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1、中风病（脑梗死）急性期中医诊疗方案一、概述：脑梗死（Cerebra1.infarction,CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医中风病范围。二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具
2、备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。（D急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1 .急性期：发病2周以内。2 .恢复期：发病2周至6个月。3 .后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1 .中经络：中风病无意识障碍者。2 .中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1
3、 .中脏腑(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。2 .中经络(D风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。(2)风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦
4、滑。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。(5)气虚血瘀证：面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便澹，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。三、治疗方案(一)中医辨证治疗中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1 .中脏腑(1)痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉3g冲、生地15g、钩藤15g、菊花15g、茯苓15g、白芍12g、赤芍12g、竹茹
5、12g、川牛膝15g、川苟15g、丹皮15g、半夏9g、陈皮12g、桅子9g等。中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄清心丸、紫雪散等。特色治疗：鼻饲水蛭颗粒3-6g,对于有消化道出血者，给予鼻饲三七颗粒4-6克以活血止血。(2)痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减。制半夏9g、制南星12g、陈皮12g、枳实12g、茯苓15g、人参15g、石菖蒲15g、竹茹15g、甘草6g、生姜3片等。中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。特色治疗：鼻饲水蛭颗粒3-6g,对于有消化道出血者，给予鼻饲三七颗粒4-6克以活血止血。(3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。方药：急予
6、参附汤加减频频服用，人参另煎兑量、附子先煎半小时等。元气败脱类证候见于脑梗死重症患者。此阶段属中医脱证，难以救治。需要采取积极的救治措施。2 .中经络(1)风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。方药：天麻钩藤饮加减。天麻15g、钩藤15g后下、生石决明15g先煎、川牛膝15g、黄苓9g、山桅9g、夏枯草12g等。肝火偏盛者加龙胆草、夏枯草以清泻肝火；若舌绛苔燥，口干，五心烦热，属热盛伤津，可酌加女贞子、玄参、生地黄、白芍以滋阴柔肝；心中烦热甚者，加生石膏、龙齿以清热安神；痰多，言语不利较重者,为痰阻清窍，可加胆南星、竹沥、石菖蒲等以清热化痰；若舌苔黄燥,大便秘结不通，腹胀满，为热盛腑实，宜加大黄
7、、芒硝、枳实等以通腑泄热。中成药：天麻钩藤颗粒等。自制中成药：心脑I号4粒，一日三次口服。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。方药：化痰通络方加减。法半夏9g、生白术15g、天麻15g、紫丹参12g、香附12g、酒大黄9g、胆南星15g中成药：华佗再造丸、通脉胶囊等。若眩晕甚者，可酌加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风；若舌紫暗者，可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；若烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者，可加黄苓、桅子以清热泻火。自制中成药：心脑I号4粒一日三次口服(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。方药：星萎承气汤加减。生大黄9g后下、芒硝3g冲服、胆南星15g、瓜篓15g等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。午后热
8、甚者加黄苓、石膏、桅子；痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母；兼见头晕头痛，目眩耳鸣者，为热动肝风之象，可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明以平肝熄风潜阳；若口干舌燥，苔燥或少苔，便秘，为热盛伤津，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。自制中成药：心脑I号4粒，一日三次口服。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。方药：镇肝熄风汤加减。生龙牡各15g(先煎)、代赭石15g先煎、龟板15g(先煎)、白芍15g、玄参15g、天冬15g、川牛膝15g、川楝子12g、茵陈12g、麦芽30g、川号15g等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。潮热盗汗，五心烦热者，加黄柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝酸软者，加女贞子、旱莲草、枸杞
9、子、杜仲、何首乌等以补益肝肾；兼痰热者，加天竺黄、瓜篓、胆南星以清热化痰；心烦失眠者，可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。自制中成药：心脑I号4粒，一日三次口服。（5）气虚血瘀证治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。生黄芭30g、全当归15g、桃仁12g、红花12g、赤芍15g、川苛15g、地龙9g等。中成药：消栓通络片、脑心通胶囊等。本方亦适用于中风恢复期及后遗症期的治疗。气虚明显者，加党参或人参；口角流涎，言语不利者,加石菖蒲、远志以化痰宣窍；心悸，喘息，失眠者，为心气不足，加炙甘草、桂枝、酸枣仁、龙眼肉以温经通阳，养心安神；小便频数或失禁者，为气虚不摄，加桑蝶峭、金樱子、益智仁以温肾固摄；肢软
