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1、儿科临床技术操作规范2023版人民医院医院资料仅供参考第1章儿科病史采集和体格检查一、儿科病史采集.二、儿科体格检查第2章儿科用药一、药物选择原则二、给药方法三、药量计算方法.第3章儿科液体疗法一、小儿体液平衡特点.二、水、电解质和酸碱平衡紊乱三、液体疗法常用溶液.四、液体疗法第4章新生儿疾病技术操作规范第一节新生儿高胆红素血症换血疗法第二节新生儿光疗第三节新生儿连续气道正压给氧第四节新生儿胃管留置术第五节新生儿经幽门插管术第六节脐动脉插管术第七节脐静脉插管术第5章呼吸系统疾病技术操作规范第一节胸膜腔穿刺抽液第二节胸膜腔穿刺抽气第三节胸膜腔闭式引流第四节给氧疗法.第五节压缩雾化吸入疗法.第六节
2、超声雾化吸入.第6章心血管系统疾病技术操作规范第一节静脉压测定.第二节中心静脉压测定.第三节心包穿刺.第四节心内注射.第7章血液系统疾病技术操作规范第一节胸骨穿刺.第二节胫骨穿刺.第三节棘突穿刺.第四节骼前上棘穿刺.第五节骼后上棘穿剌.第8章泌尿系统疾病技术操作规范第一节肾穿刺活组织检查.第二节血液透析.第三节腹膜透析.第9章神经系统疾病技术操作规范.第一节腰椎穿刺.第二节硬膜下穿刺.第三节侧脑室穿剌及引流.第四节小脑延髓池穿刺.第10章儿科急救技术操作规范.第一节气管插管术.第二节骨髓腔内输液第三节挠动脉穿剌术第四节洗胃法.第五节经外周放置中心静脉导管.第11章儿科内镜检查技术操作规范.第一
3、节纤维胃、十二指肠镜检查.第二节乙状结肠镜检查第三节支气管镜检查第12章儿科皮肤试验技术操作规范第一节青霉素皮试第二节破伤风抗毒衮皮试.第三节结核菌素皮试第13章各种穿刺技术操作规范.第一节颈外静脉穿刺第二节股静脉穿刺.第三节后因门穿剌第四节腹腔穿刺第五节肝脏穿刺.第六节脾脏穿刺.第七节淋巴结穿刺.第14章其他技术操作规范第一节导尿.第二节静脉切开.第三节胆汁（十二指肠）引流.第1章儿科病史米集和体格检查病史采集和体格检查（简称体检）是诊断、治疗疾病的重要手段。儿科病史询问和体格检查的内容、方法及所得材料临床意义的判断等方面有其特点，掌握这些特点有助于正确地进行儿科临床工作。一、儿科病史采集病
4、史采集既反映医师的医疗作凤，也反映医师的医疗质量、学术水平。医务人员要以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病史采集。（一）询问内容1.一般记录包括姓名、性别、年龄、民族、人院日期、病历陈述者及其可靠性、家长姓名及职业、年龄、住址（包括电话号码）等项。其中年龄一项患儿愈小愈应询问确切：新生儿要求记录到天数；婴儿要求记录到月数；较大儿童记录到几岁几个月。了解患儿的实际年龄对判断其生长发育是否正常，计算体重、饮食量、用药量、输液量以及对疾病的诊断都有重要意义。2 .主诉即来院诊治的主要原因（症状）及其变化过程。询问及记录方法与内科基本相同。3 .现病史为病历的主要部分。应确切地描述各症状的起因、
5、发展情况、轻重程度，以及起病后全身情况的改变、治疗经过等。儿科应注意以下特点：（1）起病时间往往不易弄清，尤其是起病缓慢、症状不明显者，如低热、苍白、黄疸、轻微疼痛、腹内肿物等，不易被及时发现，故家长陈述的起病时间可能和实际情况出人很大，须加以注意。（2）婴幼儿不会诉说自觉症状，应向家长仔细询问患儿有无特殊行为。例如要了解有无头痛，可问“是否用手打头或摇头”；要了解有无剧烈腹痛，可问“有无喜俯卧位、阵发性屈腿、哭闹、打滚”等表现。（3）小儿缺乏限制能力，疾病症状常泛化，因而一个系统的疾病常表现有几个系统的症状。询问时要善于分清主次，把主要症状问清，也要把伴随症状问全。一般根据主诉先问清一个系统
6、的症状，再问其他有关系统的症状。例如呼吸道感染，常先后出现发热、流涕、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统症状，同时也常出现呕吐、腹泻等消化系统症状，重症病例还可出现神经系统症状。因此，询问内容既要有重点，又要全面，具有鉴别诊断意义的阴性资料也要询间和记录D（4）小儿常同口寸患有几种疾病，且互相影响，须同时或先后加以询问。例如患感染性疾病（如肺炎）的婴幼儿可同时伴有营养缺乏症（如佝偻病、营养不良、营养性贫血等），而这些慢性疾病常被家长忽视，因此发现有这些疾病的症状或体征时，还应追问有关病史。（5）小儿各系统疾病都能影响全身情况（食欲、睡眠、精神状况、体力活动等），而全身情况的改变常能反映病情的轻重。因此，
