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1、 危险化学品从业单位重大危险源登记建档手册填报单位_注册地址_负责人_电话_经办人_电话_填报日期_年_月_日 填写说明1、本手册涉及内容，企业必须如实填写。涉及年度的数据填写上一年统计数据。2、本手册一律用钢笔、签字笔填写，要求字迹清晰、工整，也可打印，必须同时制作电子文档。3、本手册表格分为四类，第一类为单位基本情况表（表11表18），第二类为各类重大危险源基本特征表（表21表23），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3），第四类为事故应急救援预案（表4）。本单位存在哪一类别的重大危险源填报相应的重大危险源基本特征表。每个重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表一份。4、本手册需
2、要填写的项目分为两大类：填空和选择。填空时无此项内容填写无，因故无法填写的内容应注明原因。填写数值时表中给出数值单位的请按要求填写，没有单位的请在数值后面填写单位。选择选项时在对应的选项后的内划上“”，电子版可用、或*等符号表示选中。5、当填写的数据涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。6、本手册中数据应及时更新、补充。表11 单位概况法人单位名称单位代码-填报单位名称（盖章）单位地址区镇（街道、乡）填报单位负责人姓名固定电话手机电子信箱邮政编码主管部门企业规模上年度销售收入 万元固定资产总值 万元年总收入万元年利税总额万元年利润万元成立时间 年 月 日职工人数人是否属重大危险源单位是占地面积m
3、2行业类别(1)农林牧渔业 (2)采掘业 (3)制造业 (4)电力煤气及水的生产供应业 (5)建筑业 (6)地质勘察、水利管理业 (7)交通运输、仓储及邮电业 (8)批发和零售贸易、餐饮业 (9)金融保险业 (10)房地产业 (11)社会服务业 (12)卫生体育和社会福利业 (13)教育文艺及电影电视业 (14)科学研究和综合技术服务业(15)国家、政党机关和社会团体(16)其他行业 业务方式(1)生产 (2)经营：有储存(3)使用 (4)储存 (5)运输 (6)废弃物处置 经济类型(1)国有企业 (2)集体企业 (3)私营企业 (4)有限责任公司 (5)联营企业 (6)股份合作企业 (7)外
4、商投资企业 (8)港澳台投资企业 (9)股份有限公司 (10)个体经济 (11)其他企业 制造业企业行业小类(1) 农副食品加工业(2)食品制造业(3)饮料制造业(4)烟草制品业(5)纺织业(6)纺织服装、鞋、帽制造业(7)皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业 (8)木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业(9)家具制造业(10)造纸及纸制品业 (11)印刷业和记录媒介的复制 (12)文教体育用品制造业 (13)石油加工、炼焦及核燃料加工业(14)化学原料及化学制品制造业(15)医药制造业(16)化学纤维制造业 (17)橡胶制品业 (18)塑料制品业(19)非金属矿物制品业(20)黑色金属冶炼及压延加工
5、业(21)有色金属冶炼及压延加工业 (22)金属制品业(23)通用设备制造业 (24)专用设备制造业(25)交通运输设备制造业 (26)电气机械及器材制造业 (27)通信设备、计算机及其他电子设备制造业 (28)仪器仪表及文化、办公用机械制造业(29)工艺品及其他制造业(30)废弃资源和废旧材料回收加工业 表12 主要涉及危险化学品品种危规号名称年生产量年使用量最大储存量年经营规模剧毒监控易制毒表13 安全管理人员姓名性别男 女 联系电话职务(1)总经理(厂长) (2)副总经理(副厂长) (3)科长 (4)安全员 (5)仓库管理员 (6)其他 职称(1)注册安全工程师 (2)正高级 (3)高级