10、无力，麻木者，可加桑寄生、杜仲、牛膝、稀釜草以补肝肾，强筋骨。自制中成药：心脑I号4粒，一日三次口服。3 .常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参，粳米）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏澹语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用大承气汤加减。生大黄后下、芒硝冲服、厚朴、枳实、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。如烦热症状减轻，但仍呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方）治疗。炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花（包）。制半夏、枇杷叶、莱
11、瓶子，鲜姜以和胃理气降逆。兼有气虚者，可加生晒参。（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减。水牛角先煎，生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤,还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。（二）静脉滴注中药注射液1 .中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。2 .中经络：可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：舒血宁注射液、川苟嗪注射液、
12、三七总皂昔注射液等可以选择使用。（三）针灸治疗1 .应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。2 .治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配值和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹讣、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。3 .针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩龈、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太抻、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍
13、等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，划醒脑开窍针刺法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等，可根据临床症状选用项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风失语症技术等。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交辅穴：极泉、尺泽、委中配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。肝阳暴亢者，加太冲、太溪：风痰阻络者，加丰圈、合谷；痰热腑实者，加曲
14、池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者。加太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓：上肢不遂者，加肩陋、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴(点刺出血)、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.51寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.30.5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45。角，进针11.5寸，使针尖刺到三胡交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺11.5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次
15、为度：尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次：委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5_1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针22.5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针1T.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴约1.52寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗35个疗程。(2)项针治疗假性延髓麻痹适应症：假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0.40X5Omn1.毫针，取项部双侧风池
16、、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60眦长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项；饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大,身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。(3)病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用2830号1-1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180200次
17、/分的频率捻转1一2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。（四）推拿治疗：依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）熏洗疗法中风病（脑梗死）常见肩一手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非刖%可以辨证
18、论治为原则，予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法.如物理治疗、香疗法、蜡疗法、水疗法等。（七）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010）o主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）（八）康复训练脑梗死患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳、，不伴有严重的并发症、合并症时即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法的选择。急性
