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1、,急性肾功能衰竭病人的护理,【掌握】急性肾衰的概念、维持期的处理及护理。【熟悉】急性肾衰的临床表现及诊断要点。【了解】急性肾衰的病因及发病机制。,教学目标,概 述,急性肾衰竭(acute renal failure，AFR),由各种原因引起肾功能在短时间内(数小时至数天)急剧进行性下降而出现的临床综合征,主要表现：氮质潴留、水、电解质、酸碱平衡失调及全身各系统的并发症,概 述,病因和分类,根据尿量是否减少分,急性肾小管坏死(ATN),广义,狭义,少尿型非少尿型,肾前性肾实质性肾后性,根据病因分,发病机制,2.肾小管上皮细胞代谢异常,3.肾小管阻塞、原尿回漏,1.肾血流动力学异常,发病机制,临床
2、表现,分三期,起始期维持期(少尿期)恢复期,起始期：无明显的肾实质损伤,可预防维持期：肾实质损伤期,是最危险的阶段恢复期：肾功能不同程度的恢复,临床表现,维持期（少尿期）病程7-14d,1.尿量减少2.水、电解质、酸碱平衡失调 低钠血症水中毒 高钾血症:重要死因 代谢性酸中毒3.全身各系统并发症,3.全身各系统并发症 消化系统 最早出现的系统症状 呼吸系统 肺部感染，容量负荷过度 循环系统 心衰、心律失常、心肌病变 神经系统 尿毒症脑病 血液系统 出血、贫血等 其他 感染是AFR的主要死亡原因,临床表现,恢复期 病程约1-3W,临床表现,1.尿量,3000ml-5000ml/d,持续1-3W
3、2.易出现脱水,低钠,低钾,抵抗力差易感染 3.少数肾功能损伤严重,可致永久性损害,辅助检查,1.尿液检查：外观浑浊,注:尿标本须在输液,使用利尿剂和高渗药之前留取,2.血液检查,辅助检查,HbCre、BUN进行性，Cre44.2mol/L/d 或176.8mol/L/d血清K+5.5mmol/L，Na+Ca2+PO43-血pH值7.35、HCO3-20mmol/L,3.影像学检查 超声,KUB,IVP,CT,放射性核素及肾血管造影4.肾活组织检查,辅助检查,1.发病史：创伤、手术、感染、休克、肾毒物2.突然少尿或无尿及临床症状3.血肌酐增加44.2mol/d4.血肌酐在24-72h内增加原基
4、础25%以上5.参考实验室其他检查结果,诊断要点,1.起始期的治疗 纠正可逆的病因,预防额外的损伤 积极治疗原发病,消除加重因素 快速补充血容量,纠正低灌注 停用肾毒性药物,治疗要点,2.维持期的治疗 维持液体平衡 饮食和营养 高钾血症的处理 代谢性酸中毒的处理 控制感染 心衰的处理 透析治疗,治疗要点,当HCO3-15mmol可予5SB 100-250ml静滴 严重酸中毒,应立即透析,透析治疗指征:心包炎、严重脑病、高钾血症、严重代 酸、容量负荷过重对利尿药治疗无效者优点:可清除体内过多的水分及尿毒症毒素 纠正高钾血症和代谢性酸中毒 有助于液体、营养物质的摄入 有利于肾损伤细胞的修复和再生,
5、治疗要点,3.恢复期的治疗 维持水、E4A、酸碱平衡 控制氮质血症 预防感染 忌用肾毒性药，随访SPS,治疗要点,病例分析,患者,男，43岁，因生食鱼胆后6h开始恶心、呕吐、呕吐物为黄水，伴上腹痛、腹泻、低热不能进食，次日出现黄疸、尿量明显减少，心慌气短，精神萎靡，嗜睡，经补液、利尿2天，症状未见缓解。查体：T37.2,P96次/分,BP180/90mmHg,神志不清,巩膜黄染,球结膜水肿,双瞳等大,颈软,双肺底湿罗 音,HR齐,腹软,肝右肋下2cm,面部及双下肢水肿辅查：尿蛋白（+）,尿比重1.015,尿钠64mmol/L,血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2mmol/L,血清钾 5.
6、04mmol/L,血清钠128mmol/L,血清钙1.88mmol/L ALT332U/L,总胆红素7.06umol/L,X提示肺水肿.,2.试述目前病人病情观察的要点是什么？,该病人的医疗诊断及处理要点是什么?,3.该病人目前主要的护理诊断/问题,并阐述相应的护理措施,病例分析,护理诊断 1.体液过多 2.营养失调 低于机体需要量 3.有感染的危险 4.潜在并发症:水电解质酸碱平衡紊乱 5.恐惧,护理要点,护理措施 1.营养失调 饮食护理:进优质蛋白,0.8g/kg/d 保证足够热量,147kJ/kg/d 限钠、钾、氯的摄入 对症护理:恶心、呕吐 监测营养状况,护理要点,护理措施 2.体液过
7、多及水、电解质、酸碱失衡休息与活动:绝对卧床休息,抬高下肢维持水平衡:量出为入,记录24h出入水量病情观察:如水肿、体重、血钠浓度、CVP、X示肺充血、HR、R、BP 等体液过多的表现监测电解质变化:钾、钠、钙,护理要点,0.5kg/d,健康指导,护理要点,恢复期加强营养和适当锻炼定期门诊随访在医生指导下用药误服毒物应立即洗胃导泻尽量避免造影检查避免接触重金属和工业毒物等,1.急性肾衰康复期的病人健康指导内容。2.急性肾衰少尿期的治疗要点。,课后思考题,本科内科护理学第4版 尤黎明主编 人民卫生出版社专科内科护理学第2版 李秋萍主编 人民卫生出版社本科 内科学 第7版 陆再英主编 人民卫生出版
8、社,参考文献,Thank You!,血容量减少:吐泻,失血,DM循环衰竭:心力衰竭和低心排全身血管扩张:过敏性休克,病因和分类,肾前性,肾性,急性肾小管坏死:缺血,中毒,异常Hb肾小球性:急进型肾小球肾炎肾血管性:血管炎 急性肾间质病变:过敏,感染,代谢,病因和分类,发病机制,1.肾血流动力学异常,肾血流，肾内血流重新分布,肾单位缺血,交感神经、RAS兴奋,缩血管内皮素产生、舒血管一氧化氮产生,肾小球滤过进一步下降,发病机制,2.肾小管上皮细胞代谢异常,胞内ATP量,Na-K-ATP 酶活力细胞肿胀胞内 Ca-ATP 酶活力线粒体肿胀细胞磷脂酶释放胞内酸中毒,3.肾小管阻塞和原尿回漏,发病机制,多尿的原因 小球滤过功能比小管功能恢复快 肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除 少尿期大量代谢产物渗透性利尿,5000ml,高钾血症的处理 血钾6.5mmolL l0葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 iv 5碳酸氢钠100ml iv drop 50葡萄50ml+胰岛素10U iv 口服离子交换树脂 透析,治疗要点,
