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1、腘动脉陷迫综合征（poplitealarteryentrapmentsyndrome，PAES）,概述,腘动脉陷迫综合征（poplitealarteryentrapmentsyndrome，PAES），又称腘血管卡压综合征(popliteal vessels entrapment syndrome，PVES)，腘静脉陷迫综合征，腘动静脉陷迫综合征，腘血管陷夹综合征，腘血管陷迫综合症，假性腘窝陷迫综合征等。,概述,腘血管卡压综合征(PVES)是一种由于先天性腘动脉走行和腘窝软组织解剖异常，使腘动脉受到挤压而致的肢体慢性缺血性疾病。静脉和神经可同时受到挤压，但少见。本征的特点是患者多为年轻人，于跑
2、步或剧烈运动后发病，并有进行性加重的间歇性跛行。随着现代影像技术进步以及CT血管成像术（CTA）的普及，越来越多的病例能够早期诊断。手术治疗被公认为是治疗本病的最佳方法。,胚胎学基础,下肢动脉系统起源于2条胚胎动脉，即轴动脉和髂外动脉，它们均来自脐动脉，后者是主动脉背侧的分支。轴动脉在胚胎期第30天形成，髂外动脉于胚胎期第32天出现，在第38天左右发出股动脉。轴动脉沿下肢后方纵行，而股动脉沿前方走向。,胚胎学基础,胚胎期42天可发现轴动脉在膝部位于发育中的腘肌深面，根据其与腘肌解剖位置关系，将轴动脉分为3段：腘肌近段、腘肌深面段和腘肌远段，并分别命名为坐骨动脉、腘深动脉和骨间动脉。在这一期也形
3、成浅交通支，经收肌管裂孔进入腘窝，连接股动脉和坐骨动脉。,胚胎学基础,胚胎期48天，坐骨动脉在近腘肌上缘处发出分支，走行于腘肌浅面，命名为腘浅动脉，它在远端与骨间动脉连接，后者以后发育成胫后和腓动脉。随时间推移，腘深动脉闭锁。正常人腘动脉从近端至远端是由浅交通支、坐骨动脉、腘浅动脉和骨间动脉融合而成。,胚胎学基础,在股腘血管发生的同时，与之相邻近的腓肠肌也开始发生。最初腓肠肌内、外侧附着点位于股骨骺，随婴儿从爬行过渡至行走阶段，其附着点沿骺板上升至股骨干骺端，并且内侧头的附着点高于外侧头。正常成人腘动脉走行于腓肠肌内侧头外侧。在发育时期的任何环节发生改变，势必影响腓肠肌内侧头与腘动脉的正常解剖
4、关系。,病因,从胚胎学来看，腘深动脉持续存在可导致腘动脉陷迫综合征。而腓肠肌内侧头向头侧过度移行也能引起病变，可发现腘动脉位于腓肠肌内侧头内侧或穿过内侧头。最常见的是腘动脉向内侧环绕内侧头后进入腘窝，然后向外侧，走行于内侧头深面，位于内侧头和股骨内侧髁之间（I型）。腘窝的其他肌肉、肌束、纤维束带也可参与这种复杂的改变，可累及静脉和神经等组织。有文献报道腘血管陷迫综合征时静脉受累约占7.6%。,病因,另外一种功能性腘动脉陷迫综合征（VI型），1997年，Levien描述了功能型腘动脉陷迫，即在足跖屈时，腘动脉闭塞但不存在任何解剖变异，并将其归类于型。可能与腓肠肌内侧头的外侧肌腹、腘肌、跖肌或半膜
5、肌等肥厚所导致的血管受压有关，也有比目鱼肌和跖肌压迫腘动脉的报道。常好发于运动员。,功能性腘动脉陷迫综合征,病理学变化,病理：由于腘动脉受肌肉压迫与股骨反复摩擦，引起动脉外膜增厚和纤维化，随病情进展，内膜逐渐被破坏并纤维化导致局部血栓形成，进而引起管腔狭窄，产生血流动力学变化，而继发性湍流则使狭窄段远侧的动脉扩张，形成动脉瘤。动脉瘤内血栓形成和病变血管闭塞，均可造成急性缺血的严重后果。在病变部位可有许多侧支形成。镜检特征为血管内膜纤维性增厚、内弹力层断裂、平滑肌细胞破坏、结缔组织增生和血栓形成后机化等。,发病机制,腘动脉陷迫综合征较常见的病理变化分3期。期：外膜增厚和纤维化，外膜新生血管形成；
