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1、第九章女性内分泌疾病一、知识要点【性早熟】性早熟诊断限定为8岁前出现第二性征（乳房发育）或9岁前月经来潮促性腺激素依赖性性早熟是由于下丘脑-垂体性腺轴的过早启动非促性腺激素依赖性性早熟源于其他途径来源的过多性激素性早熟治疗目的是去除病因、阻止性成熟、控制骨髓过早闭合,预防心理障碍GnRH-a为性早熟治疗的理想药物【痛经】原发性痛经多见于青春期，病因多源性，不伴有器质性病变继发性痛经是由于盆腔器质性病变所致原发性痛经与周期性排卵相关前列腺素合成抑制剂是大多数原发性痛经的有效治疗药物对于痛经伴有经血过多、月经紊乱者宜用口服避孕药治疗【经前期综合征】经前期综合征（PMS）是一组月经前期周期性出现的躯
2、体、精神和行为方面的症状群。PMS可能与卵巢激素、神经递质、精神社会因素等有关。PMS主要症状表现在躯体、精神、行为三个方面。PMS诊断需除外器质性病变、精神疾病、偏头痛、围绝经期综合征等。PMS的治疗主要是对症治疗。【功能失调性子宫出血】功血是下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血。无排卵性功血临床表现为月经周期长短不一、月经量多少不一排卵性功血分为黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落两类，多见于生育期。青春期和生育期无排卵性功血的治疗原则为止血、调经、促排卵；绝经过渡期功血治疗原则为止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变【闭经】闭经分为原发性和继发性两类根据闭经发
3、生的环节不同，闭经可分为子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经和下丘脑性闭经下丘脑性闭经是最常见的一类闭经闭经诊断应明确发病环节、确定具体病因闭经的治疗包括病因治疗、全身治疗和内分泌治疗【多囊卵巢综合征】PCOS是常见于育龄妇女的高度异质性妇科内分泌疾病内分泌特征为高雄激素血症、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、LH/FSH比值异常升高、雌酮/雌二醇比例倒置等主要临床表现为月经失调、多毛、肥胖、不孕和双侧卵巢多囊性增大三项诊断标准为无排卵或排卵稀发、高雄激素血症、卵巢多囊样改变治疗原则为对抗雄激素、纠正代谢紊乱、促进排卵、肥胖者降低体重二、教学重点1 .介绍功血的分类和发病因素.2 .重点讲解无排卵型功血
4、的病理生理、出血机理及临床表现持点.3 .掌握功血的诊断方法,包括病史,临床表现及一些常用的辅助诊断方法,包括基础体温测定，宫颈粘液、子宫内膜的病理检查、血尿激素测定的应用及其意义.4 .一般介绍功血与全身性疾患如血液病,异常娃振如流产、异位娃振及生殖器肿瘤等疾病的鉴别诊断要点.5 。讲解闭经的病因和发病机理.6.重点讲解闭经的诊断及辅助诊断方法:包括卵巢功能检查、激素测定、子宫内膜活检或诊断性刮宫，以及内分泌轴功能的药物反应试验，如垂体兴奋试验等以明确闭经病因.列举各类典型病例情况。7o重点讲解按不同病因制订治疗方案。8.重点讲解多囊卵巢综合征的病因与病理生理、诊断依据、诊断方法及治疗原则。
5、三、教学查房妇女的一生与妇科内分泌紧密相关，从儿童到老年由于内分泌的失调可以造成全身多种疾病，小儿生长发育异常、畸形、青春期发育异常、各种月经失调、不孕及更年期等各种疾病均属妇科内分泌的范围。妇科内分泌疾病发生与下丘脑-垂体-卵巢性腺轴疾病和功能紊乱密切相关，因此必须掌握下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能，月经和生殖生理。通过一些典型的病例分析，帮助学生掌握内分泌疾病的重点和难点。典型病例分析一、通过对闭经病例的分析，使同学们掌握闭经的病因、重要诊断步骤，治疗方法。病例：患者，女，27岁。主诉：自幼未曾自然来月经，结婚1年未孕。现病史：自幼未曾自然来月经，20岁开始人工周期来月经，一直用药维持月经，
