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1、临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程,4.18.1.2临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程,【C】1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。,医疗机构临床用血管理办法第二十五条 医疗机构应当根据国家有关法律法规和规范建立临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。,临床输血反应处理主要内容,一、输血不良反应的类型、标准和应急措施
2、 二、输血不良反应的监控、调查及处理程序三、输血传染病的处理程序四、血液输注无效预防处理措施五、输血不良反应与相关性疾病报告制度,一、输血不良反应的类型、标准和应急措施,（一）发热反应 输血开始后短时间内出现发热，体温升高12以上，可出现畏寒、寒战、抽搐以及恶心、呕吐等消化道症状。应急措施：暂停输血并保持静脉通路通畅，报告值班医师，肌肉注射异丙嗪2550mg或静脉注射地塞米松5mg，同时口服镇静药、解热镇痛药可减轻寒战后的发热。,（二）过敏反应,过敏反应一般发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后立即发生。1、轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹，血管神经性水肿及关节痛等。2、重度过敏反应
3、：支气管痉挛、喉头黏膜水肿、呼吸困难、哮喘，甚至过敏性休克等。应急措施：对于轻度过敏反应，（1）减慢输血速度；（2）抗过敏治疗：口服或肌肉注射抗组胺药或皮下注射肾上腺素。对于重度过敏反应，（1）立即停止输血，保持静脉通路通畅；（2）抗过敏治疗：皮下注射肾上腺素或静脉滴注氢化可的松或地塞米松；（3）解痉平喘治疗：静脉滴注氨茶碱，必要时气管插管或气管切开；（4）出现过敏性休克，应积极进行抗休克治疗。,（三）溶血性输血反应,1、急性溶血性(速发型)输血反应（IgM抗体）：（1）起病情况：多数起病急，在输入1030ml异型血即可出现溶血表现；少数也可以在输血24h内出现溶血表现。（2）溶血的症状、体征
4、：典型的溶血表现为发冷、寒战、发热、头痛、腰背痛、腹痛、胸前压迫感、呼吸困难、紫癜、血压下降及酱酒样尿等。当患者处于全麻状态时，患者可能表现为不能解释的手术区严重出血。（3）溶血并发症的表现：严重时可出现休克、DIC及急性肾功能衰竭等溶血并发症的临床表现。,2、迟发性溶血性输血反应（IgG）：（1）起病情况：起病较慢，多数在输血1天后至数天内出现溶血表现。（2）溶血的症状、体征：一般来说，迟发性溶血性输血反应的临床表现较急性溶血性输血反应轻，可以表现为血管外溶血，也可以表现为血管内溶血。血管外溶血表现为：原因不明的发热、贫血、黄疸及血清间接胆红素升高；血管内溶血表现为：畏寒、寒战、腰痛及血红蛋
5、白尿等。（3）溶血并发症的表现：少数迟发性溶血性输血反应患者也可以出现DIC及急性肾功能衰竭等溶血并发症的临床表现。,（四）细菌性输血反应,通常在输血30min后出现症状，重者输入1020ml后即刻发生输血反应。主要症状包括寒战、高热、烦燥不安、呼吸困难、干咳及面色潮红。严重者可出现休克、急性肾功能衰竭及DIC。在全麻状态下的患者可能仅出现血压下降、手术创面渗血不止等体征而不表现出寒战、高热。,疑诊患者溶血性或细菌污染性输血反应的应急措施：,（1）停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。（2）及时报告值班医师及上级医师、输血科值班人员、输血科主任与医院相关部门，患者必须及时检查、治疗和抢救，
6、并查找原因，做好详细记录。,二、输血不良反应监控、调查及处理程序,1输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。,输血不良反应监控、调查及处理程序,2疑似溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：（1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。(2)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者
7、或血源弄错。2名或以上医护人员共同核对患者“临床输血申请单”、血袋标签、血液交叉匹配试验记录及病史各项内容。,输血不良反应监控、调查及处理程序,(3）输血科2名工作人员共同核对患者及献血者ABO血型、RhD血型。各自单独应用保存于冰箱中的患者与献血者血标本、新采集的患者血标本、血袋中血标本，重新检测ABO血型、RhD血型，不规则抗体筛选及血液交叉匹配试验包括盐水法和间接抗人球蛋白法、凝聚胺法。(4)立即抽取患者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，肉眼观察血浆颜色是否溶血，测定血浆游离血红蛋白含量。如果可能，该标本应和患者输血前的标本进行比较。,输血不良反应监控、调查及处理程序,(5)立即抽取患者血液，
