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1、血气分析的解读及临床运用,血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。,通过血气分析可以评估肺泡通气、氧合和酸碱平衡三个重要的生理过程,常用的监测酸碱失衡的指标,pH pH=log 1/H+体液总酸度的指标正常值：动脉血pH 7.357.45，平均值7.40静脉血pH较动脉血低0.030.05,常用的监测酸碱失衡的指标,PO2 指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力PaO2 正常值80-100mmHgPaO2预计
2、值1020.33 年龄（岁）10.0PaO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当PaO2 60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。30mmHg可有生命危险。,常用的监测酸碱失衡的指标,PCO2 血浆中物理溶解的CO2所产生的压力正常值PaCO2 3545mmHg，平均值40mmHg静脉血较动脉血高57mmHg是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PaCO245mmHg 呼酸或代碱的呼吸代偿PaCO235mmHg 呼碱或代酸的呼吸代偿,常用的监测酸碱失衡的指标,SO2（血氧饱和度）SO2 氧合血红蛋白/全部血红蛋白100%SaO2 正常范围为95100SaO2与PaO2间的关系即是氧解离
3、曲线 SaO2仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然SaO2正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。,常用的监测酸碱失衡的指标,HCO3 即AB（actual bicarbonate）在实际条件下所测的血浆HCO3 值正常值2227mmol/L，平均值24mmol/L动、静脉血HCO3 大致相等酸碱平衡代谢因素的指标 HCO3 22mmol/L 代酸或呼碱代偿HCO327mmol/L 代碱或呼酸代偿,常用的监测酸碱失衡的指标,SB（standard bicarbonate）在标准条件下测得的HCO3值正常值2227mmol
4、/L，平均值24mnol/L正常情况下AB=SBABSB代碱或呼酸代偿ABSB见于代酸或呼碱代偿,常用的监测酸碱失衡的指标,BE（碱剩余 base excess）血浆碱储量增加或减少的量正常范围为3mmol/L，平均为0 BE0时表示缓冲碱增加BE0时表示缓冲碱减少或缺失（base deficit，BD）是反映酸碱失衡代谢性因素的指标,常用的监测酸碱失衡的指标,SBE（standard base excess）标准条件下(37 PCO2 40 SaO2 100%)，用酸或碱将1升血液滴定至pH 7.40时所消耗的酸或碱的mmol数。用酸滴定称之为标准碱剩余(SBE)，以“+”号表示，用碱滴定称
5、之为标准碱缺失(SBD,Standard Base Deficit),以“”号表示。SBE或SBD不受呼吸因素干扰，是反映代谢因素的重要指标。,常用的监测酸碱失衡的指标,ABE(actual base excess)如在实际条件下，则分别称为ABE、ABD。ABE或ABD受代谢和呼吸双重影响。正常 ABE与SBE两值一致，3mmol/L。SBEABE,提示CO2排出过多，SBEABE提示CO2蓄积如在实际条件下，,常用的监测酸碱失衡的指标,AB与SB：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。ABE与BE之差值意义类似。当ABSB时，CO2潴留，提示代偿呼
6、酸或代偿代碱。当ABSB时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。当AB=SB，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。当AB=SB，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。,常用的监测酸碱失衡的指标,TCO2(总CO2量)化学结合CO2量（24mmol/L）和物理溶解CO2量（0.03 40=1.2mmol/L）正常值=24+1.2=25.2mmol/L意义同HCO3值,常用的监测酸碱失衡的指标,CO2-CP 血浆中呈化合状态的CO2量与HCO3大致相等，但因有Na CO3等因素干扰，故比HCO3偏高其意义同HCO3值,动脉血气测定方法,样品的采集如病情许可，最好停止吸氧30分钟后
7、再采取，否则应注明吸氧浓度消毒肝素液湿润2ml注射器内壁并充满死腔取血l2ml后即在针头上加塞子，严密隔绝空气，立即送检，如有空气混入，应尽快排除，然后再混匀动脉采血多选着股动脉或挠动脉，中心静脉多选入上腔静脉,动脉血气测定方法,样品的保存 样品应在采集后20分钟内进行测定如果需要放置，则应置于碎冰块中（0）或放置冰箱内，最好不超过2小时血液离体后如在室温下久放，由于血细胞代谢作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降此种改变在白细胞增多的病人尤为明显,动脉血气临床运用,1低氧血症的判断：一般来讲，PaO2 60mmHg时，才会使SaO2引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。1.轻度低氧