6、工程师 (4)工程师 (5)助理工程师 (6)技术员 (7)其他 安全工作责任性质(1)主要负责人 (2)分管领导 (3)安全部门负责人 (4)部门主要负责人 (5)部门分管领导 (6)部门安全责任人 (7)专职安全管理员 (8)兼职安全管理员 (9)班组安全员 所在部门安全工作年限证书名称发证部门证书编号证书有效截止日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日姓名性别男 女 联系电话职务(1)总经理(厂长) (2)副总经理(副厂长) (3)科长 (4)安全员 (5)仓库管理员 (6)其他 职称(1)注册安全工程师 (2)正高级 (3)高级工程师 (4)工程师 (5)助理工程师 (6)技术员 (7
7、)其他 安全工作责任性质(1)主要负责人 (2)分管领导 (3)安全部门负责人 (4)部门主要负责人 (5)部门分管领导 (6)部门安全责任人 (7)专职安全管理员 (8)兼职安全管理员 (9)班组安全员 所在部门安全工作年限证书名称发证部门证书编号证书有效截止日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日姓名性别男 女 联系电话职务(1)总经理(厂长) (2)副总经理(副厂长) (3)科长 (4)安全员 (5)仓库管理员 (6)其他 职称(1)注册安全工程师 (2)正高级 (3)高级工程师 (4)工程师 (5)助理工程师 (6)技术员 (7)其他 安全工作责任性质(1)主要负责人 (2)分管领导
8、(3)安全部门负责人 (4)部门主要负责人 (5)部门分管领导 (6)部门安全责任人 (7)专职安全管理员 (8)兼职安全管理员 (9)班组安全员 所在部门安全工作年限证书名称发证部门证书编号证书有效截止日期 年 月 日表14 特种作业人员姓名性别男女身份证号工种(1)电工 (2)金属焊接切割 (3)起重机械(含电梯) (4)企业内机动车辆驾驶 (5)登高架设 (6)锅炉作业(含水质化验) (7)压力容器作业 (8)制冷作业 (9)爆破作业 (10) 危险物品作业 (11) 经国家局批准的其他作业 工作部门专业工龄 年证书名称证书编号发证部门省 市 安全生产监督管理局证书有效截止日期 年 月
9、日姓名性别男女身份证号工种(1)电工 (2)金属焊接切割 (3)起重机械(含电梯) (4)企业内机动车辆驾驶 (5)登高架设 (6)锅炉作业(含水质化验) (7)压力容器作业 (8)制冷作业 (9)爆破作业 (10) 危险物品作业 (11) 经国家局批准的其他作业 工作部门专业工龄 年证书名称证书编号发证部门省 市 安全生产监督管理局证书有效截止日期 年 月 日姓名性别男女身份证号工种(1)电工 (2)金属焊接切割 (3)起重机械(含电梯) (4)企业内机动车辆驾驶 (5)登高架设 (6)锅炉作业(含水质化验) (7)压力容器作业 (8)制冷作业 (9)爆破作业 (10) 危险物品作业 (11
10、) 经国家局批准的其他作业 工作部门专业工龄 年证书名称证书编号发证部门省 市 安全生产监督管理局证书有效截止日期 年 月 日表15 危险化学品事故及其他伤亡事故发生地点发生时间 年 月 日 午 时 分伤亡人数合计人，其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人直接经济损失万元事故性质危险化学品事故非危险化学品事故事故原因(1)技术和设计有缺陷 (2)设备设施工具附件有缺陷 (3)安全设施缺少或有缺陷 (4)生产场所环境不良 (5)个人防护用品缺少或有缺陷 (6)没有安全操作规程或不健全 (7)违反操作规程或劳动纪律 (8)劳动组织不合理 (9)对现场工作缺乏检查或指挥错误(10)教育培训不够，缺乏安全
11、操作知识 (11)其他 事故类别(1)物体打击 (2)车辆伤害 (3)机械伤害 (4)超重伤害 (5)触电 (6)淹溺 (7)灼伤 (8)火灾 (9)高处坠落 (10)锅炉爆炸 (11)容器爆炸 (12)其他爆炸 (13)中毒和窒息 (14)坍塌 (15)冒顶片帮 (16)透水 (17)放炮 (18)火药爆炸 (19)瓦斯爆炸 (20)其他伤害 事故概况责任人处理情况注：填写近两年来的事故情况表16 安全许可资质情况资质证书名称资质证书编号许可范围有效截止日期发证机关年检记录 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日证书名称：(1) 安全生产许可证 (2) 危险化学品经营许可
