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1、教案首页课程名称中文牙体牙髓病学英文Cariology,endodontologyandoperativedentistry授课对象20级口腔专业本科层次课时2学时授课周节第1教学周周三第34节上课教室西三教学楼103室授课章节笫三篇牙髓病和根尖周病第十九章根管治疗术第二十章髓腔应用解剖和开髓教学目标与要求教学目标：1 .掌握根管治疗术的概念、病例选择和操作原则；各牙位的髓腔应用解剖特点；开髓术及常用器械使用方法。2 .熟悉根管治疗术的原理和疗效评价标准；根尖解剖特点。3 .了解根管治疗术的发展概况；牙根发生特点。教学要求：复习口腔解剖生理学中所学的牙体及根尖的解剖特点。教学重点与难点教学重点
2、：1 .根管治疗术的概念、病例选择和操作原则2 .各牙位的髓腔应用解剖特点3 .开髓术及常用器械使用方法教学难点：1 .根管治疗术的原理和疗效评价标准2 .根尖解剖特点教学方法与手段回顾联系口腔解剖生理学中所学的牙体及根尖的解剖特点，用多媒体手段教授根管治疗术和开髓法。教材与教具教材：牙体牙髓病学，樊明文愿等，人民卫生出版社，第3版，2010年5月。教具：课件、多媒体等设施。专业词汇根管治疗术rootcanaltherapy；口腔科手术显微镜dentaloperatingmicroscoper引言部分：复习口腔解剖生理学中所学的牙体及根尖的解剖特点5分钟基本部分：90分钟教学内容与时间分配第十
3、九章根管治疗术65分钟第一节根管治疗术发展概况第二节根管治疗术的病例选择第三节根管治疗术的操作原则第四节根管治疗的疗效及评价标准第二十章活髓保存与根尖诱导成形术25分钟第一节髓腔应用解剖第二节髓腔通路预备结束部分：总结本部分课程内容的重点难点，布置思考题5分钟教案正文授课内容目的教法时间注解引言部分：复习口腔解剖生理学中所学的牙体及根尖的解剖特点结合解剖学知识问答法5M解点疗体特治合牙剖与结基本部分：第十九章根管治疗术（RootCanalTheraPy,RCT）是目前最有效、最常用的手段，采用专用的器械和方法对根管进行清理、成型（根管预备），有效的药物对根管进行消毒灭菌（根管消毒），最后严密填
4、塞根管并行冠方修复（根管充填），从而达到控制感染、修复缺损，促进根尖周病变的愈合或防止根尖周病变的目的。第一节根管治疗术的发展概况三个发展时期：L非标准化时期一一器械没有统一标准，方法没有规范化2 .标准化时期一一根管器械和充填材料标准化，Irlgel与ISO,技术趋于规范化3 .变革时期一一机用替代手工，非ISO镇钛替代ISO不锈钢；大锥度预备+热熔牙胶充填更便利、更严密；手术显微镜；根尖定位仪；数字化牙片技术；超声根管冲洗技术。原理：根管治疗术（rootcanaltherapy,简称ReT）是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源，并严密充填根管以防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的
5、愈合。一、根管内感染的特点L微生物的种类一一混合感染，格兰阴性的专性厌氧菌为主，伴有一些兼性厌氧菌。4 .根管内微生物的生存方式一一游离悬浮状态和生物膜两种。游离细菌一一急性感染，易被清理生物膜一一抵抗冲洗，不易被机械和化学预备清除，还可分离出游离细菌引发急性炎症，抗药力大幅度增强。导致RCT失败的根管生物膜常见粪肠球菌和白色念珠菌。5 .根管内微生物的生存位置根尖交通支一一根中1/3水平、瓠形、网状的通道副根管一一髓室底至根分叉的通道，磨牙多见根管侧支发自根管、与根侧牙周膜想通根尖分歧根管在根尖分出细小分支且有主根管根尖分叉一一根管在根尖分出细小分支且无主根管牙本质小管二.感染根管的类型及治