7、对任何疾病都应详细询问并记录这些情况。（6）小儿易患传染病，应问清近期传染病接触史，必要时隔离观察，这有助于及时珍断处于潜伏期和发病早期的急性传染病患儿，以便早期隔离，避免交叉感染。（7）与现病有密切关系的疾病应注意询问。例如血小板减少性紫瘢患儿在发病前13周有病毒性感染史，这有助于急性原发性血小板减少性紫瘢的诊断。又如癫痫患儿过去有颅脑损伤、脑炎或脑膜炎等病史，则有助于病因诊断。4 .个人史主要包括以下各项。询问时根据不同年龄及不同疾病各有侧重。（1）出生史：包括胎次、产次、是否足月顺产、出生体重、生后情况如有无窒息、发钳,Apgar评分，病理性黄疽）等。对于新生儿这些内容可记录在现病史中。
8、必要时应详细询问患儿母亲妊娠、分娩时的情况。（2）喂养史：婴幼儿以及有营养缺乏症或消化功能紊乱者，应详细询问喂养史，包括喂奶的种类和方法，何时添加何种辅食，何时断奶及断奶后食物种类，年长儿则应了解有无偏食、贪食等不良习惯。（3）生长发育史：了解患儿以往生长发育情况，重点询问有关体格及精神神经发育的几项重要指标，例如，何时开始会笑、抬头、认人、独坐、爬、站、走、说话等，了解目前体格生长指标，如体重、身长（高）、头围增长情况等。以往在托幼机构的定期记录也可作为参考。对学龄儿童还应了解其学习成绩，智能落后者更应详细询问。（4）预防接种史：应询问何时接种过何种疫苗及接种次数、接种效果。视患儿的年龄大小
9、将应该接种的疫苗逐项询问。5 .既往史应重点询问以下内容。（1）既往患病情况：了解出生至今患过何种疾病，特别是与现患疾病有密切关系的疾病，如现病主诉为过敏性疾病，应了解过去有无类似发作史;现病有高热、惊厥症状，应了解过去有无高热惊厥史等。（2）急性传染病史：应问清何口寸患过何种传染病，并按顺序记录其患病经过和并发症。有些传染病可获长期免疫，这对现病的诊断很有帮助。例如过去曾患过麻疹，现虽有发热、出疹等症状，般很少再考虑麻疹的诊断。（3）药物过敏史：问清何时对何种药物过敏及具体表现，以便决定药物的选择，避免再次发生过敏。6 .家族史询问家庭成员的年龄及健康情况。如已死亡，应记录当时年龄及死亡原因
10、。询问父母是否近亲结婚，有无家族性或遗传性疾病的历史。7 .社会史包括父母的职业、经济情况、居住环境和条件，对小儿的期望和教养情况。（二）询问方法小儿往往不能自述病史，须由家长代述。他们所述的资料是否可靠及其可靠程度如何，与其观察小儿的能力、接触小儿的密切程度以及受教育程度有关，对此应予注意井在记录中说明。询问病史时应注意态度要和蔼，语言要温和，充分体谅家长因子女患病而引起的焦急心情，给予必要的安慰。一般先尽量让家长详细叙述病情经过，耐心听取，不要轻易打断，再根据需要加以必要的引导，但切忌抱有成见，以暗示的语气引导家长提供所希望的材料，以免导致错误的结论。年龄较大的患儿如能陈述病情，可让其直接
11、补充叙述一些有关病情的细节，但应注意其记忆及表达的准确性（尤其是对T时间概念表述的准确性h要注意有些患儿因惧怕接受各种治疗、住院而不肯实说病情，有些患儿因不肯上学、去幼儿园而谎说症状（如发热、腹痛、头晕等），刚会说话的小儿往往把不痛说成痛，对迭些均须加以分析判断。此外，当病情危急时可先重点询问现病史，最好边体检边询问，以便及时进行抢救。待病情稳定后再详细询问全面病史，切不可为了完成病历而延误治疗。二、儿科体格检查（一）注意事项1.检查室要光线充足，室温适宜，冬天要有取暖设备，以便检查时尽量暴露检查部位，避免漏检重要体征.检查中应尽量减少不良刺激，手和用具要温暖，手法要轻柔，动作要快。8 .检查
12、时，患儿体位可因年龄太小而不同。婴幼儿可让家长抱着检查，有些胆怯的孩子在看不见医生时尚安静，可让家长直抱小儿伏在肩上，医生从其背后进行检查。9 .态度和蔼，尽量取得患儿合作。要善于接近患儿，尤其对婴幼儿，在开始检查前应先与其交谈几句，或用玩具、听诊器等哄逗片刻，以“真听话、真乖”等话语表扬、鼓励患儿，解除其恐惧心理及紧张情绪，使之愿意接受检查。偶遇少数不合作的患儿，要取得父母配合，加以约束后检查，以免延误诊治。10 应注意隔离保护。检查前应洗手，必要时还要戴口罩。室温较低时仅暴露需要检查的部位，且不宜过久，随时注意穿衣、盖被，以免着凉。对婴幼儿尚须注意预防意外，务必于离开前拉好床栏，以防小儿坠
