有待于我们专科医师提高手术操作技巧和对手术的熟练程度的掌握
17、来解决。参考文献1 GuilleminRBessotM.Chroniccalcifyingpancreatitisinrenaltuberculosis:PancreatojejunostomyusinganoriginaltechnicJ.MemAcadChir(Paris),1957,83(27-28):869-871.2 LettonAH,WilsonJRTraumaticseveranceofpancreastreatedbyRoux-YanastomosisJ.SurgGynecolObstet,1959,109:473-478.3 RotmanN,SastreB,FagniezPL
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