6、疗原则L活髓患牙深部未感染或轻微感染严格无菌，一次完成2 .死髓患牙一一坏死牙髓，大量细菌及毒性产物一一加强根管清创，封药清理3 .再治疗患牙一一解剖特殊性，诊断不确定性，操作缺陷或微渗漏治的和性管术势要根疗优必讲授法案例法回顾练习法65M突出根管治疗术在本书中的重要性一一确定敏感药物，根管外科手术笫二节RCT的病例选择（一）适应症：根管治疗术适用于一切需要摘除牙髓或清除根管系统感染，以保留整个患牙或牙根为目的，且具有足够的牙周组织支持的患牙的情况。1 .牙髓病（1）不可复性牙髓炎；（2）牙髓钙化,但治疗前提是可去除髓腔内的钙化物,通畅根管达根尖；（3）牙内吸收；（4）牙髓坏死。2 .根尖周病
7、：（1）急性根尖周炎：患牙须在急性症状缓解后进行根管治疗。（2）慢性根尖周炎。（3）牙合创伤性根尖周炎：要同时进行调牙合。3 .牙周牙髓联合病变4 .选择性拔髓，因特殊需要而摘除牙髓。（1）外伤或其他原因致牙体缺损过大；（2）错位、扭转、过长牙（3）其他因牙体修复（重度釉质发育不全、氟牙症、四环素牙等）（4）其他治疗需要摘除牙髓的病例（牙本质敏感脱敏无效、隐裂牙、截根手术牙余留根）。（某些非斜牙体硬组织疾病）。5 .牙根尖周外科手术的需要：牙根周围的囊肿、肿瘤等手术切除可波及牙髓的病例，术前应先做根管治疗。6 .牙根发育完成的移植牙、再植牙。（二）非适应症1 .牙在牙列中没有功能也没有其他修复
8、的价值；2 .患牙牙周情况不佳，缺少足够的牙周组织和骨的支持；3 .患牙全身情况不佳，无法完成治疗；4 .张口受限无法实施操作；5 .患者不接受根管治疗。第三节RCT的操作原则RCT由根管预备、根管消毒和根管充填三大步骤组成。操作原则：彻底清除根管内的感染；严密充填修复防止再感染；保存。一、彻底清除根管内感染（一）根管系统解剖的复杂性给根管清创和封闭带来挑战1 .根管数目多样性鲜明种族特点：C根白人远低于黄种人等，难度差异大。单根内根管数目：Vertucci-I-I2-11-22-21-2-12-1-21-2-1-23-32 .根管形态的多样性根管弯曲拉直趋势，易形成台阶、根尖孔拉开、WL缩短
9、、根管拉直、侧穿等。弯曲根管双参数测量：弯曲半径和弯曲角度。镶钛器械超弹性且柔韧性好能维持原有形态，非切削尖端可避免根尖拉开及侧穿。根管截面的形态：可为圆形、卵圆形（长短径比小于2）、长卵圆形（长短径比大于2）、扁根管（大于4）及不规则形。充分根管冲洗能弥补不足，超声波荡洗促进效果；采用环周根管预备法，以侧刷的手法，加强颊舌根管壁的切削。侧副根管包括根管侧支、根尖分歧、根尖分叉、副根管及管间吻合等。是根管系统与牙周组织间感染相互扩散的通道；结构纤细，器械几乎无法进入，成为盲区，导致感染滞留；超声根管预备及次氯酸钠反复冲洗效果较好。（二）多种方法综合使用，以达到尽可能彻底的清创效果1 .机械预备
10、：在根尖狭窄的牙本质方形成底托结构，即根尖止点，保持根尖狭窄原有的解剖形态和位置，有利于根备根充；将不规则根管切削成光滑流畅的连续锥度，利于化学冲洗、根尖感染排出及严密充填。2 .化学预备与根管消毒单纯机械预备无法彻底去除感染，50%根管壁位预备到。理想冲洗剂一一有效灭菌、溶解坏死、润滑根管、去除玷污层而对健康组织无刺激。常用次氯酸钠、EDTA,洗必泰等。超声波技术和激光技术的应用。封药：活髓牙一般不需要封药；死髓牙可能考虑封抑菌药物。提倡杀菌力强药物，氢氧化钙糊剂、抗生素加皮质类固醇类。FC、CP等挥发性强，有效时间短，毒副作用大，不推荐使用。二、严密充填根管并修复缺损，防止微渗漏发生以生物
11、相容性良好的材料严密充填根管，消除无效腔，”封埋根管内微量的残余病原刺激物，封闭根尖孔。防止细菌再度进入已完成预备的清洁根管；防止根管内的残余细菌及其代谢产物穿过根尖孔进入根尖周组织；防止根尖周组织液渗入根管内未充填严密的空隙，为根管内残余细菌的繁殖提供养料。材料一一牙胶和封闭剂。三、坚持保存原则初始工作宽度IWW：预备前根管根尖部横截面尺寸，用于确定根管壁的切削基线，通过选定初尖锂号数来衡量根尖狭窄大小。初尖铿IAF：进入根管到达工作长度时有摩擦感的第一根铿。终末工作宽度FwW：预备后根管根尖部的横截面尺寸，指示去除感染牙本质壁的量。主尖铿MAF：采用GrOSSman标准，以大于初尖铿3号的