6、用人工周期后乳房开始发育。查体：外阴：阴毛稀少；阴道：通畅；子宫：如正常子宫2/3大；附件：双侧未及异常。辅助检查：B超：子宫发育不良。内分泌：FSH3.72IUL;LHO.45IUL;T0.2ng/ml;E211.7pgml;PRL6.53ngmlo问题：1、病因诊断2、需要补充的检查3、临床诊断4、治疗方法分析：1、闭经的病因(按病变部位分类)：下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经，此例为低促性腺激素闭经，子宫、生殖道没有器质性病变，可排除后两种可能，诊断为下丘脑-垂体功能障碍性闭经。2、重要检查项目：(2)内分泌激素测定：排除高催乳素血症PRL升高：高催乳激素血症PRL100
7、ngml,头颅及蝶鞍部位MRI或CTPRL升高，测定TSH,TSH升高为甲状腺功能减退所致闭经FSHLH升高，E2低下,特别是FSH30IUL,提示卵巢性闭经FSH、LH正常，下丘脑功能失调性闭经FSH、LH均3,可能PeOS雌激素：卵巢功能和卵泡发育情况孕激素：有无排卵雄激素：卵巢或肾上腺分泌雄激素过高(3)孕激素试验：停药后撤退性出血，说明体内有一定雌激素水平，为1度闭经,考虑无排卵、PCOS或闭经泌乳等；停药后无撤退性出血，为2度闭经，说明体内雌激素水平低落，或子宫病变所致闭经。(4)雌激素试验停药后撤退性出血可排除子宫性闭经；停药后无撤退性出血，考虑子宫性闭经，宫腔粘连，生殖道畸形。(
8、5)垂体兴奋试验：当垂体功能低下时鉴别病变在垂体或下丘脑LH正常反应型：峰值/基值为2-4倍。LH无反应或低弱反应：无变化或升高不足2倍，提示垂体功能减退。LH反应亢进型:峰值/基值4倍,需测定FSH反应型，鉴别PCOS与卵巢储备功能低下。(6)染色体检查：46,XX3、临床诊断：原发性闭经低促性腺激素性闭经4、治疗方法：(1)雌孕激素人工周期(促进子宫发育、第二性征发育)(2)甲状腺素0.04/日维生素E(3)HMG促排卵(用克罗米酚促排卵无效)：此例用24支HMG/1周期，多个卵泡发育，未孕。二、鞍区肿瘤，通过此例向学生介绍垂体的促性腺功能和其他内分泌功能。病例：患者，17岁已在儿科治疗，
9、未来月经，转妇产科诊治。病情介绍：12岁时发现尿多，4000-6000ml夜，头痛，乏力，嗜睡，身材矮小，性征未发育。核磁共振(MRl)发现鞍区(垂体部位)占位性病变。2001年行开颅手术，证实为鞍区畸胎瘤。术后头痛等症状消失，仍尿多，不来月经，不发育。已在儿科治疗，未来月经，转妇产科诊治。查体：轻度激素面容，较胖，乳房未发育。身高L6米。外阴女性，发育差，阴道通畅。B超：子宫细长，幼稚型，子宫5.0X1.7X1.0,内膜不清，卵巢，右2.2X1.2,左1.7X0.7,未见卵泡。内分泌：性腺：FSH0.77IUL;LH3.49IUL;T0.31ng/ml;E242.0pgml;PRL10.16
10、ngmlo甲状腺：T34.83pmolL(3.67-10.43)；T46.67pmolL(7.5-21.1)；TSH2.1(0.34-5.6)生长激素:GH0.04(0.004-1.406)肾上腺皮质：皮质醇(8AM)：1(5-25),ACTH10(4.OIUL,LH7.5IU/L；或峰值FSH7.5IUL,LH15IUL提示真性性早熟。E233pmolL提示卵巢功能启动。(5)甲状腺功能4、治疗目的(1)查出并治疗器质性病因(2)使性早熟体征减退(3)抑制性发育至正常青春期年龄(4)控制骨髓的过早闭合，以改善其成年身高(5)避免或预防因性早熟带来的心理障碍(6)防止与性早熟有关的社会问题5、
