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水运工程安全监督管理备案表（施工单位）工程名称： 工程编号：施工单位项目经理证书编号工程地点施工员证书编号监理单位项目总监证书编号工程概况工程造价计划开工日期监理单位联系电话工地联系电话计划竣工日期申报承办人（专职安全员）证书编号联系电话序号申报项目施工单位准备情况监理单位核查情况1施工安全重大危险源清单及应急预案2专项分包企业及资格证书(原件及复印件)3特殊作业安全施工组织方案4施工现场临时用电方案5危险性较大工程专项施工方案6水上水下施工许可证7水上作业工种及证件(原件及复印件)8非标设备验收文件及试吊记录序号申报项目施工单位准备情况监理单位核查情况9现场围档10五牌一图11火工材料管理使用及审批制度12施工现场安全标志、防护设施13现场防火与治安治理14临近建筑及地下管线安全防护措施15161718项目经理部意见 项目经理： 年 月 日监理单位意见 （公章）总监理工程师： 年 月 日施工单位意见签名： （企业公章） 年 月 日建设单位意见项目负责人： （公章） 年 月 日质监站签收 签收人： （签收章） 年 月 日说明：此表一式六份，监理单位一份，施工单位两份，建设单位一份，质监站两份。
