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1、,内科学 第四篇 消化系统疾病 第五章 消化性溃疡,课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：消化性溃疡的临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗方案 熟悉：常用实验室检查方法选择,教学重点难点 重点：临床表现、诊断、并发症和治疗 难点:鉴别诊断、治疗方案制定 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学,消化性溃疡一.概述:定义:消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二指溃疡(DU),因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。,二.病因和发病机理(一)幽门螺杆菌(Hp)DU:检出率为90%,GU检出率为70-80%成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降(二
2、)非甾体抗炎药(NSAID)阿司匹林、吲哚美辛等 GU较DU多见 削弱粘膜的防御和修复功能导致消化性溃疡 发病,(三)胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶对粘膜自身消化作用(四)其他因素吸烟:影响溃疡愈合和促进溃疡复发急性应急 遗传:待进一步研究,二.病理（一）部位：DU:多在十二肠球部 GU:胃小弯侧、胃角多见（二）特点：1.肉眼：溃疡通常只有一个 圆形或椭圆形 GU多比DU大 巨大溃疡:直径2cm,2、镜下：溃疡底大致由4层组织组成：炎性渗出物 坏死组织 肉芽组织层 瘢痕组织,三.临床表现（一）消化性溃疡临床特点1.慢性过程 上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程平均67年，有的可长达 数年至数十年
3、，甚至更长。,2.周期性 上腹疼痛呈反复周期性发作，溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，秋冬或冬春之交发病多见.3.节律性 十二指肠溃疡:疼痛-进食-缓解 胃溃疡:进食-疼痛-缓解,(二)症状 1.上腹痛 部位:上腹痛 十二指肠溃疡的疼痛：中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛：中上腹，稍偏高处，或在剑突 下和剑突下偏左处。疼痛性质 钝痛、灼痛、胀痛、饥饿样痛 持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔,2.典型患者：伴有 反酸 嗳气 上腹胀痛（二）体征 溃疡发作期，中上腹部可有局限性轻压痛。,四.特殊类型的消化性溃疡
4、(一)复合性溃疡 指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。本病约占消化性溃疡的7%，多见于男性。幽门狭窄的发生率较高 出血的发生率高达30%50%，出血多来自胃溃疡。本病病情较顽固，并发症发生率高。,(二)幽门管溃疡:较为少见，常伴胃酸分泌过高。上腹痛节律性不明显 药物治疗反应较差 好发呕吐，呕吐后疼痛随即缓解。腹痛、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。,(三)球后溃疡 定义:发生在球部远段十二指肠的溃疡称为球后溃疡 约占消化性溃疡的5%DU多发生十二指肠乳头的近端 球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见 并发大量出血者亦多见 内科治疗
5、效果较差,(四)巨大溃疡 巨型胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过2cm者，并非都属于恶性。疼痛常不典型，往往不能为抗酸药所完全缓解。呕吐与体重减轻明显，并可发生致命性出血。长病程的巨型胃溃疡往往需要外科手术治疗。,(五)老年人消化性溃疡 GU多见 GU多较大 GU多发生于胃体上部至胃底部 无规律的中上腹痛 呕血和（或）黑粪、消瘦 易并发大出血，常常难以控制。,(六)无症状型溃疡 指无明显症状的消化性溃疡患者，因其他疾 病作胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现；首发症状:出血或穿孔 见于任何年龄，但以老年人尤为多见。,(七)应激性溃疡(增加)定义:应激性溃疡系指在严重烧伤、颅脑外伤、脑肿瘤、颅内
6、神经外科手术和其他中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病（如脓毒病、肺功能不全）等致成应激的情况下在胃和十二指肠产生的急性溃疡。,五.实验室和其他检查(一)胃镜及活组织检查 最可靠诊断方法,首选检查方法(二)X线钡餐检查 适应征:胃镜检查有禁忌 不愿意接受胃镜检查者 直接征象:龛影,对溃疡有确诊价值 间接征象:局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形，胃大弯处痉挛性切迹。,（三）幽门螺杆菌检测 检查方法：侵入性 1.首选方案:快速尿素酶试验 2.组织学检查 3.幽门螺杆菌培养 非侵入性 1.13C与14C尿素呼气试验 2.粪便幽门螺杆菌抗原检测 3.血清学检查:幽门螺杆菌Ig