11、治疗(1)去除病因(2)药物治疗：甲羟孕酮、GnRH-a(3)心理治疗PBL教学功能失调性子官出血（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）简称功血，是指调节月经的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,而全身及内外生殖器官无器质性病变。它是一种常见妇科疾病，可发生于月经初潮至绝经之间的任何年龄。临床上通常将其分为两大类：无排卵型和排卵型。无排卵型功血约占功血的80%90%,多见于青春期和围绝经期，出于缺乏孕酮，子宫内膜仅受雌激素的作用，而雌激素的相对或绝对不足引起子宫内膜不规则地脱落，临床上表现为不规则出血。而排卵型功血发生多在生育期妇女，占功血的10%一20%,出血
12、特点是周期规律，但在周期不同时期出现非月经的异常出血。病例1：患者，女性，17岁，月经量增多，经期延长半个月，加重1天，2002年6月13日IIAM急诊人院。患者月经14天，量多。本次月经2002年5月28日，量多，淋漓不尽。6月12日阴道流血再次增多（较往增多一倍），觉头晕、心悸，但无腹痛。人院查体：体温36.8,心率80次/分，呼吸20次/分，血压107/73mmHg,神清，贫血貌，心肺听诊正常，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，外阴未见血污。未行妇检，实验室检查：血常规:WBC5.7X109/L,RBC3.83X1012L,Hb95g/L,尿HCG（一）,尿FSH6.5单位。入院急查B超：
13、子宫大小正常，双侧附件正常。根据临床表现及病史，该患者可诊断为什么疾病？诊断思路:功血的诊断是一个排除性诊断，目的在于排除器质性病变所致的异常子宫出血。病史应仔细询问发病年龄、营养状况、个人发育史和月经史：初潮年龄、周期、量、伴随症状和体征。详细询问月经紊乱的情况，包括病因和诱因、发病情况、诊疗过程，尤其应注意所用激素和药物的种类、剂量、疗效、激素测定，既往诊断、治疗及效果。常见的异常子宫出血类型:月经过多：周期规则但经量过多或经期延长;月经频发：周期规则但短于21日：月经频多：周期不规则，血量过多；月经不规则：周期无规律，一般经量不多；月经稀发：周期延长40日。临床症状：月经异常：青春期在初
14、潮后2年内月经周期不规则是常见的，多能逐渐自行调整。但当发生大量出血，出血时间过长，出血量过多或周期紊乱，即为青春期出血；贫血症状：体格检查注意全身营养状况，确定有无贫血、血液病、出血性疾病的症状和体征，并检查淋巴结、甲状腺及乳房。检查肝脾是否肿大等。妇科检查可行肛腹诊以了解盆腔和直肠情况。辅助检查目的是了解卵巢功能(排卵和黄体功能)和子宫内膜组织病理变化。基础体温测定(BBT)：呈单相型；B超检查；可了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物和内膜增厚情况:激素测定：卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、泌乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、17酮皮质类固醇(17KS)、17羟皮质类
15、固醇(170HCS)、T3、T4等；血液和凝血、纤溶功能检查：血红蛋白、红细胞、白细胞、红细胞压积、出凝血时间、凝血酶原时间、血清铁测定；必要时行骨髓穿刺检查；肝肾功能检查：总蛋白、白蛋白/球蛋白(A/G)氨酶(AST、ALT)、胆红素、尿素氮、血糖和血脂等测定。再看以下病例：病例2：患者，女性，26岁，未婚，因“行经9日，量多如崩3日”急诊入院。患者自述以往月经规律，LMP:8月11日，行经开始量中，色暗红，夹血块，无小腹疼痛及腰酸，经量逐日减少，至8月17日夜晚，无明显诱因，经量突然增多，伴口渴、出汗、恶心，但未予以重视，经量不见减少，量多如崩，夹较大血块，8月19日急来就诊。门诊急查血常
