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1、2022年SOGC临床实践指南未足月胎膜早破的诊断和处理第一部分）胎膜早破（PROM）指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。PROM作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。根据发生的时间可分为未足月胎膜早破（PPROM）和足月胎膜早破（TPRoM）。本文为大家带来由SoGC母胎医学委员会监督发布的未足月胎膜早破（PPRC）M）的诊断和处理的新版临床实践指南（上）,主要概述本文重点纲要,在本指南（中（下）将展开PPROM诊断和管理的细节建议。关键信息1 .未足月胎膜早破（PPRoM）的发生率约3%,它导致约三分之一的早产，并
2、与新生儿高死亡率和严重的近远期发病率有关。2 .应及时准确地诊断PPRoM（基于患者病史、体格检查和常规检查，以及对可疑病例的委托试验），以实现最佳的母婴监护和管理。3 .由于早产给大部分PPROM患者的胎儿和新生儿带来风险，所以期待治疗仍然是降低风险的最关键策略，代表没有禁忌症（如感染、胎盘早剥和脐带异常）情况下的当前护理标准。目的：为PPROM的诊断和治疗提供明确而简明的指南。目标人群：所有妊娠37周的PPROM患者。益处、危害和费用：本指南旨在提供加拿大第一个关于PPROM治疗的通用指南。它包括对诊断、治疗、时机和分娩方法的证据进行全面审查和更新。证据：2021年的Pubmed/Med1
3、.ine和Cochrane,检索以下关键词：未足月胎膜早破、PPROM,绒毛膜羊膜炎、硝嗪试验、蕨类试验、委托试验、胎盘微球蛋白-1(PAMG-I)试验、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-I)试验、超声检查、PPRoM/产前皮质类固醇、PPRoM/硫酸镁、PPRoM/抗生素治疗、PPRoM/保胎、PPROM/早产、PPRoM/新生儿结局、PPRoM席亡率、PPROM/门诊或住院、PPROM/环扎术、PPROM/预防。验证方法：作者使用推荐评估、发展和评价(GRADE)方法对证据的质量和推荐强度进行评级。参见在线附录A(表A1.为定义，表A2为强推荐和弱推荐的解释)。目标对象：所有产前和围产
4、期保健的医护工作者。摘要说明1 .PPR0M的发生率约3%,并导致约三分之一的自发性早产（高2 .PPROM与新生儿高死亡率和严重的近远期发病率相关,如脑室周围白质软化、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变和不良神经发育结果（高）。3 .从胎膜早破到分娩的潜伏期与PPROM时的胎龄呈负相关（高）。4 .没有足够的证据表明检测方式和最佳检测频率可以预防不良的围产结局（低）。5 .卧床休息对PPROM没有益处，而且对母亲有不良影响（高）。6 .在没有其他临床感染征象时，白细胞计数或其他炎症标记物的连续监测尚未被证明是有用的（低）。7 .没有足够的证据推荐对PPROM进行医院和居家管
5、理（低）。8 .宫颈环扎术的患者中，有高达38%的妊娠可能会并发PPRoM（中度）。9 .没有胎儿还不能存活前PPROM的随机对照试验比较不同的管理策略（或分娩时机）（低I10破膜时的羊水量可为PPROM患者和家庭的咨询提供帮助,因为与正常羊水量相比，无羊水和羊水过少与妊娠终止和肺发育不良相关性更大（低入I1.关于前次妊娠PPROM的孕龄与未来妊娠风险之间的关系，存在相互矛盾的证据（低）。12 .对于有PPROM史的患者，预防策略减少后续妊娠并发症的有效性存在争议（中度）。13 .据报道，PPROM在未来妊娠中的复发风险为10%-32%,但未来妊娠中最常见的并发症是早产（34%-46%）（中度
6、）。建议1 .PPR0M的诊断应基于患者的病史和无菌窥阴器直接观察后穹窿液体的体格检查（强、中度工2 .应避免指诊，以减少感染的风险,除非病人处于产程中（强、中度3 .当窥阴器检查未发现羊水时（重度、中度），应考虑进行多种常规检查（硝嗪试验、羊齿状结晶和超声评估羊水量）以确诊PPROM（强、中度4 .可疑病例的委托试验,尤其是胎盘-微球蛋白-1（PAMG-1）,应在常规检验之后、或其他诊断选项不可用或不可行时进行，应作为在农村和偏远地区的主要检验（强、中等）。5 .一旦诊断出PPROM,最初的评估应包括产妇和胎儿的状况，主要目的是排除已进入活跃期、感染（绒毛膜羊膜炎）、胎盘早剥或胎儿窘迫，这些