13、地；检查用具（如压舌板、叩诊锤、手电筒等）应随手拿走，以免小儿玩耍时误伤自己。11 检查顺序应视小儿病情、当时情绪及配合情况灵活掌握。原则上是将容易受哭闹影响的项目趁小儿安静时最先检查，如数呼吸、脉搏次数，心脏听诊,腹部触诊等，而皮肤、淋巴结、骨骼等项无论哭闹与否随时均能检查。对小儿刺激较大的项目如口腔、咽部、眼部检查可稍后进行。（二）检查方法12 一般外表与小儿刚一见面，即应开始观察，尤其是当小儿尚未注意时观察所见更为可靠。望诊的内容包括营养发育情况、体位、精神状态、呼吸（呼吸型、速率、规律、深浅）、哭声强弱、有无发绢、脱水或水肿，反应情况等。根据这些可大致判断小儿神志状况、病情轻重等，对诊
14、断很有帮助。13 一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身长、头围、胸围、腹围等项，可根据年龄、病情选测必要的项目。（1）体温：口表仅适用于能配合的年长儿童。腋表试法简单，易为小儿接受。试表时间不应少于5min,较胖婴儿也可在腹股沟处试表。肛表较准确，且需时较短，但对小儿有定刺激，并应注意消毒。半导体体温计于颈动脉处试表，约O.5min即可得结果。正常小儿的腋表体温为36-37摄氏度，肛表为36.5-37.5摄氏度.体温差别除与试表方法有关外，还与小儿的年龄、活动量、穿衣多少及外界温度等有关。年龄愈小体温相对愈高些。一日间的体温波动在年龄较大者较为明显，1个月龄约0.25摄氏度，6个月龄约
15、0.5摄氏度，3岁后约为1.1摄氏度。（2）呼吸、脉搏：应在小儿安静时测量，活动、哭闹、兴奋时均可影响结果。小儿年龄愈小，呼吸、脉搏愈快（表2-1检查脉搏时除注意脉搏次数外，还应注意节律、血管充盈度和紧张度。表2-1各年龄小儿呼吸、脉搏次数（3）血压：不同年龄小儿所用血压计的袖带宽度不一样，应为上臂长度新生儿4045120-1401:31岁以下3040110-1301:3423岁2530100-1201：3447岁20-2580-IOO1：4814岁182070901:4的2/3O袖带过宽时测得值较实际为低，过窄则较实际为高。小儿年龄愈小血压愈低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式大致推算：收缩
16、压（mmHg）=80+（年龄X2）舒张压（mmHg）=收缩压X2/3（注：ImmHg=O.133kPa）小婴儿和新生儿可用监听式超声波多普勒（Dopp1.er）诊断仪测量或用较简易的潮红法测定。方法是：使小儿仰卧，将血压计袖带松绑在手腕上部，紧握袖带远端的手掌和手背，使之发白，迅速充气到80mmHg以上，移去局部握压，徐徐放气，当受压处皮肤由白转红时，血压计上的读数即为收缩压的近似值（介于听诊法测得的收缩压与舒张压之间）。测下肢血压时，将袖带绑在踝上部，方法同上。14 皮肤及皮下组织应尽可能在明亮的自然光线下望诊，注意观察皮肤颜色（苍白、红润、青紫、黄染等）、色素沉着、脱屑、皮疹、癣点、发钳、
17、椒痕、干燥、角化、温度、弹性、皮下脂肪、毛发质量（疏、密、粗、细、颜色和光泽）。15 淋巴结检查头颈部、枕部、耳后、腋窝、腹股洵等处浅层淋巴结的数量，大小、硬度、红热、压痛、活动性以及与周围组织的关系。正常小儿在颈部、腋窝、腹股沟等处可摸到单个、质软的淋巴结，不超过黄豆大小，可移动，无粘连，无压痛。16 头部（1）头颅及面部：观察大小、形状。小婴儿应触摸颅骨有无缺损和软化。婴幼儿注意检查前囱是否闭合，并测量其大小（量对边的距离），注意其紧张度，是否膨隆或凹陷。此外，视不同年龄和病情注意有无肿块，有无特殊面容及畸形。（2）眼、耳、鼻：注意眼险有无肿胀，眼球有无突出、斜视及震颤，结膜有无充血、分泌
18、物、干燥斑（见于维生素A缺乏病）、疱疹性结膜炎（见于结核病）及角膜浑浊或溃疡等。检查瞳孔大小、形状及对光反应。耳部应检查外耳道有无分泌物（性质、颜色、气味），提拉耳郭是否引起啼哭，必要时应用耳镜检查鼓膜。鼻部检查注意有无鼻翼扇动、分泌物性质、鼻黏膜情况等。（3）口腔：由外向内检查。观察唇色是否苍白、发钳，口角有无庖疹、糜烂，颊黏膜有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮等，牙的数目及有无踽齿，牙龈有无感染。观察舌质、舌苔情况。正常小儿舌质为淡红色，有薄白苔。小儿鼻塞时常张口呼吸，致使唇舌干燥，应与脱水相鉴别。哺乳儿可有乳白苔，糖果、药物可使舌苔染色，须与病苔鉴别。最后检查咽部、检查者用一只手将小儿头部固
