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1、课题编号研究领域课题类别甘肃省中医药科研课题立项申请书（上册）课题名称申请人所在单位地址邮政编码电话传真移动电话申请日期甘肃省中医药管理局-O年制填报说明一、甘肃省中医药科研课题立项申请书（以下简称申请书）分上、下两册。在申请书下册中，不得出现申报者的单位、姓名等。二、申请书各项内容，应实事求是地逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰。外来语要同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词须注出全称。如无该项内容请填“无”,各栏空格不够，均可加页。三、汉字请用国家公布的标准简化汉字，数字请用阿拉伯数字。申请书请采用A4规格双面打印，胶状成册。四、封面右上角的“课题编号”由我局填写。“研究领域”和
2、“课题类别”由申请者填写。“研究领域”填“中医临床研究、中药研究、中医文献研究”中的某一类专项；“课题类别”填“普通课题”。五、申报学科和代码以国家中医药管理局中医药科研学科代码表为准。研究经费以万元为单位，用阿拉伯数字表示，注意小数点。一、基本情况名称究课题课题总经费申鹏费匹配经费万元主题词申报学科钠颂1申报部门锵2研究工作起止年月年月至年月怖毂滞颉肝级所用实验室一级二级三级省部重点国家重点预期研究成果形式论文著作新观点新学说新理论新方法新方案新药前期研究新诊疗设备其他课题组主要成员序号姓名身份证号码学位职称所在单位课题分工研究时间（月/年）签名总人数平均年龄男女高级中级初级其他院士博士后i
3、硕士学士其他承担单位序号单位名称通讯地址及邮政编码单位性质研究课题摘要研究目标、内容、方法及意义（限200字）二、课题组主要成员情况表第申请人姓名性别职务联系电话所承担的任务电子信箱外语语种熟练程度精通熟练一般主要工作简历正在承担的其他科研项目（请列明任务来源、课题名称、研究起止年月、本人在该课题中承担的任务和分工）以往研究工作成果（论文、著作目录及获学术奖励或已经研究开发的上市新药、获得的专利等情况）1 .与本课题相关的研究成果2 .其他领域的研究成果（所有课题组成员均需填写）三、审核推荐课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的、没有虚假。如获资助，我们将严格按照
4、甘肃省中医药科学技术研究课题任务书的有关协定，以科学态度严肃认真开展工作、保证研究工作时间，按时报送有关材料。代表人：课题组第一申请人：（签字）年月日申报课题牵头单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风做出评价）本单位保证在本课题获得资助后做到以下几点（在方框中划/”）：口严格遵守科研基金使用及管理的有关规定；口提供本课题实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；口督促本单位科管部门及课题组按时报送有关材料；口愿意匹配研究经费，匹配额度%O单位（公章）单位法人（签章）年月日合作单位审核意见（同上）第1合作单位（公章）第2合作单位（公章）负责人（签章）负责人（签章）年月日年
5、月日第3合作单位（公章）负责人（签章）年月日主管部门审核意见：所在地卫生行政部门或主管卫生部门审核意见，直属单位由省中医药管理局审核。部门或单位（公章）负责人（签章）年月日推荐单位审核意见：厅直单位，兰州大学第一、二院，甘肃中医学院附属医院及其他省属医药卫生单位可直接向省卫生厅推荐。市、州卫生局推荐辖区内相关单位的申报课题。推荐单位（公章）单位法人（签章）年月日四、评审审批专家组评审意见:专家组负责人（签名）:甘肃省中医药管理局审批意见:负责任人（签名）:甘肃省中医药管理局（盖章）五、附件目录1.科技查新报告（至少提供1份原件）2 .与本课题相关的以往研究工作资料（复印件）3 .实验动物设施合
6、格证（不涉及动物实验的不需提供）（复印件）课题编号:甘肃省中医药科研课题立项申请书（下册）课题名称:申请日期:甘肃省中医药管理局O年制一、与本课题相关的国内外研究现状、水平和发展趋势（可力口页1-X）二、研究目标包括阶段目标、最终目标，预期成果形式及成果水平，社会、经济效益及推广应用。（可加页2-X）三、研究内容理论依据、研究方法及主要技术路线（包括工艺流程）（可加页3-X）四、年度计划进度及考核指标总经费：万元时间安排分期目标考核指标经费预算其他说明五、工作基础1.现有技术基础（预实验情况、技术力量等），与本课题相关的已取得的研究成绩，只需列明题目、发表论文出处、第几完成单位、研究内容论点和创新点摘要等，对应的详细资料需按要求纳入上册附件中。2.研究工作条件（所需主要仪器设备、实验动物等）六、经费预算分类细目科目细目规格数量单价经费预算（万元）备注科研业务费1 .调研2 .学术交流3 .发表论文、著作4 .查新检索5 .业务资料印刷6 .专业软件7 .其他消耗性实验材料费1 .实验动物2 .实验动物饲料3 .试剂4 .实验用品（如玻璃器皿等）5 .其他消耗性临床材料费1 .化验2 .检查3 .医院制剂4 .临床观察5 .其他仪器设备使用费科研协作费其他总经费万元经费使用年度计划（百分比）年（第一年）年（第二年）年（第三年）%