8、检测血清间接胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，倘若如发现特殊抗体，应作进一步鉴定，严密观察直接抗人球蛋白试验变化的情况,输血不良反应监控、调查及处理程序,(6)如怀疑细菌污染性输血反应，每半小时1次，共2次，抽取患者血液做细菌学检验，并由输血科通知采供血机构，在患者或（和）直系亲属、医院、采供血机构3方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌学检验或实施封袋处理,输血不良反应监控、调查及处理程序,(7)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。(8)必要时，溶血反应发生后5-7h再次检测血清间接胆红素含量。3.输血科在接到发生严重输血反应的报告
9、后,应迅速进行调查,以确定原因,结果要及时通报临床科室,汇报科室领导,输血科主任负责解释上述试验结果并记录到患者的病历中。,输血不良反应监控、调查及处理程序,4、输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。医务部会同输血科对输血不良反应结果进行评价与反馈。5、输血后献血员和受血者标本应放标本冰箱保存至少7天，以便出现输血反应时重新进行测试,输血不良反应监控、调查及处理程序,6、临床科室应根据既定流程调查发生不良反应，并有记录。临床科室即时填写输血不良反应报告（电子版），输血科随时复核相关内容，填写输血科处理意见（电子版），输血科每月统计上报医务部。,输血不良
10、反应监控、调查及处理程序,7、医务部对全体医务人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训教育,输血不良反应的处理,核查：申请单、血袋标签、配血记录检测：供、受者血型、并重测血型（保存血样、新采血样、血袋血样）、抗体筛选和配血（盐水和非盐水介质）立即采血肝素抗凝，观察血浆颜色抽受者血液测胆红素、游离血红蛋白含量，直抗试验及相关抗体效价怀疑细菌污染，取血袋血作细菌培育尽早查血、尿常规及尿血红蛋白,上报医务科,应急用血预案第二十六条 各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当制订临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。因应急
11、用血或者避免血液浪费，在保证血液安全的前提下，经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门核准，医疗机构之间可以调剂血液。具体方案由省级卫生行政部门制订。,第二十七条 医疗机构应当制订应急用血工作预案。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件：（一）危及患者生命，急需输血；（二）所在地血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗；（三）具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力；（四）遵守采供血相关操作规程和技术标准。医疗机构应当在临时采集血液后10日内将情况报告县级以上人民政
12、府卫生行政部门。应急用血：我院没有应急用血基本条件,武鸣县人民医院临床应急采用血预案(2009版),根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）等有关法律及规章的规定，为保证我院临床应急用血的需要和安全，特制定本预案：一、组织机构:(一）领导小组（二）工作小组,临床应急采用血预案(2009版),二、为保证临床用血安全，我院血库不得擅自采集血液；我院应急用血需要临床采集血液时，必须符合下列情形：（一）南宁中心血站血液严重紧缺，无法满足临床需要的：1、多人发生严重烧伤，外伤大出血，急诊病人需大量血液；2、血液透析，血液置换要等特殊病人急需大量血液；3、稀有血型病人因治疗需要量在600
13、ml以上，其他医疗措施所不能替代；（二）危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不替代。（三）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病毒抗体的条件。（四）具备处理献血反应的能力和条件。（五）符合国家规定的一次性注射器、采血器材，能满足中国输血技术规程的基本要求。（六）临时紧急用血的采集量以视血站血液送达所需的时间为限，除大出血病人外，按受血者每人次计，临时采集血液不宜超过400ml，且只允许采全血。,三、开展应急采血用血我院血库必须依据有关法律法规，符合相应条件，并严格依法履行各行手续。（一）事先须报医务科及输血委员会，请示县卫生局行政部门，并得到同意。（二
14、）要与南宁中心血站联系，了解血站的血液送达时间与可供血量，根据病人的情况，计划好临时应急采集的血液量。（三）临时采集血液的原则、过程和结果，应在血液采集后10天内，以文件形式详细报告给卫生局行政部门、南宁市中心血站和自治区卫生行政部门。按规定保留全血及血清样本备查，所有原始记录保存10年。（四）3人以上应急用血，须县以上卫生行政部门派出工作组到现场进行指导，协调和直接参与。（五）应急用血的血液必须来自无偿献血，要按规定填写献血者健康征询表，医院不得向患者收取血费。（六）实行临床应急用血同意制度。凡患者必须应急使用血库临时采集血液的，医院应首先与患方签订临床应急用血同意书。（七）医院作按规定填写