16、规：Hb50gL,WBC9109L,RBC2.1X109L,N64%,L36%o按上述表现符合功血诊断，但继续询问病史及进行体格检查，患者自述身体轻碰后易出现紫斑，8岁时曾患“血小板减少症”，已治愈。全面查体，见腹股沟处有一片紫斑，结合入院后查血液电脑分析，血小板记数48g/L,请血液病专家会诊，诊断为原发性血小板减少性子宫出血，给予了相应治疗，治愈出院。鉴别诊断：正如病例2,诊断功血时需注意排除下列疾病：生殖器官病变或全身性疾病所导致的生殖道出血，尤其青春期女孩的阴道或宫颈恶性肿瘤及卵巢肿瘤等。全身性疾病：血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。回到病例1,此患者在入院查体是否有遗漏？遗漏了
17、妇科检查下面看一下病例1入院后的治疗经过。诊断：青春期功能失调性子宫出血。予苯甲酸雌二醇2mg,肌注，q6h,止血芳酸止血及支持治疗。经处理后，经血稍减。于14日4AM出现腹痛，持续性、难忍、伴呕吐二次，为胃内容物；按痛经治疗，予胃舒平、颅痛定口服，但症状仍加重，阴道流血增多，无血块。8AM患者出现面色苍白、大汗淋漓，觉头晕、心悸；测血压，84/35mmHg,心率120次/分；急查血常规，RBC2.25X1012/L,Hb58gL,凝血四项，APTT：40（正常24。7-30.2）,FDg：1.6g（正常2-4g）,3p试验阳性；行肛查：子宫增大如孕50天，压痛，再次急查B超：官腔积血。经肛查
18、按压，压出宫腔积血200ml,予输红细胞7u,血浆400ml,纤维蛋白原4g,冷沉淀3.5u及其它对症处理，患者血压回升至11268mg,但阴道仍反复流血及官腔积血，晚上7：00开始血压再次降至80/48mmHg,入院21小时，阴道流血共1900mL,病情继续加重，于晚上8：30行诊刮术，术中发现子宫如孕50天大小，宫体软，刮出官腔积血、增厚子宫内膜，术后继续予输血、止血、抗炎、加强宫缩及予苯甲酸雌二醇治疗，病情渐愈，住院7天痊愈出院。病例1讨论:青春期功血是由于中枢神经系统一垂体一卵巢功能尚未完善所致，是青春期较常见的妇科疾病，其患者对内分泌治疗有效，本病引起失血性休克最后导致诊刮则较少见。
19、其发生的原因：人院前后未进行妇检，未能了解子宫的大小，患者出现腹痛未能诊断为官腔积血所致，而以痛经治疗，官腔积血未能及时排出，致子宫渐增大，随着病情的发展，子宫收缩差，加重宫腔积血。虽经药物治疗，但阴道流血仍增多，导致出血性休克，DICo故对于青春期功血的患者，不应认为是未婚患者则不需行妇检，人院前后要详细行肛查，了解子宫及附件的情况，若治疗过程中出现腹痛，不能简单地认为是痛经，要高度怀疑是否有官腔积血或感染；有积血，及时清出积血，然后加强宫缩，配合内分泌及对症处理。本病在最后采取诊刮术是正确的，但本病若能早期发现（腹痛原因）及时采取治疗，再配合药物治疗，则可避免诊刮，减少对未婚患者的损伤。治
20、疗：以止血、调整周期及促排卵为治疗原则。止血：雌激素内膜生长止血法，常采用大剂量雌激素使子宫内膜修复而迅速止血。适用于出血多且贫血严重的病例，血红蛋白低于6070g/L,需迅速止血又不适合刮宫者，因此主要用于青春期功血,一般不用于围绝经期功血。止血的同时应注意纠正贫血，必要时可行输血或加用其他辅助止血药物。大出血时，所需激素剂量应超过生理量，这种用法存在减量问题，止血后减量一般以原剂量1/3递减，维持正常生理量或略超过生理量达1个月经周期。现在多采用妊马雌酮2.5mg口服，6小时1次，一般23日内止血，以后每3日减量1/3至每日1.25mg,维持至血止后第20日。最后710日加用孕激素子宫内膜