12、证 (3) 危险化学品道路运输许可证 (4) 危险化学品仓储备案证 (5) 易制毒化学品生产经营备案证 (6) 其他 表17 安全评价评价类型(1)预评价 (2)现状评价 (3)验收评价 (4)专项评价评价结论(1)合格 (2)基本合格 (3)不合格 评价报告名称评价机构评价报告完成时间证书编号评价结论主要对策措施存在问题相应对策整改完成情况表18 平面布置图(主要绘制单位内部各危险源、重要建筑物、主要道路的分布情况，也可提供纸质材料)表21 危险性生产场所场所名称面积 平方米建筑物结构(1)混凝土结构(2)砖木结构 (3)钢质简易库房(4)木质简易库房 (5)其他具体位置所处环境功能区(1)
13、工业区 (2)农业区 (3)商业区 (4)居民区 (5)行政办公区 (6)交通枢纽区(7)科技文化区(8)水源保护区(9)文物保护区占地面积m2固定资产总值万元主要产品产品工艺年生产能力危险源性质正常当班人数人监控部门监控负责人物质名称危规号危险类别单元内危险物质量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)表22 库区（库）基本特征表编号库区名称具体位置所处环境功能区(1)工业区 (2)农业区 (3)商业区 (4)居民区 (5)行政办公区 (6)交通枢纽区(7)科技文化区(8)水源保护区(9)文物保护区库区占地面积m2库房个数库房序号库房名称库房形式(1) 单
14、层(2)多层层数：库房结构(1)混凝土结构(2)砖木结构 (3)钢质简易库房(4)木质简易库房 (5)其他 设计使用年限年竣工时间占地面积 m2有无防火墙(1)有(2)无库房储存物品种类数 量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点28t28闪点60t可燃气体爆炸下限10%t爆炸下限10%t毒性物质剧毒品kg有毒品kg有害品t储存物品详细列表名称危规号存储数量包装形式物品性状固态液态气态固态液态气态固态液态气态固态液态气态固态液态气态固态液态气态固态液态气态表23 贮罐区（贮罐）基本特征表编号贮罐区名称具体位置所处环境功能区(1)工业区 (2)农业区 (3
15、)商业区 (4)居民区 (5)行政办公区 (6)交通枢纽区(7)科技文化区(8)水源保护区(9)文物保护区贮罐区面积m2有无防护堤(1)有(2)无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m贮罐序号贮罐名称贮罐贮罐形状(1) 立式圆筒罐(2)卧式圆筒罐 (3) 球形罐贮罐形式(1) 固定顶罐(2)浮顶罐 安装形式(1) 地上(2)地下 (3)半地下 贮罐材质公称直径m容积m3贮存物质名称物质状态(1)液态 (2)气态(3)液、气共存日常最大贮存量m3设计压力MPa实际工作压力MPa设计温度实际工作温度设计使用年限年投产时间进料方式(1) 管道(2)铁路槽车 (3)槽车 出料方式(1) 管道(2)铁路槽车 (3)槽车 进料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa出料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa表3 重大危险源周边环境基本情况表重大危险源场所名称可能发生事故类型(1)火灾 (2)爆炸 (3)毒物泄漏 (4)倒塌或坍塌 (5)其他最大危险区域范围（可不填）(1)本单位之内 (2)500米以内 (3)1000米以内 (4)更大范围危险源周边环境情况周边地区情况单位类型数量（个）单位名称人数与危险源最近距离（米）住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道村庄其它周边环境对危险源的影响类型数量（个）简要说明火源爆炸波及毒物泄漏输配电装置其它表4 事故应急救援预案
