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1、附件一医师定期考核表（一般程序） 考核年度：姓 名性 别出生年月年 月相片学 历毕业学校工作单位参加工作时 间年 月医师书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不
2、合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意业务水平测评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备 注注：1.在选定的打“”。2. 考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件二医师定期考核表（简易程序） 考核年度：姓 名性 别出生年月年 月相片学 历毕业学校工作单位参加工作时 间年 月医师书编码取得时间年 月医师执业证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘
3、执业经历 年执业围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核意见考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意
4、见： 同意 不同意个人述职 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意 考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备 注注：1.在选定的打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件三市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人： 联系： 传真： 年 月 日序号性别注册年度医师执业证书编号类别专业考核结果工作成绩职业道德注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。附件四市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构： 考核周期： 姓 名医师书医师执业证书考核情况（合格填2、不合格填0）考核结论完成政府指令任务推广应用成熟技术工作数量各种质量职业道德业务水平医师定期考核机构（公章）： 制表日期： 年 月 日注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报。附件五市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人： 联系： 传真： 年 月 日序号性别注册年度医师执业证书编号执行简易程序条件注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。请将电子表格一并上报。