12、ISo标准器械。争议：初尖铿手感的影响因素主尖铿一一扩展3个铿号后无法确定去净大锥度适当终末工作宽度VS适当锥度大终末工作宽度一些学者建议，根尖预备应保守，减少不良形态形成，保存牙体组织，增大根尖预备锥度，促进冲洗、消毒效果。髓腔预备和牙髓摘除（开髓和拔髓）根管治疗中最重要也是最困难的部分，是对根尖1/3区域的清理和成形。正确和足够的冠方通路是有效清理和成形根尖1/3区的重要前提，主要通过正确的开髓和髓腔预备实现。拔髓：拔髓针、机械捣碎、化学溶解、液体冲洗。根管的预备和成形指对根管壁牙本质的切削和根管的成形过程，目的是去除感染的牙本质层，同时有利于根管冲洗液的进入和被溶解物质的溢出。是根管治疗
13、中的关键步骤。原则：L必须保证所有的器械操作和药液冲洗限制在工作长度范围内。2.预备后的根管要保持原有走向，具有流畅的锥度和清洁的管壁。同时又不应过多地切割，造成抗力薄弱区。根管内容物的清理和消毒（治疗成功的关键）根管感染物质的清除：机械切割+机械冲洗。机械无法抵达的部位（深部牙本质小管、细小侧副根管）：冲洗消毒液溶解和消毒，并冲洗脱离根管。极少量无法彻底清除的感染物：根充和封闭材料将其包绕封闭，使之无害化。即使完善清理后的牙根管系统仍可遗留极少量感染物只有将根管彻底阻塞封闭，才能防止根管系统再感染。要求根充材料是生物相容性好、无明显体积变化、易于取出。笫四节根管治疗的疗效及评价标准一.疗效评
14、价的内容疗效评价标准包括症状、临床检查和X线表现WHO规定观察期为术后2年1 .症状：病史和治疗史；疼痛情况；肿胀情况；功能情况。2 .体征：牙体情况；牙周情况。3 .特殊检查（X线表现）：根管；根尖；根尖周围。二、疗效标准：成功：无症状体征、咬合功能正常、有完整咬合关系，X线片显示根充严密合适、尖周透射区消失、牙周膜间隙正常、骨板完整；或无症状和体征，咬合功能良好，X线片显示根尖周透射区缩小、密度增加。失败：无症状和体征、咬合有轻度不适，X线片显示根尖周透射区变化不大；或有较明显症状和体征，不能行使正常咀嚼功能，X线片显示根尖周透射区变大或原来尖周无异常者出现了透射区。三、组织愈合形式取决因
15、素：感染控制的效果、尖周病变的程度和集体的防御修能力。愈合的5种形式：L新生牙骨质或骨样组织封闭根尖孔；2 .根尖孔处有瘢痕组织形成；3 .健康的纤维结缔组织或骨髓状疏松结缔组织充满根尖区；4 .根管超填者有纤维组织囊包围；5 .牙槽骨增生与根尖部相连成骨愈合。第二十章髓腔应用解剖和开置第一节髓腔应用解剖一.恒牙解剖形态特点将标准洞形牢记于头脑中，严格遵循操作原则，结合复杂的临床因素，实现每一患牙独自的完善入路预备。二、根尖解剖特点根尖孔不在根尖顶的比例53.59%,X线片观察时应注意。扁及不规则根尖孔约为12.52%.除解剖学根尖孔，根管在接近根尖时有一个狭窄的部位，叫牙本质牙骨质界，既生理
16、性根尖孔，距离解剖学根尖孔约0.5l.Omnb是髓腔预备的终止点，也是根管充填的终止点，也叫根尖基点、根尖止点或尖台。笫二节髓腔通路预备髓腔进入是根管治疗的首要步骤，其操作是否规范、到位，直接关系到后续治疗是否顺利，甚至影响到治疗的效果ii技术基础。目的：1 .去净隅坏组织，保留健康的牙齿结构；2 .彻底揭除髓室顶，去除髓室内牙体组织；3 .探查并明确根管口得数量和位置；4 .建立器械可直接进入根管的通路。一、髓腔预备器械二.髓腔预备髓腔进入和初预备包含两层含义：1 .由牙冠外部进入髓室，要求能够直接到达、进入根管口。2 .髓腔的冠部预备，通过对髓室的初步预备、改形，使清洁、成形根管的器械能够
17、顺畅进入根管，髓腔的冠部预备又称为初预备髓腔冠部预备原则：1 .入口洞形的设计；2 .便利形的制备；3 .去除全部隔坏牙本质和不完好修复体；4 .形成宽敞的盥洗空间。（一）入口洞形的设计和进入原则1 .适应牙髓腔的解剖形态入口洞形的设计是在牙冠表面对进入髓腔的位置、形态和大小进行规划，设计依据是髓腔的形态。最佳的入口洞形设计必须考虑三个解剖要素髓腔的形态；髓腔大小；根管的数目、根管口的位置、根管的弯曲程度和弯曲方向。2 .揭净髓室顶揭顶去除冠部牙髓，有助于术者能够看清髓室底、定位根管口。彻底去除牙髓组织和残屑，还可防止牙冠变色和继发的感染。3 .保留髓室侧壁、髓室底和各根管口的连续和自然的形态