19、定，使之面对光线，同时由家长或助手固定小儿双手，另一只手持压舌板压舌根部使小儿反射性地张嘴，利用此短暂时间观察咽部，注意有无充血、溃疡，注意腭扁桃体大小，有无充血、伪膜、渗出物等。6.颈部注意是否强直、后仰，有无淋巴结或甲状腺肿大，颈静脉充盈及搏动情况，甲状腺及气管位置。7,胸部（1）胸廓：注意拆尤鸡胸、肋骨串珠、郝氏沟（HarriSon沟）、肋缘外翻等佝倭病表现。注意左右胸廓是杏对称，有无心前区膨隆提示心脏长期扩大）或肋间隙饱满、凹陷、增宽、变窄及其他畸形（如漏斗胸、桶状胸等）。（2）肺：望诊包括呼吸频率、节律、深度的改变以及有无呼吸困难的表现。有呼吸困难时呼吸加快，呼气性呼吸困难表现呼气延
20、长，可有喘息声；吸气性呼吸困难表现为吸气费力，有二凹征（即胸骨上窝、肋间隙及剑突下于吸气时凹陷）。呼吸中枢衰竭时呼吸节律不整。触诊主要检查语颤及触觉震颤是否正常，可让小儿说话或在小儿啼哭时进行触诊。叩诊时须注意以下两点：用力要轻，婴儿一般常用直接叩诊法，即用一二个手指直接叩打胸壁；叩诊声音较成人“清”，判断结果时须对比两侧相应部位（注意体位要对称）。听诊要注意以下特点：婴幼儿因胸壁较薄，呼吸音较成人响，且呼气音能明显听到，很倬成人的支气管肺泡呼吸音，不要误认为异常；小儿啼哭可影响听诊，可趁哭后深吸气时注意听诊；应注意听肺底、腋下、肩胛间区几个部位，早期肺炎易在这些部位听到湿啰音。（3）心脏：望
21、诊注意观察心前区是否膨隆；心尖搏动的强弱、部位及范围（一般不超过23cm）,肥胖婴幼儿不易看到。触诊主要检查：心尖搏动的位置，婴幼儿大都在第肋间乳线内，少数及新生儿可在乳线外；有无震颤及其发生的口寸期（收缩期、舒张期或连续性）和部位（尤应注意触摸胸骨左缘，因先天性心脏病的震颤多于此部位触到。叩诊的目的是叩心界大小。叩诊时应注意：用力耍轻，对婴儿可用一个手指直接叩诊。如用力过重，则声音变化不易听清，所测心界往往比实际为小。小儿一般只叩左右界。叩左界时应在心尖搏动点水平自左向右叩，听到轻度浊音改变即为左界，以左乳线为标准记录在外或内几厘米；叩右界时应在肝脏浊音界上一肋间的水平自右向左叩，有浊音改变
22、时即为右界，以右胸骨线（即胸骨右缘）为标准记录在外几厘米（表2-2）O判断检查结果的意义时须结合年龄特点、心脏听诊应注意：宜趁小儿安静时听诊。特别注意在胸骨左缘听诊，先天性心脏病的杂音多在此咳最明显。小儿胸壁较薄，故心音较成人响亮，小婴儿心尖第一音和第二音的响度几乎相等。除此年龄外，心尖第一音均比第二音响，心底部第二音总是比第一音响，小儿年龄阶段肺动脉瓣区第二音（P2）常比主动脉瓣区第二音（六2）响，学龄前期及学龄期小儿常下肺动脉瓣区或心尖部听到功能性收缩期杂音。表2-2小儿各年龄的心界年龄左界右界1岁以内左乳线外H2cm沿右胸骨旁线2-5岁左乳线外Iem右胸骨旁线与右胸骨W5-12岁左乳线上
23、或乳线内0.5S1.Cm接近右胸骨线12岁以后左乳线内0、5Icm右胸背线8.腹部（1）检查项目：除一般内科要求的项目外，对新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或胳疝等。（2）检查方法：小儿哭闹时影响腹部扪诊，故扪诊应在小儿安静或在婴儿哺乳时进行。不能制止哭闹时可趁吸气时的短暂时间进行扪诊。检查者的手应温暖，手法轻柔，以避免因刺激引起哭闹。检查有无压痛时要观察小儿表情反应。（3）判断结果时应注意年龄特点：新生儿因腹壁薄，正常时亦可有肠型及肠蠕动波。婴儿期仰卧时腹部可高于胸部。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm触及，柔软而无压痛。67岁后即不应触到。在婴儿期偶可触及脾脏边缘。9 .脊柱及
24、四肢注意有无畸形、运动受限及躯干四肢比例失调等。10 .肛门及外生殖器注意有无畸形（如先天性肛门闭锁、尿道下裂、假两性畸形等），女孩阴道有无分泌物，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧，腹股沟有无疝等。II-神经系统根据年龄、病种选做必要的检查。（1） 一般情况：观察小儿的神志、精神状况、面部表情、“眼神”是否灵活、动作语言发育、有无异常行为等。（2）脑膜刺激征：包括颈强直、凯尔尼格征（克氏征，Kernig征）及布鲁津斯基征（布氏征,Brudzinski征）。检杳方法基本同内科，但在婴幼儿不易一次检查准确，有时须反复多次检查才能肯定阳性结果。正常小婴儿由于生理性屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征在出生