6、期：随病变进展，外弹力层断裂，中层平滑肌由胶原替代，并出现新生血管和纤维组织，动脉易形成瘤样病变；期：血管变性导致中层完全破坏，由纤维组织替代，内弹力层破坏，由纤维组织替代，动脉易形成血栓。因此，此期由于腘动脉陷迫而导致的腘动脉血栓形成，不适宜经动脉取栓或行内膜剥脱术，必须考虑应用静脉移植物重建。,腘动脉陷迫的分期,腘动脉陷迫综合征的分型,Type V:Each of these variants is seen with popliteal vein obstruction,腘动脉陷迫综合征的分型,根据1995年Rosset文献综述，腘血管陷迫综合征患者中，19%属型;25%为型;30%是型
7、;8%属型;其余18%构成其他类型。,分型,I型：腓肠肌内侧头附着点正常，腘动脉向内绕过腓肠肌内侧头起始部，走向其深面和下方。,分型,II型：腓肠肌内测头附着点偏向外侧，不是起自内上髁而是来自于股骨内侧髁的外侧方，腘动脉走向相对垂直下行，但仍走经其内侧和下方，受到压迫。,分型,型：腓肠肌内侧头的外侧发出的附属肌束压迫腘动脉,腘动脉的走行相对垂直。,分型,型：腘动脉受较深部位腘肌或同一部位异常纤维索带的压迫，腘动脉走行可自腓肠肌内侧头内侧绕过或是正常走行。,分型（“5+1”分型）,V型：上述任何一种类型的腘动、静脉同时受压。VI型（附加型）：为功能性腘动脉陷迫，即腘动脉在跖曲时受压闭塞，而无解剖
8、畸形。,症状,间歇性跛行：多数病人从间歇性跛行开始。Iwai曾描述2例患者步行姿态呈足内翻，因为这种步态可以减少腓肠肌内侧头的收缩程度。肢体缺血：一旦动脉阻塞，就会出现缺血性间歇性跛行和其他缺血性表现。在动脉阻塞后，患肢就出现畏寒、皮色苍白和肌肉萎缩等典型的缺血表现。如果静脉同时受到挤压，患足和小腿会出现水肿。,体征,(1)腘动脉听诊：可闻及收缩期杂音。(2)足背动脉扪诊：足背动脉扪诊可发现患侧搏动较弱且不对称。(3)膝关节皮温测量：病人可有膝关节周围皮温升高，这可能与大量的侧支动脉形成和开放有关。(4)应力试验：足被动背屈或主动跖屈时，腓肠肌紧张压迫动脉使足背动脉搏动减弱。,辅助检查,1.踝
9、部脉搏容量描记定量检测(PPG)：应力试验时，脉搏容量描记幅度降低即是动脉受陷迫的证据。,辅助检查,2.彩色超声检查：可作为本病的首选检测方法，特别是动态测定踝部动脉血流波形，对诊断具有重要意义。3.血管造影：踝中立位即非应力试验时，有下述2种或2种以上表现者可明确本征诊断：近段腘动脉向内侧移位；中段腘动脉节段性闭塞；腘动脉狭窄后扩张。造影同时进行应力试验，可发现踝中立位时所不能表现的动脉陷迫。最典型的影像学表现为腘动脉内移。若腘动脉完全闭塞，则造影片中腘动脉不显影，在其周围有侧支开放。,辅助检查,螺旋CT和磁共振检查除了可证实和补充动脉造影的结果外，还能发现异常的肌肉和纤维束带与血管之间的解
10、剖关系，对指导手术和发现无症状的本征患者，都具有重要意义。,间歇性跛行,年龄40岁,41-55岁,年龄55岁或有硬化危险因素,腘窝陷迫或腘动脉外膜囊肿,远端动脉搏动,存在,消失,背屈跖屈搏动减弱,曲膝搏动减弱,是,非,超声,CT,造影明确诊断,其它诊断,通过影像学检查诊断腘动脉外膜囊肿,除外动脉硬化，通过CT、造影诊断腘窝陷迫,疑诊动脉硬化闭塞症,腘动脉陷迫的诊断流程,男，43岁，右侧腘动脉（短箭头）被异常走行的腓肠肌内侧头的附属肌束（长箭头）压迫，致其闭塞，确诊为PAES-型。,腘动脉下段内可见瘤样扩张，其内可见血栓形成。,病例1,男，43岁，1年前运动时突感右小腿无力、间歇性跛行。,女，3