18、（二）形成便利形的操作原则便利形：是为使所有根管口能够直接暴露在直视的入口视野中，根管器械能够无阻挡进入根管深部而设计的髓腔入路形态。良好的便利形可给术者带来许多操作上的有利条件：可以无阻挡地定位和进入根管口；可以直接进入根管根尖部；扩大的髓腔可以容纳根管操作器械和方便一些有特殊要求的根管充填技术；术者完全可以掌握根管内的操作器械。制备便利形的过程中，有时需要切割掉一些健康的牙体组织，此时要特别注意小心谨慎，兼顾剩余牙体组织的抗力强度，努力使丧失的牙体组织量达到最小。1 .形成进入根管的直线通路进入根管的直线通路是指当器械进入到根管时，只有根管壁与器械相接触，入路的其它部分（如：髓室侧壁、入口
19、洞缘）均不应阻碍器械的进入。因此，应将洞口敞开，将髓室侧壁修整改形，去除根管口的不规则钙化物，使冠部洞口和根管口形成漏斗形状，入路应预备成自洞口至根管口乃至根管冠段的连续、平滑、流畅的锥体形态，以引导器械顺利进入根管。前牙：去除入口切缘和舌隆突处的阻挡，后牙：主要去除髓室侧壁牙颈部的牙本质凸起，又称牙本质领。器械仅受两个因素的制约，术者能够通过灵敏的手感达到对操作器械的完全控制。2 .尽量保留健康牙体组织不可单纯为获得足够的空间和开阔的视野而过度地扩大入口和过度预备。如：髓腔侧壁被掏成啤酒桶状凹陷。（Z）去除全部坏牙本质和不完好修复体进入髓腔前应去除所有可能危及牙齿支持结构的组织并完全拆除冠部
20、修复体，包括去除全部隅坏牙体组织、着色的牙体组织、薄壁弱尖，各种充填体、粘接修复体、嵌体和全冠，以确保剩余的牙体组织是健康、可修复的。（四）形成宽敞的盥洗空间。形成宽敞的盥洗空间以容纳冲洗液并允许其向冠部回流十分重要。三、髓腔冠部预备的步骤入路：前牙舌面后牙咬合面，有时较困难。影响因素：开口度光线和患牙位置根管钙化发生变形、狭窄，髓石、牙本质突起阻塞根踽、全冠修复体使牙体解剖形态改变。步骤：L确定患牙冠、根、髓腔的解剖位置观察牙冠与牙槽骨的关系和与之相交的角度，确定牙齿的位置。在附着龈上扪诊有助于确定牙根的走向。仔细研读术前X线片。决定操作时钻针进入的长轴方向和深度。3 .去除瞒坏组织和修复体
21、一定要在进入髓腔前去净弱坏组织，拆除牙冠修复体。结合解剖知识分析开髓特点演示法讲授法讨论法25M开髓法重点掌握3 .设计入口洞形，穿通髓腔，揭净髓室顶操作要领：穿通髓腔后，应用钻针侧刃向外提拉式切割牙本质，而非向根尖方向钻磨。随时调整钻针的进入方向，保持与牙长轴的平行。严格控制进钻的深度。与X线片上牙冠比试；与患牙比试；固定钻针拍牙片。4 .修整髓室侧壁，形成便利形：适当去除髓室四壁的颈部牙本质凸起(主要是后牙牙本质领)，球钻提拉式或EndOZ车针。5 .定位根管口：DG-16探针tug-back感；髓室底颜色变化；牙本质不规则变化；光纤透照；放大镜和显微镜；亚甲蓝染色髓室底；次氯酸钠发泡法。
22、6 .探查、通畅根管，建立根管通路小号K铿(08#10#15#)根管通畅锂(1)距尖端23mm处预弯(2)轻微往返旋转90180(3)不向根尖方向施压(4)伴随大量冲洗结束部分：总结本部分课程内容的重点难点，布置思考题。思考题：回顾根管治疗术发展历程，分析未来技术发展趋势？总结重点难点布置思考题讨论法讲授法5M强调根管治疗术在临床工作中的重要意义教案附页教学参考资料教师参考：牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社牙体牙髓病学王嘉德、高学军主编人民卫生出版社牙髓病学凌均普主编人民卫生出版社牙髓病学的生物学基础王满恩主编人民卫生出版社临床口腔医学樊明文主编人民卫生出版社学生参考：专业书籍：牙体牙髓病学樊明文主编人民卫生出版社专业期刊：牙体牙髓牙周病学杂志有关网址：hllp：kq88.COnIkqnkkqnklhttp：/思考题与作业思考题：回顾根管治疗术发展历程，分析未来技术发展趋势？教学效果与课后分析