7、G抗体,六.诊断和鉴别诊断(一)诊断,典型表现:慢性病程、周期性发作及节律性上腹痛；症状不典型者，需通过内镜或钡餐X线 检查才能建立。,（二）鉴别诊断 1.胃癌 胃镜+活检:确诊 2.胃泌素瘤 亦称佐埃（Zollinger-Ellison）综合征 是胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，特点是高胃泌素血症，高胃酸分泌，和多发性、难治性消化性溃疡。,与普通性溃疡鉴别诊断 该溃疡发生于不典型部位：十二指肠降段、横段、空肠近端 有难治性特点 有过高胃酸分泌（BAO和MAO均明显升高，BAO/MAO60%）BAO：基础酸排量 MAO：最大酸排量 高空腹血清胃泌素 200pg/ml,常大于500pg/ml 正
8、常成人：5060pg/ml（或更少）,七.并发症(一)出血 消化性溃疡最常见的并发症可见于10%-20%的溃疡病患者是由于溃疡溃破血管所致，其中以十二指肠溃疡并发出血较为多见。大多数溃疡出血者，以往有明显的溃疡病史，10%15%出血前无溃疡病史，出血为初发症状。出血时病人可表现为呕血或黑便，出血量较大时可危及病人的生命。,(二)穿孔 消化性溃疡最严重的并发症，也是消化性溃疡致死的主要原因。急性穿孔多见于十二指肠溃疡。主要是溃疡病灶深达胃肠浆膜层，使胃肠壁突然穿破，造成胃内容物流入腹腔所致。消化性溃疡穿孔常在饱餐或剧烈运动后发生,主要表现为:突然出现剧烈的上腹部刀割样疼痛 病人疼痛难忍 伴恶心、
9、呕吐 随后可有面色苍白、血压下降等休克症状 急性弥漫性腹膜炎体征。X线检查膈下有游离气体。,溃疡穿孔分为急性、亚急性、慢性三种类型 急性穿孔的溃疡：常位于十二指肠前壁或胃前壁，内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。,慢性穿孔：十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔，又称为穿透性穿孔。亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔。,主要症状：呕吐 量大 可呕出隔餐或隔日有酸味的食物严重呕吐可发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。胃型、胃蠕动波、振水声,（四）癌变 癌变 十二指肠溃疡极少发生癌变，胃溃疡发生癌变的几率
10、约在5%以下。溃疡病发生癌变时：上腹部痛的规律性消失 病人可表现为进行性贫血 食欲减退、消瘦等症状 大便潜血试验持续阳性 可进一步作x线钡餐或胃镜检查确诊,八.治疗 治疗目的:消除病因 缓解症状 愈合溃疡 防止复发 防治并发症,(一)一般治疗1.生活要有规律，避免过度劳累和精神紧张。2.饮食定时，进食不宜太快，避免过饱过饥。3.避免粗糙、过冷过热和刺激性大的食物4.急性活动期症状严重：流质或软食，进食次数不必过多，症状缓 后可从软食逐步过度到正常饮食。5.戒酒及戒烟。6.禁用：阿期匹林、消炎痛，保泰松等。,（二）治疗消化性溃疡及其使用：P392 1.抑制胃酸药:H2受体拮抗剂:西米替丁 800
11、mg qN或 400mg bid 雷尼替丁 300mg qN或 150mg bid 法莫替丁 40mg qN或 20mg bid 尼扎替丁 300mg qN或 150mg bid qd：每天一次 qN:每晚一次 bid:每天两次 tid:每天三次,质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑 20mg qd 兰索拉唑 30mg qd 泮托拉唑 40mg qd 雷贝拉唑 10mg qd 埃索美拉唑 20mg qd,2.保护胃粘膜药物 硫糖铝 1g qid 米索前列醇 200ug qid 枸橼酸铋钾 120mg qid 胃必治 1-2片tid(药品名称复方铝酸铋;胃铋治片,胃必治片)乐得胃 片，tid，饭后嚼碎
12、服(药品名称 乐得胃,乐得,乐胃,胃速乐 英文名Roter),3.抗菌药物:根除幽门螺杆菌治疗 克拉霉素 500mg bid(12h 1次)(别名甲红霉素)阿膜西林 0.5g，每68小时1次，一日剂量不超过4g。甲硝唑 100mg tid 替硝唑 1g qd 首剂量加倍 四环素 0.5g qid 呋喃唑酮 100mg bid 左氧氟沙星 500mg qd,（三）治疗方案 三联疗法 1.PPI+克拉霉素+阿膜西林 2.PPI+克拉霉素+甲硝唑 3.PPI+克拉霉素+呋喃唑酮 4.PPI+甲硝唑+呋喃唑酮 四联疗法 PPI+枸橼酸铋钾+四环素+甲硝唑 治疗疗程:DU:2-4周 GU:4-6周,(四
13、)外科手术指征 1.大量出血经内科治疗无效 2.急性穿孔 3.瘢痕性幽门梗阻 4.胃溃疡癌变 5.严格内科治疗无效的顽固性溃疡,病案讨论 患者，男，43岁，间断上腹痛6年，患者自6年前开始出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当而诱发，每年冬春季易发病。曾看过中医有好转，未系统检查过，1周前因吃凉薯后又发病，但疼痛部位和规律同前，自服中药后无明显减轻。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，大小便正常，无便血，体重无明显变化。体检：上中腹部压痛，无反跳痛，无其他阳性体征。1.诊断、诊断依据和鉴别诊断是什么？2.应与哪些病疾鉴别？,1.诊断、诊断
14、依据和鉴别诊断是什么？（1）诊断：消化性溃疡（十二指肠溃疡）诊断依据：周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的特点，而空腹痛、夜间痛和进食后缓解支持十二指肠溃疡。检体：上中腹部压痛（2）鉴别诊断：慢性胃炎：可有间断上腹胀痛和暧气、反酸 但腹痛无规律 于进食后更明显,胃癌 有上腹痛，但无规律 多伴上腹饱胀为主要表现 进食后加重 常伴消瘦慢性胆囊炎、胆石症：腹部部位是右上腹 并向右背部放射 Murphy征阳性 常伴发热,作业与思考(一)选择题:A型题 1.消化性溃疡的主要病因是A.非甾体抗炎药B.胃蛋白酶C.胃动力异常D.幽门螺杆菌E.应激与心理因素,2.内因子是由胃粘膜哪种细胞产生的 A.D细胞 B.
