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1、食管癌病人的护理,解剖生理概要,解剖分段 食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长25-28cm,解剖生理概要,三个狭窄：肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位第一处 环状软骨下缘平面，即食管入口处第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管最后一处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处,食管癌,在我国占消化道肿瘤第二位,仅次于胃癌,北方为高发区男多于女,40-60岁发病率高。食管癌的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌,食管癌流行病学,中国：食管癌高发地区之一分布：华北山区、河南、河北、山西、江苏高发区：河南林县食管癌的发病率最高，且死亡率居各种恶性肿瘤的首位。,病因,病因不明：饮食因素吸烟、饮酒，进食过快、
2、嗜好过热过硬食物长期进食腌菜、隔夜剩菜食管慢性炎症刺激(如：反流性食管炎)微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）遗传易感性生物性病因（真菌）,病理,以胸中段食管癌多见，下段次之，上段较少；大多为鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。转移途径：主要通过淋巴转移，血型转移发生较晚。,临床表现,1.早期无明显症状仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢,并有停滞感或异物感。2.中晚期进行性吞咽困难是食管癌的典型症状,病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶病质。二体征 锁骨上淋巴结转移肝肿块胸水、腹水。,辅
3、助检查-影像学检查,（1）食管吞钡X线双重对比造影检查1)食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象2)充盈缺损3)局限性管壁僵硬，蠕动中断4)龛影5)食管有明显的不规则狭窄，狭窄食管有不同程度的扩张。,辅助检查,脱落细胞学检查：我国创用的带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞；早期病变阳性率可达90%-95%。是一种简便易行的普查筛选方法。纤维食管镜检查：可直视肿块部位、大小及活组织病理组织学检查。,诊断要点,进行性吞咽困难。消瘦、乏力、贫血、营养不良等晚期病人有锁骨上淋巴结肿大或转移性症状纤维食管镜或食管吞钡X线造影等检查明确,处理原则,以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治理。1.手术治疗
4、手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好、有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。对估计切除可能性不大的较大的鳞癌而全身情况良好的病人，可先做术前放疗，待瘤体缩小后再手术。,手术禁忌证：,全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者。已有远处转移者。,2.放射疗法,放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息34周再做手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处做金属标记，一般在术后36周开始术后放疗。单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，化学治疗：作为
5、术后辅助治疗,护理评估（术前评估）,健康史及相关因素：病人的年龄、性别、婚姻、职业、居住地和饮食习惯等；病人有无吞咽困难、呕吐；能否正常进食，饮食的性质；是否因疼痛而影响睡眠。病因有无糖尿病、冠心病、高血压等病史。身体状况：全身：病人有无体重减轻；有无消瘦、贫血、脱水或衰弱；有无触及锁骨上淋巴肝脓肿。,护理评估,辅助检查：了解食管吞钡X线双重对比造影、脱落细胞学检查、纤维食管镜检查、CT、超声内镜等结果，以判断肿瘤的位置、有无扩散和转移心理和社会支持状况：1）病人对该疾病的认知程度，有无心理问题。2）病人家属对病人的关心程度、支持力度、家庭经济承受能力等。,护理评估-术后评估,麻醉和手术情况生
6、命体征切口和引流管心理状况和对疾病的认识有无吻合口瘘、乳糜胸、出血、感染等并发症,常见护理诊断,营养失调：低于机体需要量 与进食量减少和不能进食、消耗增加等有关。体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。潜在并发症：肺不张、肺炎、吻合口瘘、出血、乳糜胸等。,护理目标,病人的营养状况改善。病人的水、电解质维持平衡。病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定。病人未发生并发症或并发症得到及时发现和控制。,护理措施-术前护理,一般护理 大多数食管癌病人因不同程度吞咽困难而出现摄入不足、营养不良、水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证病人的营养素的摄入。,护
7、理措施-术前护理,呼吸道准备：戒烟至少两周保持呼吸道通畅保持口腔卫生：淡盐水漱口；餐后或呕吐后，马上给予漱口或口腔清洁遵医嘱给抗生素学会有效咳嗽，并进行腹式呼吸训练。,护理措施-术前护理,胃肠道准备：出现梗阻和炎症者，术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗菌溶液术前3天改流质饮食，术前1日禁食对进食后有滞留或返流者，术前1日晚遵医嘱予生理盐水100ml加抗菌药物拟行结肠代食管手术病人，术前3-5日口服肠道抗生菌。手术日晨常规留置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入,护理措施-术后护理,1）术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食3-4日。2）禁食期间连续胃肠减压，注意经静脉补充营养。3）术后3-4日待肛门排
8、气，胃肠减压引流量减少后，拔出胃管。4）停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5-6日可给全清流质，每2小时给100ml，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍注意要少量多餐，细嚼慢咽，进食量不易过多、速度过快。,护理措施-术后护理,5）避免进食生、冷、硬食物，以免导致后期吻合口瘘。6）因吻合口水肿导致进食时呕吐者应禁食，给予静脉营养，待3-4日后水肿消退后再继续进食。7）食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。8）
9、食管胃吻合术后病人，可有于胃拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，应建议病人少食多餐，经1-2个月后，症状多可缓解。,术后胃肠减压的护理,术后3-4日内持续胃肠减压，妥善固定胃管，防止脱出；严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6-12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出血烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医师并配合处理。,术后胃肠减压的护理,经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张使吻合口张力增加而发生吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应盲
10、目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。,并发症的预防和护理-吻合口瘘,多发生在术后5-10日，应注意观察病人有无吻合口瘘的临床表现：呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，如高热、寒战、甚至休克等。一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。包括：1）嘱病人立即禁食2）协助行胸腔闭式引流并常规护理3）遵医嘱予抗感染治疗及营养支持4）严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗5）需再次手术者，应积极配合医师完善术前准备,并发症的预防和护理-乳糜胸,食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2-10日，少数病人可在2-3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜
11、液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵膈并使之向健侧移位。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短期内造成全身消耗、衰竭而死亡，故须积极预防和及时处理。,1）加强观察：注意病人有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。2）协助处理：若诊断成立，迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，并使肺膨胀。可用负压持续吸引，以利胸膜形成粘连。3）给予肠外营养支持治疗,护理评价,病人的营养状况是否改善，体重是否增加。病人的水电解质是否维持平衡，尿量是否正常，有无脱水或
12、电解质紊乱的表现。病人的焦虑是否减轻或缓解，睡眠是否充足，能否配合治疗和护理病人有无并发症发生及是否得到及时处理,健康教育,1、饮食1）少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。2）避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免饮食过快、过量及硬质食物；质硬的药片可碾碎后服用，避免进食花生、豆类等，以免导致吻合口瘘。3）病人餐后取半卧位，以防止进食后反流、呕吐，利于肺膨胀和引流。,2、活动与休息保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不易下蹲大小便，以免引起体位性低血压或发生意外。3、加强自我观察：若术后3-4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口瘘，应及时就诊。4、定期复查，坚持后续治疗。,
