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危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）： 填表日期：工程名称施工总承包单位总建筑面积工程坐落地点建筑类型计划开、竣工日期危险性较大分部分项工程明细序号危险性较大分部分项工程作业时段施工工艺项目经理签字：施工总承包单位技术负责人签字：施工总承包单位法定代表人签字并盖公章： 填表人： 注：本清单辨识依据住房城乡建设部办公厅关于实施危险性较大分部分项工程安全管理规定有关问题的通知（建办质201831号）；本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。