11、2岁，腘动脉（短箭头）被异常走行的腓肠肌内侧头肌腱（长箭头）压迫，致其闭塞，诊断为PAES型。,腘动脉中、下段局部闭塞，异常迂曲增多的侧支血管形成，与闭塞远端动脉沟通。,病例2,女性，32岁，3个月前运动时突感右小腿及右足凉麻并间歇性跛行。,病例3,男，24岁。左下肢间歇性跛行个月，右下肢无症状，手术证实为双侧型PVES.,图1A 中立位DSA显示右侧腘动脉（箭头）内移，管腔受压轻度狭窄。图1B 应力位DSA显示右侧腘动脉（箭头）管腔节段性闭塞，诊断为PVES。,徐惊，仲海，张盛箭.血管成像术在腘血管陷迫综合征诊治中的应用价值.医学影像学杂志年第卷第期291-294,同上例,图1C CTA横断
12、面显示双侧腘动脉（长箭头：左侧腘动脉，短箭头：右侧腘动脉）受到腓肠肌内侧头（空心箭头）压迫，向内侧移位，左侧腘动脉（长箭头）内可见血栓形成，管腔闭塞，符合双侧型PVES.,男，24岁。左下肢间歇性跛行个月，右下肢无症状，手术证实为双侧型PVES.,同上例,图1D CTA图像（前面观）示右侧腘动脉（短箭头）向内侧移位，左侧腘动脉（长箭头）管腔闭塞。右侧腘动脉（短箭头）形态与中立位DSA显示一致。,图1E VR图像可清晰显示双侧腓肠肌内侧头（红箭头）起点向外上方移位，导致双侧腘动脉的略内移并左侧腘动脉（黑箭头）管腔闭塞，符合双侧型PVES。,病例4,图2A中立状态下右下肢侧位DSA显示示右侧腘动脉
13、走行正常，可见外压性改变（箭头）图2B右足背屈状态下DSA显示右侧腘动脉管腔明显狭窄（箭头），诊断为PVES.,徐惊，仲海，张盛箭.CT血管成像术在腘血管陷迫综合征诊治中的应用价值.医学影像学杂志2013年第23卷第2期291-294,女，17岁。右下肢间歇性跛行2个月。,同上例,图2CCTA轴位图像示右侧腓肠肌内侧头（长箭头）起点外移，导致右侧腘动脉（短箭头）受压，诊断为型PVES，右侧腘动脉（短箭头）后壁受压。,图2DVR图像可见右侧腘动脉管腔内对比剂充盈良好，可见偏心性压痕（箭头）.,病例5,女，18岁。活动后左小腿疼痛发凉1年（左图）。膝下腘动脉取栓、补片成形术后1月再次出现症状，足背
14、动脉搏动可触及。右图：CTA示左腘动脉闭塞。,诊断,双足跖屈后足背动脉搏动减弱。ABI：1.12（功能位），0.62（跖屈位）,DSA,跖屈后,CT,正常CT横断面,该患者CT横断面,本例左侧腓肠肌内侧头松解术后。ABI：1.12（功能位），1.09（跖屈位）,病例6,男，23岁。右下肢间歇性跛行半年。CTA示右腘动脉闭塞。,病例6,病例6,治疗：腓肠肌内侧头切断、右侧自体大隐静脉间位移植术。ABI：1.10（中立位），1.00（跖屈位）,病例7,M,38Y,病例7术后CT影像,B超示腘动脉狭窄，远端血流流速减低；多普勒血流图：腘动脉以远踝肱比0-0.7。术后疗效及随访：间歇性跛行消失，足背胫
15、后动脉可及波动；踝肱比0.8-1.0。,病例8,M,17Y,病例9,M,25Y,术前,复发后导管溶栓,鉴别诊断,1.血栓闭塞性脉管炎：动脉闭塞多从远端开始，有肢体典型的间歇性跛行，动脉造影见腘动脉走行正常。2.腘动脉瘤：年轻患者出现本征，应腘动脉瘤相鉴别。约10%的患者同时有腘静脉受压，引起在活动后患肢肿胀等。3.其他：本征尚需与动脉粥样硬化、血管损伤、腘动脉外膜囊性变、腘动脉外肿块压迫、小腿深静脉血栓形成和静脉曲张等疾病鉴别。,腘动脉外膜囊肿,治疗,1.手术治疗：无论腘动脉闭塞与否，所有明确腘血管陷迫综合征的患者都应手术治疗。手术原则是松解血管压迫、血管重建和恢复正常血流。2.抗凝治疗 如果
