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1、专业技术职务任职资格评审表 单 位： 姓 名： 现任专业 技术职务： 拟 评 审 任职资格： 填表时间： 年 月 日四川省教育厅制填 表 说 明1 本表供评审专业技术职务任职资格使用。110页由被评审者填写，填写内容应经单位和主管部门审核认可。1215页由相应单位或组织填写。2、填写内容要具体、真实。3“最高学历”的“毕（肄，结）业时间”，应将非选择项用笔划去；“懂何种外语，达到何种程度”，应写明掌握外语的读、写、听、说及笔、口译能力。4如填写内容较多，可另加附页。基 本 情 况姓名现 名性 别民 族照片曾用名出生日期出生地身体状况参加工作时间身份证号码最高学历毕（肄、结）业时 间学 校专 业
2、学 制学 位现任专业技术职务及任职时间现从事何种专业技术工作现任专业技术职务任职资格评委会和审批机关现（兼）任行政职务及任 职 时间何时加入中国共产党（共青团）任何职务 何时何地参加何种民主党派任何职务参加何种学术团体,任何种职务有何种社会兼职 懂何种外语，达到何种程度1学 习 培 训 经 历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）起止时间专业或主要内容学习地点证 明 人 2工 作 经 历起 止 时 间单 位从事何专业技术工作职 务 3任现职前主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获何奖励效益或专利）4任
3、现职后主要专业技术工作业绩登记（一）起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获何奖励效益或专利）5任现职后主要专业技术工作业绩登记（二）起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获何奖励效益或专利）6任现职后主要专业技术工作业绩登记（三）起止时间专业技术工作名称（项目、课题、成果等）工作内容、本人起何作用（主持、参加、独立）完成情况及效果（获何奖励效益或专利）7任现职以来公开课、观摩课、研究课情况开课日期课程内容（年级、科目、章节、课题）目的要求开课范围（市、县、校）听
4、课人数成绩及效果任现职以来组织指导课外活动情况起止日期组织名称参加人数一学期活动次数活动内容成绩及效果8任现职以来组织指导教育、教学研究课情况起止日期所任职务教（科）研内容参加人数成绩及效果任现职以来指导、培养教师情况起止日期指导何校何人指导内容指导形式成绩及效果9著作、论文及重要技术报告登记（一）日 期名称及内容提要出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 合（独） 著、译10著作、论文及重要技术报告登记（二）日 期名称及内容提要出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 合（独） 著、译11考试成绩及答辩情况日 期 考 试 种 类 考 试 科 目 考 试 成 绩 组织考试单位 答 辩 情 况 公 章
5、 负责人： 年 月 日12学校（单位）全面审查意见（包括年度及任职期满考核结果和思想政治条件、师德师风、工作态度、业务水平及能力等） 公 章 负责人： 年 月 日校评委会表决情况应到人数实到人数赞成反对弃权表决结果13学校（单位）党组织政审意见（ 公 章） 负责人： 年 月 日公示内容公示时间公示结果师德考核结论意见公示个人主要业绩贡献公示（评审）推荐结果公示呈 报 单 位 意 见县级学校主管部门意见负责人： (公章) 年 月 日县级人事职改部门意见负责人： (公章) 年 月 日市州教育部门意见负责人： (公章) 年 月 日市州人事职改部门或省级主管部门意见负责人： (公章) 年 月 日14评 审 审 批 意 见专家评议组意见应到人数实到人数表决结果备注同意反对弃权组长签字: 年 月 日评审组织意见应到人数实到人数表决结果备注同意反对弃权（公 章） 主任签字: 年 月 日人事职改部门审批意见 （ 公 章 ） 年 月 日15