25、后头几个月也可阳性，应结合其他检查确定诊断。（3）神经反射：除根据病情选做一般内科要求的项目外，新生儿及小婴儿有时须检查该年龄时期一些特有的神经反射，如吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。小婴儿的提睾反射、腹壁反射均较弱或引不出，而面神经征可为阳性；在出生后数周内跟腱反射也可亢进，可有短口寸间的踝阵挛；2岁以下小儿巴宾斯基征（巴氏征，BabinSki征）可为阳性。因此，在解释检查结果的意义时应注意年龄特点。第2章儿科用药小儿药物治疗与成人有明显不同。为了使药物充分发挥治疗作用并避免或减弱不良反应，必须对所使用的药物进行全面了解，掌握它的性能、作用机制、毒副作用以及精确的计算剂量和适当的用药方法；同
26、时还应考虑患儿的个体特点，如年龄的大小、身体的强弱、疾病的轻重、肝肾等脏器功能的好坏、既往用药经过、对药物的耐受能力以及有无过敏史等，做到合理用药，以获得理想的治疗效果。一、药物选择原则要根据小儿年龄、病种、病情和一般情况慎重选择，不可滥用、联合应用的药物不宜过多，以免由于药物在体内的相互作用产生毒副作用或药效相抵消。1.镇咳平喘药喽嗽有清除呼吸道分泌物的作用。小儿呼吸道较窄，炎症时黏膜肿胀，渗出物较多，易因呼吸道梗阻而出现呼吸困难。因此在呼吸道感染（尤其是肺炎）时，应多用祛痰药，少用镇咳药，尤其要慎用作用较强的镇唆药（如可待因），一般只有在咳嗽严重、引起小儿精神紧张或影响休息时才用镇咳药。氨
27、茶碱为常用的平喘药，但对神经系统有兴奋作用，新生儿和小婴儿应慎用。2 .抗感染药物小儿易患感染性疾病，且多为急性感染，病情变化较快，故抗感染药物较常应用。应根据病种、病情、年龄等选择用药。如临床已确诊为病毒性感染（如麻疹、风疹、流行性感冒等），可试用某些中草药制剂，而不要轻易使用抗生素。滥用抗生素可因各种毒副作用给患儿造成不良后果，例如抗生素容易引起肠道菌群失衡，使微生态紊乱，甚至引起真菌或耐药菌感染；卡那霉素、新霉素、庆大霉素等还可引起听神经损害和肾脏损害；氯霉素不仅可抑制骨髓造血功能，使白细胞降低，在新生儿、早产儿还可导致氯霉素急性中毒，表现为“灰婴综合征”。鉴于上述种种问题，小儿应用抗生
28、素必须慎重考虑适应证，有针对性地选用。一般感染以一种抗生素为宜，重症可考虑联合用药。3 .镇静药小儿有高热、过度兴奋、烦躁不安、频繁呕吐等情况时，常用镇静药使之得到休息，发生惊厥时则应用止惊药，以利病情恢复。常用的药物有苯巴比妥、异丙嗪、氯丙嗪、地西泮等，婴幼儿一般禁用吗啡，因其对吗啡较敏感，易出现呼吸抑制现象，故一般不用或慎用。4 .泻药和止泻药腹泻患儿不宜首选止泻药，因用药后腹泻虽可减轻，但肠道毒素吸收增加可使全身中毒症状加重。腹泻时除以口服补液疗法防治脱水及电解质紊乱外，可辅以调整微生态的活菌制剂（含双歧杆菌、乳酸杆菌等）。小儿便秘应先凋整饮食，如奶内多加些糖，或喂些蜂蜜，膳食中增加蔬菜
29、、水果等，也可偶用些栓剂，如甘油栓、开塞露、肥皂条等。必要时才考虑用少量缓泻剂。5 .肾上腺皮质激素糖皮质激素类药物在儿科应用较为广泛。可局部用药（如治疗婴儿湿疹），也可全身，既可短期应用，也可长期应用。短疗程口服多用于哮喘发作、严重感染（在有效控制感染的基础上合用）及过敏性疾病。重症病例须大量静脉给药。中疗程用药（几周至几个月）多用于白血病、肾病综合征及免疫性疾病。此类药应避免滥用，因用药后可使机体免疫力、反应性降低，往往掩盖了原发疾病的性质，虽自觉症状好转，病情却在发展，因而延误了诊断、治疗，较长期地用药，对水、盐、蛋白质、脂肪代谢均有影响，还能抑制骨骼增长，影响身体发育，井可引起骨质疏松
30、、肌肉萎缩，患儿的肾上腺皮质也可发生萎缩。应特别强调的是患水痘的小儿禁用肾上腺皮质激素，因用药后可使病情急剧恶化,甚至引起死亡。如在激素治疗过程中发生水痘，应视情况停用或减量。6 .其他药物小儿对影响水盐代谢、酸碱平衡的药物较敏感，在应用利尿药后较易发生低钠或低钾血症；早产儿、新生儿应用维生素K、磺胺类等可引起高胆红素血症，甚至引起核黄疸，故上述药物应慎用。阿司匹林为儿科常用的退热药，亦为治疗风湿热、类风湿关节炎的首选药，但近年来国外有报道小儿应用此药可能与引发瑞氏综合征（Reyesyndrome）有关。因而主张不用此药退热，而以对乙酰氨基酚（扑热息痛）代替。又因阿司匹林可致出血倾向，故在有毛