19、期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。（九）护理（1）体位的选择中风急性期患者的头部抬高15-30最为合适,切忌无枕仰卧。凡有意识障碍病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。(2)饮食神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食12天，避免吸入性肺炎，或引起窒息；可通过静脉输液维持营养。3日后，如病人神志仍不清楚，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔除鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取4
20、5半卧位；以茶匙喂食糊状为妥；喂食中呛咳时应拍背。(3)口腔护理急性脑血管病人宜采取侧卧位，可用镶子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。(4)呼吸道护理勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化，属于痰热证可鼻饲竹沥水清化痰热。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。(5)皮肤护理每隔23小时翻身一次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水泡等现象，尤其是尾舐部，骼骨，
21、大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。卧床病人早晚要洗脸，定期擦净，保持皮肤的清洁卫生。及时更换床单以免发生褥疮。发现皮肤有发红现象，应增加按摩次数，并使受压部位皮肤悬空，也可使用复元通络擦剂(草红花、川乌、当归、川尊)按摩受压骨突部，以活血通络，促进气血流通。四、疗效评价(一)评价标准1 .中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2 .疾病病情评价：通过GIaSgOW昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(N1.HSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过BartheI指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价
22、别残程度。3 .神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量陡（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评价方法可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。1 .入院当天：可选用中风病辨证诊断标准、GCS量表、NIHSS量表等进行评价。2 .入院1520天:可选用中风病辨证诊断标准、N1.HSS量表、Barthe1.指数等评价。附中风病诊断与疗效评定标准（二代标准）（国家科委攻关项目85-919-02-01中风病证候学与临床诊断的研究”课题组、国家中医药管理局
23、脑病急症科研协作组制订）一、中风病诊断标准1.病名诊断标准主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜；次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调；急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状；发病年龄多在40岁以上。具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.病类诊断标准神识正常O分嗜睡3分迷蒙5分神昏7分昏愦9分语言正常O分构音不清1分语句不全3分字词不清4分失语6分面瘫无O分轻瘫1分全瘫2分眼征无O分二目上吊2分目偏不瞬4分上肢瘫无O分上举力弱1分上举过肩2分上举不到肩4分最多可略摆
24、动不能动6分指瘫无O分力弱1分握拳伸指不全2分略动4分全瘫5分下肢瘫无O分抬高45以上1分抬高不足452分摆动平移4分略动、不能动6分趾瘫无O分力弱1分伸屈不全2分略动4分全瘫5分其他症征瞳神异常7分抽搐7分呕血便血8分二便自遗8分目合开8分鼻鼾息微9分脉微欲绝9分手撒肢冷9分评分：病类诊断评分是各项最高分相加而成，满分为52分。诊断分级：113分为轻型；14-26分为普通型；2739分为重型；40分以上为极重。3 .证类诊断标准风痰火亢：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，心烦易怒，肢体强急，痰多而粘，舌红，苔黄腻，脉弦滑。风火上扰：半身不遂，口舌歪斜，言
25、语蹇涩或不语，感觉减退或消失，病势突变，神识迷蒙，颈项强急，呼吸气粗，便干便秘,尿短赤，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。痰热腑实：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便捏，舌质暗红，苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。风痰瘀阻：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。痰湿蒙神：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，神昏，痰鸣，二便自遗，周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。气虚血瘀：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，面色白，气短乏力，自汗出，舌质喑淡，舌苔
26、白腻或有齿痕，脉沉细。阴虚风动：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。4 .分期标准急性期：发病四周以内。恢复期：发病半年以内。后遗症期：发病半年以上。二、中风病疗效评定标准1 .疗效评定说明治疗前评分与治疗后评分百分数折算法1.（治疗前积分一治疗后积分）治疗前积分oo%,以百分数表示。2 .疗效评定标准：基本恢复：81%,6分以下显著进步：56%80%进步：36%55%稍进步：11%35%无变化：11%恶化：（包括死亡）负值三、疗效比较表年份痊愈（例）显效（例）有效（例）无效（例）显效率总有效率20103291704
27、052.8%82.8%2011721311196252.8%83.8%五、中医治疗难点分析及解题思路治疗难点：中风病急性期患者症状加重，病情进展的治疗。解决思路：（一）中西医结合，取长补短，共同救治，以提高疗效。（二）进一步优化治疗方案，尽早应用中医中药治疗进行干预。（三）分析中风病的病因病机，从淤血的方面进行分析，加大虫类药物用量。解决措施：中风病因病机复杂，病机在一定条件下相互影响、相互作用，症候间相互夹杂，对辩证造成一定困难。加强中医基础理论及诊疗方案的学习，提高辨病辨证的准确率。在应用活血化瘀中成药的基础上加用虫类药物，以达到活血逐瘀的治疗目的。对于适合的患者加大补气药的应用，如黄茂，
28、以益气活血。“气为血之帅，血为气之母”“气行则血行，气滞则血瘀”，气行亦利于水湿的运化，不易生成痰湿，而痰瘀相互影响，由痰可以至瘀,由瘀亦可以至痰。配合本科特色疗法，如耳穴压豆，以达到调理气血，平衡阴阳的作用。同时口服自制剂心脑I号。加强健康教育，养成良好的生活习惯，调情志，节饮食，慎起居,控制血压血糖等危险因素。中西医结合，对于错过溶栓治疗时间窗的病人，尽早应用中医药进行干预，同时配合抗栓、抗凝等治疗措施。陵县中医院脑病科中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案2012版一、诊断（一）疾病诊断1 .中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995