21、转变为分泌期内膜而易于剥落，从而减少出血量。常用黄体酮注射液IOnIg,每日1次肌注，或口服甲羟孕酮Iomg,每日1次。停药后发生撤药性出血。围绝经期功血常在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素。调整周期：应用性激素止血后，为防止部分患者再出血，可用性激素周期治疗23个周期，使卵巢适当休息，以利其功能恢复。常用雌、孕激素序贯法即人工周期，通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生增生、分泌的变化而引起周期性脱落。方法：撤药性出血第5日起，每晚口服妊马雌酮l25mg,连服20日：于服药后第10日加服甲羟孕酮，每日IOmg:于第20日同时停用雌、孕激素，停药后37日月经
22、来潮，于月经周期第5日开始下1周期治疗，可连续34-周期后停药。促排卵：经调整周期治疗后，通过雌、孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者可恢复排卵。适用于青春期功血和育龄期功血尤其不孕患者。常用药物有：克罗米酚，于出血第5日起，每晚50mg,连用5日。尿促性素，出血第6日每日或隔日肌肉注射75或150u,共两次；或者根据患者卵泡发育情况选择剂量及用法。绒促性素，B超检测卵泡发育接近成熟时，肌肉注射500010000单位诱发排卵。对于功血的处理还应该注意以下几点：分段诊断性刮宫术，大量出血需立即止血者或需明确子宫内膜组织学性质者应做分段诊断性刮宫术。35岁以上已婚女性，病程6个月以上，大多主张先用
23、刮宫止血且做组织学检查，明确诊断，除外恶变或不典型增生过长者，再予药物治疗。超声检测目前应用广泛，故围绝经期功血患者在用药前及用药过程中建议定期（3个月左右）超声监测子宫内膜厚度变化,以5mm为理想值。闭经病例患者女，25岁，农民。患者因“月经稀发2年，月经不来潮半年”就诊。既往月经不规律，月经初潮14岁，月经周期3060天，月经持续时间为45天，量中等，无痛经。患者近2年来月经稀发，月经周期34个月，月经持续时间23天，较以往月经量减少。近半年来无月经来潮。结婚一年，性生活正常，未避孕，G0Poo全身检查：一般情况好，精神好，营养中等。心肺听诊无异常。妇科查体：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈
24、光滑，宫体前位略小于正常，双附件区未扪及包块及压痛。诊断：继发闭经问题一：由该患者的继发性闭经我们想想什么原因可以引起？引起继发性闭经的原因很多，常见的有以下的原因：1 .下丘脑性闭经:是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。下丘脑弓状核含有传导神经内分泌的神经元，接受多处脑区的神经冲动,汇合成信号促使脉冲式释放GnRH在卵泡期为维持正常卵泡功能，约每90分钟有一次GnRH脉冲频率,若脉冲式分泌模式异常,包括频率、幅度及量的变化，将导致卵泡发育障碍而闭经。（1）紧张应激:精神创伤、环境变化等因素均可使机体处于紧张的应激状态，扰乱中枢神经与下丘脑之间的联系，从而影响下丘脑一垂体一卵巢轴而闭经。多见
25、于年轻未婚妇女，从事紧张脑力劳动者。盼子心切或畏惧妊娠等强烈的精神因素也可干扰内分泌功能而发生假孕性闭经。闭经多为一时性，通常很快自行恢复，也有持续时间较长者。发病机理可能是由于应激状态时，下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）长期上升，而CRF浓度上升抑制了GnRH的脉冲式释放。另外，下丘脑分泌的内啡肽还可能介导CRF减少GnRH脉冲频率而闭经。(2)体重下降和营养缺乏：中枢神经对体重急剧下降极为敏感，而体重又与月经联系紧密，不论单纯性体重下降或真正的神经性厌食均可诱发闭经。单纯性体重下降系指体重减轻标准体重的15%25虬神经性厌食通常由于内在情感的剧烈矛盾或为保持体型而强迫节食引起