15、粘液细胞 C.主细胞 D.壁细胞 E.G细胞,3.有关非甾体抗炎药哪项是正确的？A.诱发消化性溃疡与剂量和疗程无关B.长期服用者约50有消化性溃疡C.削弱粘膜的防御和修复功能D.为弱酸性水溶性药物E.可促进促胃液素分泌致消化性溃疡,4.针对消化性溃疡下列项是对的?A.十二指肠溃疡发生癌机会较多 B.胃溃疡发生癌变机会较多 C.幽门螺杆菌检查阴性可不用抗菌素 D.幽门梗阻少有呕吐 E.穿孔是最常见的并发症,5.消化性溃疡X线诊断的可靠依据是A.局部激惹B.局部压痛C.局部变形D.龛影在胃腔轮廓之外E.龛影在胃腔轮廓之内,6.胃溃疡好发于A.胃大弯B.胃体部C.胃底部D.胃角E.贲门,7.关于十二
16、指肠球后溃疡哪项不正确?A.指发生在十二指肠球后壁的溃疡B.多出现夜间痛和背部放射痛C.药物治疗效果差D.易并发出血E.常规检查易漏诊纠正:发生在球部远端十二指肠的溃疡称球后溃疡,8.消化性溃疡最常见的并发症是A.上消化道出血B.穿孔C.幽门梗阻D.癌变E.复合溃疡,9.不宜用于判断幽门螺杆菌根除疗效的检测方法是A.尿素酶法B.组织切片染色法C.细菌培养法 D.13C或14C尿素呼气试验E.血清抗幽门螺杆菌抗体检,10.抗幽门螺杆菌的根除方案哪项不正确A.质子泵抑制剂克拉霉素阿莫西林B.质子泵抑制剂克拉霉素甲硝唑C.质子泵抑制剂阿莫西林甲硝唑D.胶体铋阿莫西林甲硝唑E.胶体铋质子泵抑制剂甲硝唑
17、纠正:胶体铋和质子泵抑制剂:任选一种 抗菌药物应加一种,11.消化性溃疡治疗中不属于抑制胃酸分泌的药物是 A.氢氧化铝 B.普鲁本辛(澳丙胺太林)C.丙谷胺 D.雷尼替丁 E.奥美拉唑纠正:氢氧化铝是碱性抗酸剂,12.降低胃酸最有效的药物是A.H2受体拮抗剂B.抗胆碱药物C.促胃液素受体拮抗剂D.质子泵抑制剂E.抗酸剂,(二)填空题 1.消化性溃疡疼痛性质为(灼痛)、（钝痛）、（胀痛）、（剧痛）（饥饿样不适感）。2.消化性溃疡并发症有(出血)、（穿孔）（幽门梗阻）、（癌变）。3.特殊类型消化性溃疡包括(复合溃疡)、（幽门管溃疡）、（球后溃疡）、（巨大溃疡）、（老年人消化性溃疡）、（无症状性溃疡）。,4.消化性溃疡X线钡餐检查直接征象是(龛影)。5.幽门螺杆菌侵入性检查首选方法是(快速尿素酶试验)。6.X线钡餐检查的禁忌征是(活动性上消化道出血)。7.消化性溃疡临床特点有(慢性过程)、（周期性发作）、（发作时上腹痛呈节律性）。,(三)名词解释 1.消化性溃疡 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二指溃疡(DU),因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。2.复合溃疡:指胃和十二指肠同时发生的溃疡。3.球后溃疡:发生在球部远段十二指肠的溃疡,称球后溃疡.,