16、在动脉闭塞后，远端动脉因广泛性血栓形成而没有满意流出道，就无法施行血管转流手术。可用PGE1、精制蝮蛇抗栓酶、活血化瘀中药，以及其他活血抗栓药物治疗，可改善肢体的血液循环。,总结,凡年轻人（8030岁），尤其运动员，入伍军人在运动时起病，表现为小腿疼痛，间歇性跛行，皮肤苍白和皮温下降，而没有心血管危险因素者，应想到本病的可能。运动员出现跛行症状，60由该病引起。25%双侧。怀疑诊断时，主动跖屈与被动背屈查体。检查动态ABI、超声、CT断面和动脉造影。腘动脉陷迫综合症应行松解术，单纯取栓效果不佳。,附：相关解剖,腘窝为膝后区的菱形凹陷。外上界为股二头肌腱，内上界主要为半腱肌和半膜肌，下内和下外界
17、分别为腓肠肌内、外侧头。腘窝顶（浅面）为腘筋膜，腘筋膜由纵、横交织的纤维构成，致密而坚韧，患腘窝囊肿或腘动脉瘤时，因受腘筋膜的限制而胀痛明显。腘窝底自上而下为：股骨腘面、膝关节囊后部及腘斜韧带、腘肌及其筋膜。,腘窝,腘窝,腘窝内由浅至深依次为：胫神经、腘静脉和腘动脉。,腘窝,腘窝的肌肉发育,腘动脉,腘动脉：是股动脉的延续，供应远侧肢体血运的唯一血管，在腘窝内位置最深，邻贴股骨腘面及膝关节囊后部，故股骨髁上骨折易损伤腘动脉。沿半腱肌外缘向外斜行，至股骨髁间窝水平居膝后中部，而后垂直向下达腘肌下缘，分为胫前动脉和胫后动脉。腘动脉在腘窝的分支有五条：膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉
18、和膝下外侧动脉，供应膝关节，并参与膝关腘窝节动脉网的组成。,腘动脉,腘静脉,腘静脉：由胫前、后静脉在腘窝下角处汇成，有小隐静脉注入。与腘动脉伴行，且共同包于一个血管鞘中，故血管损伤后，有可能发生动静脉瘘。在腘窝内伴胫神经和腘动脉上行，位于二者之间，并与腘动脉包于同一筋膜鞘内。,股二头肌,股二头肌：位于大腿后侧，起点有长短二个头，长头位于坐骨结节，短头位于股骨粗线，止于腓骨头。基本功能是使小腿后屈。,股二头肌,半腱肌、半膜肌,半腱肌：位于大腿后侧，起自坐骨结节，终止于胫骨上端内侧面。主要作用是伸髋关节、屈膝关节并微旋内。由坐骨神经支配。半膜肌：位于大腿后侧、半腱肌的深面，以扁薄的腱膜起自于坐骨结
19、节，终止于胫骨内侧髁后面。主要作用是伸髋关节，屈膝关节并微旋内。由坐骨神经支配。,半腱肌、半膜肌,小腿后部,小腿后部,跖肌,跖肌是个退化的肌肉，约8%的人缺如。分为小腿部和趾部两部分，趾部演化为足底腱膜。起始位置在股骨外上髁腓肠肌外侧头的上方及膝关节囊，肌腹窄短呈梭形，在比目鱼肌上缘处即形成一细长健，经腓肠肌与比目鱼肌之间的内侧下降，抵止于跟骨的内缘或附着于跟腱。,腘肌,腘肌:斜位于腘窝底，起自股骨外侧髁的外侧面上缘，移行为肌腱后穿过腘肌腱裂孔，止于胫骨的比目鱼肌线以上的骨面。其通过腘腓韧带与腓骨小头后方相连接，并共同组成腘肌腱复合体。,小腿三头肌,形态：它的二个头，位于浅层称腓肠肌，另一个头位置较深是比目鱼肌。起、止点：腓肠肌的内、外侧头起自股骨内、外侧髁，约在小腿中点处移行为腱性结构；比目鱼肌起自胫腓骨上端后部和胫骨的比目鱼肌线，肌束向下移形为肌腱。三个头会合，在小腿的上部形成膨隆的小腿肚，向下续为跟腱，止于跟骨结节。,
