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1、陕西省中小学教师职称（职务）评审表单 位： 姓 名： 任教学科： 现任专业技术职务： 申报专业技术职务： 填表时间： 年 月 日陕西省职称改革办公室 制- 13 -填 表 说 明1、本表用于普通中小学、职业中学、幼儿园、特殊教育学校、工读学校、教学研究机构、教师进修学校和校外教育机构的在职教师申报专业技术职务任职资格时填写。2、本表主要由单位组织填写，基本情况等栏目也可由专业技术人员本人填写。3、填写时一律用钢笔或签字笔填表，内容要具体、真实，字迹要工整、清楚。4、如内容较多，空格不够时，可另加附页。一、基本情况姓名曾用名性别出生年月照片民族籍 贯政治面貌参加工作时间教龄学段班主任年限健康状况
2、任教学科行政职务最高学位及授予时间取得学历情况研究生年 月毕业于 学（院） 专业（学制 年）大学本科年 月毕业于 学（院） 专业（学制 年）大学专科年 月毕业于 学（院） 专业（学制 年）中 专年 月毕业于 学（院） 专业（学制 年）其 他年 月毕业于 学（院） 专业（学制 年）现任教师职称（职务）取得时间聘任期限年 月至 年 月取得教师资格证种类及专业教师资格证书号码懂何种外语达到何种程度全国职称外语考试级别及成绩全国专业技术人员计算机应用能力考试合格模块数参加何学术团体任何职务社会兼职任现职以来获县级以上综合奖励情况时间项 目等级名次批准机关二、个人简历初中以上学习经历起止时间学 校证明人
3、工作经历起止时间工 作 单 位承担主要工作任务职 务进修情况起止时间进 修 单 位进修内容及成绩三、教学情况 1、任现职以来完成课堂教学工作情况起止时间讲授课程名称及其他教学任务学生人数周学时数总学时数备注任现职以来年平均课时 2、任现职以来教学工作获奖情况时 间批准机关项 目等级位次 3、任现职以来公开教学情况（示范课，观摩课，讲座等）时 间示范（观摩、讲座）课内容范围评议意见年级科目课题四、教学能力、水平、效果等教学评价任现职以来各学年度评议及考核结果学 年 度教师评议优秀率考 核 结 果 1、学生综合评价意见 部门负责人签字： 年 月 日 2、所在年级组或教研室（组）意见 部门负责人签字
4、： 年 月 日 3、学校教务部门意见 部门负责人签字： 年 月 日五、任现职以来完成教育工作情况学年及学期现主任及其它教育工作成 绩 效 果六、教科研情况 1、任现职以来发表、出版的主要论文、著作及编写教材、作品情况时间题 目总字数本人撰写部分及字数报刊或出版社级别位次备注注：论文或著作被其他报刊转载、摘录的，请在备注栏内说明。 2、任现职以来教学改革情况（包括校本课程、教材开发、教学方法、手段、教具制作等），教改成果通过一级鉴定，在何范围内交流推广。 3、任现职以来完成教科研项目情况时间项 目本人承担任务完成任务情况 4、任现职以来教科研获奖情况时间项 目等级位次批准机关七、任现职以来指导培
5、养教师情况起止时间接受指导的单位或个人指导项目、内容成 绩 效 果八、任现职以来指导课外活动情况起止时间活动小组名称参加人数一学期活动次数活动内容成绩或奖励九、个人总结 任现职以来的政治思想表现、教育教学及科研能力、工作成绩和履行职责等情况 签名： 年 月 日十、学校推荐意见（包括公示意见）推荐组人数出席人数表 决 结 果同意人数反对人数弃权人数 （公章） 校长（签字）： 年 月 日十一、县（区）级部门呈报意见教育部门推荐意见人事（职改）部门推荐意见负责人签字： （公章） 年 月 日负责人签字： （公章） 年 月 日十二、市（厅、局）级部门呈报意见教育部门推荐意见人事部门推荐意见负责人签字：
6、（公章） 年 月 日负责人签字： （公章） 年 月 日十三、教育教学能力测试答辩的评价情况等 次A等B等C等答 辩 结 论组长（签章）： 年 月 日十四、评审委员会专业（学科）组评议意见学科组成员人数参加人数表 决 情 况同意人数不同意人 数弃权人数学科组长（签章）： 年 月 日十五、评审委员会评审意见评委人数参加投票人 数表 决 情 况同意人数不同意人 数弃权人数 （公章）评审委员会主任（签章）： 年 月 日十六、教育教学能力测试答辩的评价情况 （公章） 年 月 日各种证件复印件粘贴页身份证教师资格证符合参评条件的学历证（后取学历者需提供本人第一学历）职称（职务）证书聘任文件或聘任书计算机应用能力证书外语水平证书继续教育合格证注：1、要求以上证件的复印件必须按上述顺序依次粘贴。 2、所有证件复印件和基本情况栏目填写的相一致，纸张要小于粘贴页。 3、各证件复印件必须有学校单位审核人签字及公章。