31、细血管或血小板功能缺陷时禁用。此外，有些药物可通过母乳作用于小儿,如吗啡、阿托品、水杨酸盐及一些催眠药等，因此哺乳的母亲应用上述药物时要考虑到对小儿的影响。二、给药方法应根据患儿年龄、病种、病情轻重选用合适的剂型及给药途径。给药种类及次数不宜过多，以免影响患儿休息。1 .口服法是最常用的给药方法。能口服者尽量口服，以减少注射给患儿带来的不良刺激。婴幼儿及不会吞咽药片的小儿，最好用水剂（糖浆剂、冲剂，或临时将药片压碎加糖水溶化后再喂。给小婴儿喂药时应将小儿抱起，使之成半卧位，用小勺慢慢将药液从嘴角灌人，使药达舌根部后即可咽下。对较大小儿应首先鼓励自己吃药。必要时须强制喂药，但动作要迅速，防止小儿
32、将药吐出或呛唆。可用拇指及示指紧按两颊，使上下颂分开，将匙留在上下牙之间，直到将药咽下为止。有味的药物不可和食物放在一起喂，以免引起拒食，造成喂养上的困难。不应将药发给患儿让其自己掌握，以免发生误服或不服等情况。2 .注射法注射法比口服法有效，但对小儿刺激大。重症、急症或有呕吐者多用此法。注射法可造成一定的局部损伤，静脉注射还较易出现反应，故应尽量减少不必要的注射用药。需要根据病情、药物特点选择合适的注射途径。3 .灌肠法因药物不易吸收，小婴儿又难以保留药液，故一般较少应用。用此法时先予等渗盐水清洗灌肠，或在小儿一次自然排便后给药。药物应加水稀释到1030m1.,用灌肠器轻轻灌入后用手捏紧肛门
33、，以防溢出。4.其他只能口服的药物（如中药），在昏迷患儿可用胃管鼻饲法灌人。舌下、含漱、吸入等给药方法只用于能合作的较大患儿。用外用药时应注意避免患儿用手抓摸药物，避免药物误人眼内或口内。三、药量计算方法小儿用药比成人更需要剂量准确，可按以下方法计算。1.按体重计算为最常用的计算方法，较适于临床应用。计算公式为：小儿用量=体重（kg）X每R（或每次）每千克体重所需药量须连续应用的药物，如抗生素、维生素等多按每日剂量计算，再分23次服用；而临时对症药物如苯巴比妥钠等多按每次每千克体重计算。小儿体重应以实际测得值为准。年长儿按体重计算如已超过成人量则以成人量为限。用此法计算剂量时还应同时考虑年龄因
34、素，年龄小，剂量相对稍大，常以高限数值计算。这是因为药物代谢与体表面积有关，年龄小，体表面积相对大，则用药量相对多。2 .按体表面积计算按体表面积比按体重、年龄更为准确，故近年来多主张按每平方米体表面积给药，小儿体表面积可按体重折算，也可按体重、身高参考“小儿体表面积”图求得。30kg小儿体表面积(m2)=体重(kg)-30X0.02+1.053 .按年龄计算有些药物剂量不需十分精确，为了应用方便可按年龄计算，如一般止咳药水可按每次每岁Im1.计算，每次最多IOmIo4 .按成人剂量折算公式如下：小儿用量=成人用量/小儿体重(kg)/50按成人剂量折算所得的剂量一般多偏小，与临床实际应用量出人
35、较大，故此法少用，仅于必要时作参考。无论用何法计算所得的剂量都有其局限性，在具体应用时还须结合患儿的身体情况粽合考虑。1.生理特点如新生儿、早产儿肝肾功能较差，一般用药剂量要小些，基本只给半量。一般小儿对巴比妥类药耐受性较强,可适当增大药量。值得注意的是，有许多药物仅适合年投儿或成年人应用，不能灰用于所有年龄组的患儿。因此，医师在开处方之前一定要认真斟酌。5 .疾病种类与病情重症剂量要大些。如磺胺类药物治疗一般感染应用50S100mg(kgd)即可，但治疗脑膜炎球菌脑膜炎(流行性脑脊髓膜炎)则150-200mg/(kg.d).再如青霉素治疗一般感染用3万5万U/(kgd)即可，而治疗化脓性脑膜
36、炎时剂量甚至需大几十倍。当肝肾功能受损时，应用某些药物的剂量应减小。6 .用药目的同一药物因用药S的不同而剂量不同。如苯巴比妥用于抗惊厥剂量要大，用于镇静则剂量较小。阿托品用于抢救某些感染性体克时比一般治疗剂量要大几倍甚至几十倍。7 .用药途径同药物保留灌肠用药量较口服为大，静脉注射法比口服量要小。第3章儿科液体疗法一、小儿体液平衡特点（一）体液的总量和分布一般而言，小儿年龄愈小，体液总景相对愈多，小儿时期主要是间质液的比例较高，而其血浆和细胞内液的比例与成人相近。（二）体液的电解质组成小儿体液的电解质组成与成人相似，但新生儿在生后数天内血钾、氯、磷和乳酸值偏高，血钠、钙和碳酸氢盐值偏低。（三