15、临床输血申请单外，还须经医院主管院长签字同意，并向卫生局行政部门紧急请示同意。（八）血库要做好临床用血的储备、管理和计划。,临床紧急用血预案目的,为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，根据突发公共卫生事件应急条例、艾滋病防治条例、临床输血技术规范制定紧急用血工作预案。建立临床紧急抢救输血快捷通道，确保特殊急重症患者得到最为及时的输血救治，提高抢救成功率,适用范围,适用于急诊外伤大出血、产科急症等患者临床用血申请、发放整个过程中。,职责,（一）医务科负责协调、监督。（二）输血科值班人员执行本制度。（三）临床用血科室严格掌握“绿色通道”使用范围。,工作程序,（一）临床科室（主要是急
16、诊科和产科）收容到急诊外伤大出血、产科急症、急性消化道大出血等需要紧急输血救治的患者时，应通知输血科做好紧急用血准备，并立即向输血科提交输血申请单(血型可标待查)和血型鉴定及备(配)血标本。(二）输血科工作人员收到输血申请单（同时电话通知）和血标本时认真核对，在申请单上准确填写收单时间（具体到分钟），同时请外送人员签字确认。,（三）输血科工作人员在收到申请单和标本后，立即快速鉴定ABO及RhD血型（ABO作正反定型(约15分)，不凝集者必要时在显微镜下确认），交叉配血试验用生理盐水配血法和凝聚胺法，要确保在20分钟(配血时间与用血量有关可分开申请)内可以将临床所申请血液成分发出。同时与南宁市中
17、心血站联系调取不足的血液成分。（五）紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。献血者红细胞和受血者ABO血型与RhD血型必须相容。输注前要与患者或其直系亲属签订输血治疗同意书说明利弊。血浆和冷沉淀可以相容性输注。,临床紧急用血预案,如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性住院号。若无法识别患者（如患者昏迷），可在住院号的基础上加紧急入院号（如01号、02号），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。,1、O型患者只能输注O型献血者的红细胞制剂2、A型患者可以输注A型和O型献血者的红细胞制
18、剂3、B型患者可以输注B型和O型献血者的红细胞制剂。4、AB型患者可以输注AB、A、B和O型献血者的红细胞制剂。5、AB型血浆可以输注给任何A、B、O、AB型患者。6、A型血浆可以输注给O型和A型患者。7、B型血浆可以输注给O型 和B型患者。8、O型血浆只能输注给O型的患者。,（六）若已输入大量0型红细胞成分后，能否输注与患者同型的血液应视具体情况而定。当患者原ABO血型的红细胞与新采集的患者血标本血清相合时，可以输注与患者原血型同型的血液（在改输原同型的血液时，须更换输血器）。若交叉配血试验由于ABO抗体所致不合时，则应继续输注0型红细胞制剂。（七）RhD阴性患者需要输注血浆和冷沉淀时，可按
19、ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略，执行RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程。,（八）紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D，男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者或其直系亲属的同意，并在输血治疗同意书上注明：若有抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性血。,九）患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输RhD阴性血液；如一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及患者生命，此时须采取以下措施：1、告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，并在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：第一，不会出现溶
20、血性输血反应；第二，该类Rh阴性红细胞缺乏，不输Rh阳性红细胞危及生命，此时抢救生命是第一位的，输注Rh阳性红细胞是抢救生命的必要条件；第三，会给以后用血或妊娠带来不良后果，可能导致妊娠的流产、早产或新生儿溶血病等不良后果（特别是对未生育的女性）；第四，患者因本身原发病不治而非输血治疗所能挽回时，不能借口归罪于输血治疗不当。知情后患者或直系亲属签字认可。,2、临床科室主任和输血科主任签字认可。3、医务部报批。必须征得患者或其亲属同意后才能实施。,临床用血申请流程,1 决定输血治疗前（或有可能输血），经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，
21、并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。2申请用血应由经治医师详细填写临床输血申请单(应同时填写输血前评估)，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（检验科门诊）备血，电话、口头备血无效。,填写输血申请单时，严格按照以下执行,1）同一患者一天申请备血。血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2）同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主