29、年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语骞涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2 .西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（2010年）。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MR1.排除脑出血和其
30、它病变（5）脑CT或MR1.有责任梗死病灶。（二）疾病分期1 .急性期：发病2周以内。2 .恢复期：发病2周至6个月。3 .后遗症期：发病6个月以后。（三）证候诊断1 .风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。2 .痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。3 .痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。4 .阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。5 .气虚血瘀证：半身不遂，口舌
31、歪斜，言语骞涩或不语，面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溥，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。二、治疗方案（-）辨证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。1 .风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻15g、钩藤12g、石决明18g、川牛膝15g、桑寄生15g杜仲15g、山桅10g黄苓9g、坤草18g茯神15g、夜交藤15g羚角钩藤汤加减。羚羊角粉3g（冲服）、生地15g、钩藤15g、菊花15g、茯苓15g、白芍12g、赤芍12g、竹茹15g、
32、川牛膝15g、丹参15g等。中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。自制中成药：心脑I号4粒日三次口服。2 .痰瘀阻络证治法：化痰通络。推荐方药：化痰通络方加减。法半夏9g、生白术15g、天麻15g、紫丹参12g、香附12g、酒大黄12g、胆南星15g、陈皮12g、茯苓15g、川号15g、地龙12g、红花9g若眩晕甚者，可酌加全蝎、钩藤、菊花以平肝熄风；若舌紫暗者，可加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀；若烦躁不安，舌苔黄腻，脉滑数者,可加黄苓、桅子以清热泻火。自制中成药：心脑I号4粒每日三次口服半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏9g、天麻15g、茯苓15g、橘红12g、丹参15g、当归15g、桃仁12
33、g、红花12g、川苛15g等。头晕头胀，多寐，苔腻者，加蕾香、佩兰、石菖蒲等醒脾化湿开窍；呕吐频繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止呕；脱闷、纳呆、腹胀者，加厚朴、白蔻仁、砂仁等理气化湿健脾；耳鸣、重听者，加葱白、郁金、石菖蒲等通阳开窍。中成药：中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。自制中成药：心脑I号4粒日三次口服。3 .痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：星篓承气汤加减。生大黄9g（后下）、芒硝3g（冲服）、胆南星15g、瓜萎15g、枳实12g、厚朴18g。午后热甚者加黄苓、石膏、桅子；痰盛者可加竹沥、天竺黄、川贝母；兼见头晕头痛，目眩耳鸣者,为热动肝风之象，可加天麻、钩藤、菊花、珍珠母
34、、石决明以平肝熄风潜阳；若口干舌燥，苔燥或少苔，便秘，为热盛伤津，可加生地黄、玄参、麦冬以滋阴液。自制中成药：心脑I号4粒日三次口服。大承气汤加减。大黄9g（后下）、芒硝3g（冲服）、枳实12g、厚朴18g等。中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。自制中成药：心脑I号4粒日三次口服。4 .阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：育阴通络汤加减。生地黄、山萸肉、钩藤（后下）、天麻、丹参、白芍等。镇肝熄风汤加减。怀牛膝15g、代赭石15g、生龙骨15g、生牡蛎15g、生龟板15g、生白芍12g、元参12g、天冬15g、川楝子12g、生麦芽30g、茵陈12g、甘草6g中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。自制中成药：
35、心脑I号4粒日三次口服。潮热盗汗，五心烦热者，加黄柏、知母、地骨皮以清相火；腰膝酸软者，加女贞子、旱莲草、枸杞子、杜仲、何首乌等以补益肝肾；兼痰热者，加天竺黄、瓜篓、胆南星以清热化痰；心烦失眠者，可加珍珠母、夜交藤以镇心安神。自制中成药：脑康胶囊4粒日三次口服。5 .气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。生黄黄50g、全当归15g、桃仁12g、红花12g、赤芍15g、川苜15g、地龙9g。中成药：消栓通络片、脑安胶囊、脑心通胶囊、通心络胶囊等。自制中成药：心脑I号4粒日三次口服。本方亦适用于中风恢复期及后遗症期的治疗。气虚明显者，加党参或人参；口角流涎，言语不利者，加石菖蒲、远志
36、以化痰宣窍；心悸，喘息，失眠者，为心气不足，加炙甘草、桂枝、酸枣仁、龙眼肉以温经通阳，养心安神；小便频数或失禁者，为气虚不摄，加桑蝶峭、金樱子、益智仁以温肾固摄；肢软无力，麻木者，可加桑寄生、杜仲、牛膝、稀益草以补肝肾，强筋骨。自制中成药：脑康胶囊4粒日三次口服。(-)针灸治疗1 .治疗原则：根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。2 .针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩鹘、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆
37、仑、太冲、太溪等。在选择治疗方案的同时，根据中风病(脑梗死)恢复期常见症状如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性痴呆、肩-手综合征等加减穴位，如吞咽困难可加翳风等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷；肩-手综合征可加针肩鹘、肩髅、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，痛点刺络拔罐；语言一言语障碍可加针风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里等。可按照软瘫期、痉挛期和恢复期不同特点和治疗原则选用不同的治疗方法，如头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。可根据临床症状选用张力平衡针法治疗中风后痉挛瘫痪技术、项针治疗假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针治疗中风