26、的下丘脑功能失调。特征性表现为精神性厌食、严重消瘦和闭经。GnRIl浓度降至青春期前水平，以致促性腺激素和雌激素水平低下而发生闭经。(3)过剧运动:居IJ烈运动如长跑易致闭经，原因是多方面的。初潮发生和月经的维持有赖于一定比例(17M20%)的机体脂肪，若运动员肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月经异常。另外，运动剧增后GnRH的释放受到抑制而引起闭经。(4)药物:除垂体腺瘤可引起闭经溢乳综合征外，长期应用某些药物如吩曝嗪衍生物(奋乃静、氯丙嗪)、利血平以及留体类避孕药，偶尔也可出现闭经和异常乳汁分泌。其机理是通过下丘脑抑制催乳激素抑制因子(PIF)或多巴胺的释放，使催乳激素(PRL)升高而
27、导致溢乳。而GnRH分泌不足或FSH、LH对GnRH反应迟钝，则引起闭经。此种药物性抑制常是可逆的，一般在停药后3-6个月月经自然恢复。(5)颅咽管瘤:位于蝶鞍上的垂体柄漏斗部前方可发生颅咽管瘤,由先天性残余细胞发展形成。是垂体、下丘脑性闭经的罕见原因，瘤体增大压迫下丘脑和垂体柄时，可引起闭经、生殖器官萎缩、肥胖、颅压增高、视力障碍等症状，称肥胖生殖无能营养不良症。2 .垂体性闭经:主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能而引起闭经。(1)垂体梗死:常见的为Sheehan综合征。由于产后大出血休克，使垂体缺血坏死，尤以腺垂体为敏感，促性腺激素分泌细胞发
28、生坏死,也可累及促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素分泌细胞。于是出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等症状，第二性征衰退，生殖器官萎缩,还可出现畏寒、嗜睡、低血压及基础代谢率降低。(2)垂体肿瘤:位于蝶鞍内的腺垂体各种腺细胞可发生催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤。不同类型的肿瘤可出现不同症状，但都有闭经表现，这是因为肿瘤压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少所致。常见的催乳激素细胞肿瘤可引起闭经溢乳综合征。(3)空蝶鞍综合征：因鞍隔不全或某种病变，蝶鞍内出现空隙，脑脊液流向蝶鞍的垂体窝，垂体受压缩小，而蝶鞍扩大。因压迫垂体发生高催乳激素血症，常见症状
29、为闭经，有时泌乳。X线检查仅见蝶鞍稍增大;CT或MRl检查则精确显示，在扩大的垂体窝中，可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液。3 .卵巢性闭经闭经的原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下,子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经。(1)卵巢早衰:40岁前绝经者称卵巢早衰。表现为继发闭经，常伴更年期症状，具低雌激素及高促性腺激素特征。卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，但对促性腺激素无反应。病因以特发性即无明确诱因的卵巢萎缩及过早绝经最常见，另外，自体免疫病亦可引起本病，循环中存在多种器官特异性自身免疫抗体，卵巢活检见有淋巴细胞浸润。(2)卵巢切除或组织破坏:双侧卵巢已手术切除或经放疗破坏卵巢组织，导致闭经。严重
30、的卵巢炎也可破坏卵巢组织而闭经。(3)卵巢功能性肿瘤:产生雄激素的睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤等，由于过量的雄激素抑制下丘脑一垂体-卵巢轴功能而闭经。分泌雌激素的颗粒-卵泡膜细胞瘤，因持续分泌雌激素抑制了排卵，使子宫内膜增生过长而短暂闭经。(4)多囊卵巢综合征：由于LH/FSH比率高于正常;雄激素产生过多，主要为雄烯二酮和睾酮;雌激素主要是雌酮增加所致，表现为闭经、不孕、多毛和肥胖，且双侧卵巢增大，持续无排卵。4 .子宫性闭经：闭经的原因在子宫。此时月经调节功能正常，第二性征发育也往往正常，但子宫内膜受到破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应，从而引起闭经。(I)AShernIan综合征：是子宫性闭