37、）水的代谢正常人摄人、排出的水量与体液保持动态平衡。每日所需水量与热量消耗成正比。由于小儿所需热量相对较高，故水的需要量按体重计算亦高于成人。正常小儿每日需水量为120418kJ（120S150m1.100kca1.zIkca1.=4.1840kJ）o除生后数日的新生儿出入水量（体内外水的交换量）较少外，年龄愈小，出人水量相对愈多。婴儿每天的水交换量约占细胞外液的1/2,而成人仅为1/7,婴儿的水交换速度比成人快34倍。所以小儿尤其是婴儿对缺水的耐受性比成人差，在病理情况下，如果补水不足，而水分却继续丧失，将比成人更易出现脱水。1 .不显性失水不显性失水量（经肺和皮肤蒸发的水分）比较恒定。由于
38、小儿生长发育快，新陈代谢旺盛，所需热量较大，其不显性失水量也较多，按体重计算约为成人的2倍。在一般情况下平均为42m1./418kJ（42m1./100kca1.）,其中经肺和皮肤失水分别为14m1.418kJ（14m1.100kca1.）和28m1.418kJ（28m1.100kca1）。影响不显性失水董的因素包括:新生儿成熟程度：孕龄愈小，不显性失水愈多。足月新生儿为每小时071.6m1.kg,而早产儿为每小时22.5m1./kgo呼吸增快时经肺的不显性失水可增加到4-5倍。体温每升高1摄氏度，不显性失水每小时增加O.5m1./kgo环境温度高于适中温度口寸，不显性失水增多，可高达34倍。
39、应用光疗或红外线辐射热保温时不显性失水可增力口40%-190%0吸入空气湿度或环境湿度增加时不显性失水减少，反之增加。呼吸机治疗时可为零。活动增加时不显性失水增多，可增加30%以上。不显性失水不含盐类。在过热环境中，出汗量增加，汗液含有少量盐类(Na+、CD,故大量出汗时除补充水分外，还须适当补充钠盐。2 .消化道的液体交换正常人每H分泌大量消化液，为血浆量的12倍或细胞外液量的2/3,其中绝大部分被再吸收，只有少量由粪便排出。小儿每日从粪便排出的水分约8m1./418kJ(8m1./100kca1.)0但当患严重腹泻时，水的再吸收障碍使水和电解质大量丢失，因而引起脱水。小儿年龄愈小，消化道的
40、液体交换(分泌及再吸收)愈快，所以比成人更易于因消化功能障碍造成水和电解质的丧失。3 .肾脏排尿小儿年龄愈小，肾脏的调节功能愈不成熟。新生儿出生1周后肾脏稀释能力可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，摄入水量过多时易导致水肿和低钠血症。新生儿和小婴儿肾脏调节功能尚未成熟，其浓缩和稀释功能只能应付正常的代谢负担，因此当人水量不足或失水量增加时，易于超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物堆积，形成高渗性脱水。新生儿尤其是早产儿肾脏排钠能力低，若摄人钠盐过多，易发生高钠血症。但早产儿保钠(回吸收钠)能力低，尿的基础排钠量(失钠)亦较多，易发生低衲血症。足月新生儿钠需要量为2-3mm0I
41、/(kgd),早产儿为3-4mmo1./(kgd)o新生儿期肾脏排泄氯、磷酸盐、氢离子和产氨的能力差，血氧和乳酸偏高，HCor较低，较易发生代谢性酸中毒。二、水、电解质和酸喊平衡紊乱(1)脱水dehydration)指由于水的摄人量不足和(或)损失量过多，导致体液总量尤其是细胞外液量减少的病理生理状态a除失水外，还伴有钠、钾和其他电解质的丢失。1.脱水程度根据累积体液的损失量可分为3种情况。(1)轻度脱水：失水量占体重5%(50m1.kg)以下。患儿前囱和眼窝稍下陷，尿量略减少，皮肤弹性尚可。（2）中度脱水：失水量占体重的5%10%（50SIOOmikg）。患儿眼窝和前囱明显凹陷，哭时泪少，口
42、腔黏膜干燥，尿量明显减少，皮肤苍白、干燥、弹性较差，四肢稍凉，精神萎靡或烦躁不安。（3）重度脱水：失水量占体重的10%以上（IOO120m1./kg）。除上述症状更为明显外，因血容量明显减少，可伴有休克表现，如心音低钝、脉细速、血压下降、四肢厥冷、屎极少或无尿。4 .脱水性质根据水和电解质损失比例不同（体液渗透压不同）可分为3种情况。（1）等渗性脱水：水和电解质成比例地损失，血浆渗透压在正常范围内，临床上最常见，血清钠为130150nimo1.U临床表现主要是一系列脱水症状。（2）低渗性脱水：丢失电解质的比例大于水，多见于营养不良、病程较久或补液中钠盐过少，血清钠V130nnno1.1.临床表