38、失语症技术等。(1)张力平衡针法治疗中风病痉挛瘫痪适应症：脑卒中痉挛瘫痪恢复期或后遗症期患者。操作方法：取穴：上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵；上肢伸肌侧：肩鹘、天井、阳池；下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海；下肢屈肌侧：髀关、曲泉、解溪、申脉；手法：弱化手法；强化手法。注意事项：病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位。医者手法要熟练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行针捻转角度不宜过大，运针不宜用力过猛。(2)项针治疗假性延髓麻痹适应症:假性延髓麻痹。操作方法：患者取坐位，取0.40X5Omn1.毫针，取项部双侧风池、翳明、供血，刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约
39、15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大,身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。(3)病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用2830号1-1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180200次/分的频率捻转12分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平
40、补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳，紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。（4）为了进一步发挥中医药特色疗法在本专科疾病中的治疗优势，针对偏瘫痉挛状态的治疗以及肩手综合征，我们采取了以下措施：1、肌张力增高：偏瘫患者肌力恢复过程中，会出现肌张力增高的情况，上肢屈肌张力高，伸直困难，下肢伸肌张力高，屈曲困难。为了改变这种病理性运动模式，我们提出了“拮抗针法”，即应用伸肌与屈肌部位穴位，上肢使手及前臂做伸展动作，下肢使大腿、小腿做屈曲动作。上肢选天井穴，针尖向上方刺入152寸。BS外穴是自拟穴位，位于臂膈穴后3寸处，相当于三角肌的后方、肱三头肌的上部,该穴直刺2
41、2.5寸深。两穴通电后使肘关节做向前的伸展动作。下肢用大腿及小腿后部的穴位，殷外穴及屈膝穴均为自拟穴位，殷外穴位于殷门穴前3寸，直刺1.52寸深；屈膝穴位于委阳穴上2寸，直刺1.52寸深。两穴加电针使小腿做向后的屈曲动作。针对肌张力高的情况，我们还可采用头部腌穴丛刺长留针的方法。2、针刺、推拿、康复结合中药熏蒸治疗中风后肩手综合征中风病发病后37天就应指导患者进行手部的自动及被动活动锻炼，以防止肩-手综合征手胀的发生或减轻其手胀的程度。治疗以活血化瘀、益气养血活血通络为主，佐以舒筋活络之品。针灸可选用肩贞、肩鹘、肩髅、养老、后溪、中渚穴针刺，还可以在局部腌穴起针后，再采用针刺远端腌穴动法进行治
42、疗，疗效更佳中药汤剂复元通络液熏洗瘫侧肢体（川乌，草乌，当归，川萼，红花，桑枝，络石藤等），以上药物煎汤取IOOO2000m1.,煎煮后乘热以其蒸气熏蒸病侧手部，待药水略温后，洗、敷胀大的手部及病侧的肢体，每日2次。还可以采用局部推拿治疗，主要采用一指禅法和点穴，缓解局部肌肉紧张度，降低韧带粘连程度。（三）静脉滴注中药注射液可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、川号嗪注射液、三七总皂昔注射液、灯盏细辛注射液等可以选择使用；辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。（四）熏洗疗法中风病（脑梗死）恢复期常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状
43、态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非刖I。可在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢，每日12次或隔日1次。可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪配合治疗。（五）推拿治疗依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（六）其他疗法根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如香疗法、蜡疗法、水疗法等。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、
44、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。（七）内科基础治疗参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010）o主要包括：并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、合并感染及发热的处理原则与方法等。（具体内容参照指南原文）（八）康复训练康复训练内容包括物理治疗（良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、吞咽功能训练）、作业治疗、语言康复训练等多项内容。（九）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的
45、调理与护理、并发症的预防与护理等。三、疗效评价（-）评价标准1 .中医证候学评价：通过中风病辨证诊断标准动态观察中医证候的改变。2 .疾病病情评价：通过美国国立卫生研究院卒中量表（N1.HSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过BartheI指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。3 .神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。（二）评价方
46、法可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。1.入院当天:可选用中风病辨证诊断标准、N1.HSS量表、Barthe1.指数等进行评价。4 .入院15-20天：可选用中风病辨证诊断标准、NIHSS量表、Barthe1.指数、改良Rankin量表等评价。四、特色疗法：-）益气活血法治疗缺血性中风缺血性中风是目前危害老年人身体健康的常见病、多发病，它起病急、变化快、证候繁杂，乃属中医的危重病症。现代医学的短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞，均属其范畴。我们在临床上试用益气活血法治疗缺血性中风，取得了较为满意的疗效，补阳还五汤（选医林改错）为补气活血通络之剂，是由黄芭、地龙、当归尾、桃仁、红花、川尊、赤芍组成，其中重用黄黄补气升阳，强卫固表，驱邪外出；当归尾长于活血，且有化瘀而不伤正之妙;川苜、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀;地龙通经活络。此方大量补气药与少量活血药相配，使气旺则血行，活血而不伤正，共奏补气活血通络之功。若偏寒者，可加熟附子以温经散寒;脾胃虚弱者，可