31、经最常见的原因。因人工流产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫损伤引起，尤其当伴有子宫内膜炎时，更易导致宫腔粘连或闭锁而闭经。颈管粘连者有月经产生，但不能流出；宫腔完全粘连者则无月经。(2)子宫内膜炎:结核性子宫内膜炎时，子宫内膜遭受破坏易致闭经。流产或产后感染所致的子宫内膜炎，严重时也可造成闭经。(3)子宫切除后或宫腔放射治疗后:手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。5 .其它内分泌功能异常：甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经，常见的疾病为甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢进、肾上腺皮质肿瘤。问题二：如何对继发性闭经进行诊断？1 .询问病史应询问闭经期限及伴随症状，发病前有无任何导致闭
32、经的诱因如精神因素、环境改变、体重增减、剧烈运动、各种疾病及用药影响等。2 .体格检查检查全身发育状况，有无畸形;测量体重、身高，四肢与躯干比例，五官生长特征;观察精神状态、智力发育、营养和健康情况。妇科检查应注意内、外生殖器的发育，有无先天性缺陷、畸形，腹股沟区有无肿块，第二性征如毛发分布、乳房发育是否正常,乳房有无乳汁分泌等。3 .辅助诊断方法(1)药物撤退试验D孕激素试验:为评估内源性雌激素水平的简单、快速方法。用黄体酮注射液，每日肌注20mg,连续5日；或口服甲羟孕酮，每日10-20mg,连用5日。停药后3-7日出现撤药出血(阳性反应)，提示子宫内膜己受一定水平的雌激素影响(E2146
33、.8pmolL),但无排卵，外源性孕激素使其发生分泌期变化，停药后内膜剥脱而出血。若孕激素试验无撤药出血(阴性反应)，说明患者体内雌激素水平低下，以致对孕激素无反应，应进一步作雌、孕激素序贯试验。2)雌、孕激素序贯试验:嘱患者每晚睡前服己烯雌酚Img或妊马雌酮L25mg,连续20日。为使停药后子宫内膜脱落完全，最后5日加用甲羟孕酮，每日口服IOmg,停药后3-7日发生撤药出血为阳性，提示子宫内膜功能正常，对幽体激素有反应，闭经是由于患者体内雌激素水平低落所致，应进一步寻找原因。无撤药出血为阴性，则应重复一次试验，若仍无出血，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可诊断为子宫性闭经。(2)子宫功能检查:主
34、要了解子宫、子宫内膜状态及功能。1)诊断性刮宫:适用于已婚妇女，用以了解宫腔深度和宽度，宫颈管或宫腔有无粘连。刮取子宫内膜作病理学检查，可了解子宫内膜对卵巢激素的反应，还可确定子宫内膜结核的诊断，刮出物同时作结核菌培养。在子宫镜直视下观察子宫腔及内膜，更可准确诊断有无宫腔粘连、可疑结核病变，应常规取材送病理学检查。2)子宫输卵管碘油造影：了解子宫腔形态、大小及输卵管情况，用以诊断生殖系统发育不良、畸形、结核及宫腔粘连等病变。(3)卵巢功能检查1)基础体温测定：孕酮通过体温调节中枢使体温轻度升高，致使基础体温在正常月经周期中显示为双相型，即月经周期后半期的基础体温较前半期上升0.3-0.6,提示卵巢有排卵或黄体形成。2)B型超声监测:从周期第10日开始用B型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。卵泡直径达1820mm时为成熟卵泡，估计约在72小时内排卵。确定排卵的声象特征为:卵泡突然消失或明显缩小;卵泡边缘模糊，卵泡内呈稀疏光点