43、现四肢冷，血压低，脉细弱，皮肤弹性差等，口渴不明显。（3）高渗性脱水：丢失水的比例大于电解质，血液渗透压较正常高，血清钠15OmmO1./1.。多见于不显性失水增多而补水不足（如昏迷、发热、呼吸增快、光疗或红外线辐射保温以及早产儿、新生儿）或呕吐、腹泻和胃肠引流时补充含钠溶液过多。细胞外液容量减少，渗透压增高，水从细胞内向细胞外转移，使细胞内失水，临床表现为口渴、发热、烦躁、肌张力增高、易激惹或惊厥等神经症状。（二）低钾血症（hypoka1.emia）血清钾V3.5mmo1.1.钾缺乏时，血清钾常降低，但当存在影响细胞内外钾分布的因素（如脱水、酸中毒等）时，血清钾可正常或增高、【病因】钾的摄人
44、量不足；经消化道失钾过多；经肾脏排钾过多；其他途径失钾，如烧伤、透析治疗不当；钾在细胞内外分布异常（钾过多移人细胞内），可见于碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹等。【临床表现】主要是神经肌肉、循环、泌尿和消化各系统症状，当血清钾V2.5mmo1.1.时症状严重。临床主要表现为神经肌肉兴奇性减低，精神萎靡，反应低下，躯干和四肢肌肉无力，常先从下肢开始，呈上升型。腱反射减弱或消失，严重者可出现弛缓性麻痹。若呼吸肌受累则呼吸变浅，甚至呼吸肌麻痹。平滑肌受累出现腹胀、便秘、肠鸣音减弱甚至消失。心肌兴奋性增高致心率增快，严重者心律失常，心音低钝。重症血压常降低。心电图改变，T波增宽、低平或倒置，出现U波(0
45、.1mV),逐渐增高，在同一导联中U波波，两波相连呈驼峰样，可融合成为一个宽大的假性T波。Q-T(QAU)间期延长，S-T段下降。房性或室性期前收缩多见(由单源转为多源室性期前收缩)，严重低钾可发生室上性或室性心动过速，甚至心室颤动。心室颤动可反复发作，出现阿-斯综合征，可致猝死。低钾亦可引起心动过缓和房室传导阻滞，但心室内传导阻滞罕见。低钾还可使肾小管上皮细胞空泡变性，对血管升压索(抗利尿激素，ADH)反应差,浓缩功能降低，屎量增多：肾小管分泌H+和回吸收HCO.增加，氟的回吸收减少，可发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性屎；胰岛素分泌受抑制，糖原合成隙碍，对糖的耐受降低，易发生高血糖症；蛋白
46、合成障碍可导致负氮平衡。【治疗】首先治疗原发病，去除病因，防止钾的继续丢失3应尽早恢复正常饮食、补钾可n眼氯化钾，口服困难或缺押严重者由静脉补充。氯化钾剂量为3-4mmo1.(kgd),重症或继续大量失钾者(如严重腹泻、盐皮质激素增多、糖成病酮症酸中毒伴低钾血症等)为4-6mmo1./(kg-d)0静滴氯化钾溶液的浓度和速度按所需补钾量和所需补液量而定，一般为O.2S(27mmo1.1.),不超过0.3%(40n)补液量大者，例如腹泻脱水，滴速较快S10m1.(kgh),浓度宜稍低(Ck2%)；补液量小者，滴速较慢V5m1.(kg-h)J,浓度可稍高(0.3%)o每日氯化钾总量的静滴时间不应短
47、于由于输入的钾须经过细胞外液进人细胞内液，切忌在短时间内快速输人，以免发生高钾血症。在静滴补钾过程中，要监测临床表现、心电图及血清钾，随时调整输人浓度及速度。严重脱水导致肾功能障碍,影响钾的排出，应先扩容以改善循环和肾脏功能，然后再给评、由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症时须持续补钾4-6do严重者或继续经肾或肾外大量失钾者治疗时间更长。(HIM钾血症(hyperka1.emia)即血清钾5.5mmo1.1.血清钾增高常反映体内钾总量过多，但当存在细胞内钾向细胞外转移的情况,如溶血、酸中毒等时，体内钾总量亦可正常或减低。【病因】钾摄人过多：如短时间内给予大量钾或静注大量青霉素钾盐，肾功能障碍或钾从细胞外液移人细胞内液瘴碍等，易于发生高钾血症.肾排钾障碍：肾功能衰竭，血容量减少（脱水、休克等），肾上腺皮质功能不全（艾迪生病、肾上腺发育不全、肾上腺出血等），肾脏对醛固酮无反应等；钾从细胞内释放或移出：大量溶血，缺氧，酸中毒，休克，组织分解代谢亢进，严重组织损伤（挤压伤），洋地黄中毒，胰岛素缺乏，以及应用去极化型肌松剂（琥珀胆碱）等。【临床表现】主要是神经肌肉和心脏的症状。神经肌肉兴奋性降低，精神萎靡，嗜唾，躯干和四肢肌肉无力，腱反射减弱或消失,严重者呈弛缓性瘫痪。常先从下肢开始，呈上升型6但脑神经支配的肌肉和呼吸肌常不受累。高钾可促使乙酰胆