7、情况都需要立即分娩（强，高I6 .一旦诊断PPROM如果在之前5周内没有进行过B族链球菌定植试验，则应进行阴道/直肠拭子检测（有条件，中度）。7 .对于没有继续妊娠禁忌症的患者，应提供母儿监测的期待疗法（重度、中度）。8 .鉴于PPROM的早产率最高，建议在诊断后的头几天住院（有条件,低）。9根据PPROM时的孕周以及当地的能力和资源，应考虑产前转移到专门的早产护理中心（高）。10.治疗PPROM的最佳抗生素方案尚不清楚。如果B族链球菌状态未知或呈阳性，抗生素方案应包括该病原体的覆盖范围（强、中度）。I1.可使用以下两种抗生素方案：1）当B族链球菌状态未知或呈阳性时，单独使用大环内酯类抗生素（
8、红霉素、阿奇霉素或克拉霉素）2天，或2）联合使用氨节西林/阿莫西林和大环内酯类抗生素而不管B族链球菌状态。没有数据支持将抗生素治疗延长到10天以上（强、中等）。12 .可根据当地抗生素耐药性数据考虑替代抗生素疗法（有条件，低）。13 .在满足胎龄标准的情况下，应对诊断PPROM的患者进行常规的产前皮质类固醇治疗（强、中度）。14 .没有足够的证据支持PPROM长期或反复使用保胎药物，除非是为确保48小时内的糖皮质激素完整疗程，或在没有感染或胎盘早剥的情况下转移到三级护理中心（条件性、中度）。15 .PPROM的患者一旦处于产程活跃期或在分娩前,在满足胎龄标准的情况下，建议使用硫酸镁进行胎儿神经
9、保护（强、中等）。16 .如果PPROM发生在妊娠34周之前，在没有禁忌症（如感染、胎盘早剥、脐带异常或胎儿监测异常）的情况下，建议期待治疗并严密监测至少到35周。关于晚期（孕340周和366周）PPROM的最佳分娩时间的证据存在矛盾。如果有B族链球菌定植的证据，应考虑引产（有条件，中度）。17 .对于宫颈环扎术后的PPROM患者，没有足够的证据表明环扎术是应拆除还是保留。如果没有感染迹象或保留环扎的其他禁忌症，两种选择都是合理的（有条件的，低）。18 .PPR0M患者应全面咨询母胎医学专家和新生儿医学专家关于预后、风险、多学科管理规划和共同决策（有条件的，中度的）。介绍未足月胎膜早破（PPR
10、OM）定义为妊娠37周前和临产前胎膜的自发破裂。PPROM的发生率大约3%,导致约三分之一的早产。在加拿大，早产占所有新生儿的8%,也就是说，2020年大约有28138名早产儿，比过去十年增加了近25%2oPPROM与较高的新生儿死亡率和严重的新生儿近远期发病率有关1.3-5。胎膜破裂的原因尚不清楚，但最近，新的理论认为PPROM可能是由复杂和多方面的途径导致的这些途径通过改变胶原网络和/或由细菌产物或促炎症细胞因子引发的基质金属蛋白酶的激活而导致胎膜形态的弱化6,7。PPROM的风险因素通常与胎膜完整的自发性早产的风险因素相似，高达一半的PPROM患者，特别是在妊娠早期8-13,以及70%在
11、临产时发现微生物侵入羊膜腔9。PPROM在分娩前会有一段潜伏期，数小时到数周不等。潜伏期与PPROM时的胎龄呈负相关，在羊水过少的情况下潜伏期更短。无论产科管理或临床表现如何，50%的PPROM患者会在1周内分娩14,15。当PPROM发生时，如果没有绒毛膜炎或分娩的临床症状，建议进行期待疗法,一般包括入院,严格监测感染、胎盘早剥、胎儿窘迫和产兆16,17。广谱抗生素被常规用于治疗PPROM以延长孕周并降低产妇和新生儿的死亡率。PPROM的管理是一个临床挑战，因为缺乏可预测绒毛膜羊膜炎发展和分娩延迟的具体特征。尽管PPROM后早产的发生率很高,但PPROM的最佳管理仍是一个争论的话题,并因缺乏
12、证据而受阻。本指南提供了加拿大首个关于PPROM管理的T殳性建议，包括对诊断、治疗和分娩时机方面的证据和最新研究的全面观点。参考文献：IGo1.denbergR1.Cu1.haneJF,IamsJD,eta1.Epidemio1.ogyandcausesOfpretermbirth.IaMet2008;371：75e84.19 SUtiStiCSCanada.1.ivebirths,byweeksofgestation.2021.Avai1.ab1.eat:httpsy/www1.50,statcan.g.ca/t1.7tb1.1./en/tv.action?pid%1310042501.Ac
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