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索赔确认单合同名称：合同编号：根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意（承包赔报号）的最终核定索赔金额为：（大写）元（小写元），顺延工期天。发包人：（名称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日承包人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构：（现场机构名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式_份，由监理机构填写，各方签字后，发包人一份、监理机构一份、承包人一份，办理结算时使用。