22、任核准签发后，方可备血。3）同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第1款、第2款和第3款规定不适用于急救用血。,4）申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前1-2天备血；一次用血、备血量超过1600mL时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送检验科（急诊除外），并提前一周与血站联系备血。5）备用血以1天(注明日期)为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。4受血者配血实验的血标本必须是输血前3天的，逾时需重新抽血。5血液均有不长的保质期，所有用血量尽
23、量按照病情需要申请，避免浪费。,临床输血过程的血液管理,一、输血前由2名护士（其中至少1名注册护士）核对血液交叉匹配试验报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液制剂颜色是否正常，准确无误方可输血。二、输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。由2名护士（其中至少1名注册护士）携带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、门急诊号/住院号、科室、床号、血型、血液种类及剂量等，确认与血液交叉匹配试验报告单相符，再次核对血袋血型与编码、有效期，无误后全名签字；倘若患者意识清楚时，应要求患者问答自己的姓名、年龄、或其他相关内容，倘若患者意识不清，请直系亲属或相关人员说明患
24、者的身份，再次确认后方可进行输血操作。,三、血液制剂放在室温下不得超过30分钟，取回的血液应按照相关要求尽快输用。1、全血和红细胞，要求在离开2-6的贮存温度后30分钟内输注，一袋400ml全血或2单位红细胞要在4小时内输注完毕，一袋血4小时内未输注完毕应废弃。2、血小板制剂，收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。3、血浆及冷沉淀，融化后30分钟内输注，成年受血者200ml应在30分钟内输完。1个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。4、加温后的血液制剂必须尽快输注，不得再保存。四、临床用血科室不得自行贮血，暂时不输注的血液应保存在输血科贮血冰箱中，直至
25、输血前取走。,七、输血过程中应先慢后快，开始前15min要慢(2ml/min)，并严密观察病情变化。倘若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者症状与体征。应在输血开始前、输血开始时、输血后15min以及输血过程中每30min 1次、输血结束时，输血结束后每30min 1次连续2次对患者一般表现、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等进行检测记录，并需记录输注血液种类和数量。发现输血不良反应及时按“输血不良反应处理程序”进行处理并详细记录。八、输血完毕，输血全过程的信息应及时记录于病历中，单独书写“输血记录”。“临床输血记录单（血液交叉匹配实验结果报告单）”随病历永久保存备查。对有
26、或无输血反应的患者均应在病历中描述。患者有输血反应与相关性疾病，医护人员在病历中描述必须包括：血液制剂种类与数量、输血时间、发生输血反应时间、症状与体征、诊断与治疗等；再逐项填写“输血反应回报单”，随病历保存；并由输血科每月统计上报医务科。九、输血完毕后，血袋至少在2-6C冰箱中保存1d，放在专用医疗垃圾焚烧袋内封存，统一无害化处理，并记录。,输血标本采集流程,输血标本的采集，必须按输血标本采集流程执行，由2名医护人员（至少有一名注册护士）在病床旁核对患者有关信息后，采集血标本。采集血标本时，如患者意识清楚可要求患者回答自己的姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、血型（已知红细胞ABO血型与Rh
27、D血型）等确认其身份；如患者意识不清时，通过询问患者的直系亲属或相关人员，确认其身份。采集患者血普通标本：成人5ml不抗凝的血液，儿童4ml,新生儿3ml。,在采集血标本时必须避免下列情况,（一）防止血标本溶血，有溶血时必须重新采集。（二）如果患者正在输液，严禁从输液管中抽取血标本。（三）如果患者已用肝素等抗凝剂治疗，采集血标本不凝集，应及时告知输血科。（四）如患者需应用右旋醣酐或（和）白蛋白或（和）脂肪乳剂等药物治疗时，应在输注药物前采集血标本备用。倘若输注后采集的血标本，应在“条码标签”上注明并及时告知输血科。,由医护人员或经培训专门人员将患者血标本送交输血科。输血科工作人员逐项核对正确无误后扫描交接。对不符合要求的血标本应一律退回。抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照条码标签共同核对床号、姓名后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。,如何发现、避免标本错误,2015年输血科发现标本错误2例，存在重大的医疗隐患如何利用LIS系统的历史结果在发报告前发现或怀疑标本错误加强查对制度的落实,谢谢！,