8、血症：50mmHg PaO2 60mmHg，80%SaO290%；2.中度低氧血症：40mmHg PaO2 50mmHg，60%SaO280%；3.重度低氧血症：PaO2 40mmHg，SaO260%。,动脉血气临床运用,2.判断呼吸衰竭及其类型：一型呼衰：PaO2 50mmHg,动脉血气临床运用,3酸碱失衡的判断标准（1）判定是否酸碱失衡（2）判定是原发性及代偿性（3）判定是单纯性还是混合型（4）计算并判定有否AG相关性酸碱失衡（5）判定AG与HCO2的相关性,酸碱失衡的判断,第一步，看PH值，正常值为7.40.05，pH 7.45 碱血症 判断原发性及继发性或代偿性酸碱失衡即使pH值在正常
9、范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒,酸碱失衡的判断,第二步，看PH值和PCO2改变的方向 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。,酸碱失衡的判断,第三步判断是否存在混合型酸碱失衡通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,动脉血气结果解读（第3步）,酸碱失衡的判断,第4步计算阴离子间隙（AG）：血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。AG=（Na+K+）（Cl+HCO3-）可简化为 AG=Na+（Cl+HCO3-）参考值：8
10、16mmol/L，中间值12mmol/L 临床意义：高AG代谢性酸中毒以产生过多酸为特征，常见于乳酸酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒。正常AG代谢性酸中毒，又称为高氯型酸中毒，可有HCO3-减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管酸中毒）或过多使用含氯的酸（如盐酸精氨酸）。,酸碱失衡的判断,第5步 评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关系计算阴离子间隙改变（AG）与 HCO3-改变。（HCO3-）的比值：AG/HCO3-如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱如果 AG/HCO3-2.0,则可能并存代谢性碱中毒。记住患者阴
11、离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正,病例1,男性，63岁，结肠癌6.7行右半结肠切除术。6.10.下午起腹泻，寒颤，40度高热。6.11大量腹泻，持续高热，心率增快。6.12.凌晨血压下降，积极扩容，纠酸，大剂量去甲肾上腺素维持血压。6.12下午4:40口插管接呼吸机辅助通气，无尿，行床旁血液滤过。6.14行床旁血液滤透，背部出现瘀斑，痰血，黄疸，肝损，凝血延长，血小板进行性下降。6.15晨自动出院，下午死亡。,实例解析1,碱血症呼碱低氧代酸SBEABE CO2呼出过多,单纯性？混合型？,急性呼吸性碱中毒时，机体通过 HCO3-下降以 代偿 HCO3-
12、下降=2 x(PaCO2/10)=2 x(40-17.2/10)=4.6实际 HCO3-下降=24-13.6=10.4所以：合并代酸结论：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒,实例解析2,7.35 酸血症35 呼碱60 低氧 代酸-3 代酸22代酸,单纯性？混合型？,代谢性酸中毒时机体通过呼出CO2代偿PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8 2=(1.5 x13.7)+8 2=26.5-30.5实际PaCO2：3330.5，所以：合并呼酸结论：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,实例3,酸血症呼酸 呼酸代酸,单纯性？混合型？,呼吸性酸中毒时机体通过升高HCO3-代偿 HCO3-=(PaCO2-40)/10
13、+24 3（急性）=(61-40)/10+24 3=23.1-29.1实际HCO3-：23.9 代偿范围内结论：单纯性呼吸性酸中毒,实例4,酸血症 代酸-3代酸22代酸,单纯性？混合型,代谢性酸中毒时机体通过呼出CO2代偿PaCO2=(1.5 x HCO3-)+8 2=(1.5 x21.7)+8 2=38.6-42.6实际PaCO2：4442.6所以：合并呼酸结论：代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,病例1,病例2,PH 7.49PCO2 3.1Kpa 3.1*7.5=23.25mmHgHCO3-18ABE-3SBE-5,7.45碱血症35呼碱22代酸,单纯性？混合型,急性呼吸性碱中毒时，机体通过 HCO3-下降以 代偿 HCO3-下降=2 x(PaCO2/10)=2 x(40-23.5)/10=3.3实际 HCO3-下降=24-18=63.3所以：合并代碱结论：呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒,
