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1、耳鼻咽喉科学临床见习指导手册目录见习时间、内容与要求1鼻科学及颅面疾病鼻部检查方法2鼻部症状学3鼻部疾病急性鼻炎4慢性鼻炎5萎缩性鼻炎6干燥性鼻炎6药物性鼻炎7变应性鼻炎7鼻息肉8急性鼻-鼻窦炎9慢性鼻-鼻窦炎9真菌性鼻-鼻窦炎10鼻腔鼻窦良性肿瘤11鼻腔鼻窦恶性肿瘤12咽科学及颌面疾病咽的检查法13颈部扪诊14咽部症状学14咽部疾病急性咽炎15慢性咽炎15急性扁桃体炎16慢性扁桃体炎17扁桃体切除术18急性腺样体炎18腺样体肥大19扁桃体周脓肿19咽后脓肿-20咽旁脓肿21鼻咽纤维血管瘤21鼻咽癌22扁桃体恶性肿瘤23口咽良性肿瘤23喉咽良性肿瘤23喉咽恶性肿瘤24咽异感症24咽异物25阻塞
2、性睡眠呼吸暂停低通气综合征-25喉科学喉部检查法26喉症状学27咽部疾病喉外伤28急性会厌炎29急性喉炎-29小儿急性喉炎30小儿急性喉气管支气管炎30慢性喉炎31声带小结-32声带息肉32喉运动神经性疾病33喉乳头状瘤-33喉癌34瘢痕性喉气管狭窄35喉异物35喉水肿-36喉阻塞36气管切开术37耳科学耳部检查法38耳部症状学一-43耳部疾病耳鸣44耳聋45外耳疾病盯R?栓塞46外耳道炎46中耳疾病鼓膜外伤穿孔47大庖性鼓膜炎47急性化脓性中耳炎48急性乳突炎-49慢性化脓性中耳炎49分泌性中耳炎一-50中耳癌52内耳疾病梅尼埃病51耳硬化一-52一、时间安排见习时间：32学时具体安排：小课
3、：8学时。耳鼻咽喉科头颈外科常规检查示教和练习：8学时。门诊诊病和小组讨论：4学时。参观手术：4学时。教学查房和观看教学录象：4学时。考试、评教评学与师生互动：4学时。二、见习内容与要求1、理论小课：复习耳鼻咽喉头颈部应用解剖和生理；讲授耳鼻咽喉科急症内容。2、门诊教学内容：（1） 基本掌握鼻腔、口咽、耳部的常规检杳方法，了解并初步掌握间接鼻咽镜和间接喉镜的使用方法。（2） 了解耳鼻咽喉科门诊常用治疗操作的适应症、操作方法及注意事项。具体内容如下：下鼻甲注射、鼻负压吸引置换、上颌窦穿刺冲洗、咽鼓管通气、鼻咽部活检、外耳道冲洗、鼓膜穿刺、咽部异物取出、鼻腔填塞、耳廓囊肿穿刺抽液后打石膏、喉上神经
4、封闭术、雾化和蒸气雾化吸入法、激光、微波：射频治疗。（3） 了解耳鼻咽喉头颈外科门诊常用的各种内窥镜，如电子纤维喉镜、鼻内窥镜、耳内窥镜、频闪喉镜等的检查方法（电视显像系统示教）和用途。（4） 初步了解临床听力学检查各个项目的检查目的、操作方法及结果的临床意义。主要检查项目有：纯音测听、声导抗、听觉脑干诱发电位、多频稳态诱发电位、耳声发射、耳蜗电图和眼震电图检查等。（5） 熟悉耳鼻咽喉头颈外科门诊的病历书写，了解常用的专科药物。3、病房教学查房：常见病和多发病的床边示教，了解鼻科、耳科、咽喉头颈外科常见手术的术前、术后处理；加深对耳鼻咽喉头颈外科疾病与全身性疾病、与相关学科的关系，对各专科的现
5、状与发展前景的有较深认识。4、小组讨论：培养学生收集临床病例资料、分析病情、归纳总结、口头表达和团队协作解决问题的能力。总体教学目标：要求掌握耳鼻咽喉科常见病、多发病的临床表现、诊断依据、治疗原则及预防措施：建立耳鼻咽喉科临床综合思维模式：了解耳鼻咽喉-头颈外科的临床诊疗新进展和科研前沿动向。鼻科学及颅面疾病鼻部检查方法一、视诊：注意外鼻有无崎形，皮肤有无红肿、溃破及新生物，有无搂管开口等。二、触诊：外鼻及鼻周围皮肤有无触痛及触痛的部位，鼻骨有无骨擦感，若有皮下气肿形成，可触及捻发感。三、叩诊：可用单指直接叩击或双指间接叩击患处，以了解有无疼痛。急性上颌窦炎在面颊部可有压痛或叩痛；急性额窦炎时
6、的额窦前壁可有叩痛，H叩痛区常与额窦本身大小基本相当。四、听诊：听患者发声或小儿哭声，可推知其鼻腔有无阻塞性病变。鼻腔阻塞时，可出现闭塞性鼻音；而患腭裂或软腭麻痹者，可出现开放性鼻音。五、嗅诊：患萎缩性鼻炎或牙源性上颌窦炎，可嗅到特殊腥臭味；恶性肿瘤病人则可出现特有的“癌肿气味”。六、前鼻镜检查：以正确的方法持鼻窥器伸入鼻前庭，依检查部位的需要变动受检者头位。按下列顺序检查各部位：1、下鼻甲及下鼻道：受检者头微低（第一位置），则可看清鼻腔底、下鼻道与下鼻甲的一部分；头微仰高，可看清全部下鼻甲及总鼻道的下段。2、中鼻甲及中鼻道：被检查者头部进一步后仰到30。（第二位置），可检查中鼻甲和中鼻道。在
7、中鼻道内有时可见筛泡的一部分，中鼻甲内侧即嗅裂。3、鼻中隔：在上述各头位中，将受检者面部向检查的对侧转动，则可自下而上分别看清鼻中隔各部分，要看清鼻中隔上部，则需使受检者头部后仰60（第三位置）。七、后鼻镜检查法：也称间接鼻咽镜检查法，可同时检查鼻咽部及后鼻孔。此法是耳鼻咽喉科医生重要的检查基本功。在鼻咽癌多的南方更是如此。掌握的基本点是：1、取得病者的体位及经鼻吸气的配合；2、正确的压舌和暴露咽峡部；3、正确的持镜方法，能灵活调整镜面；4、利用对光的条件及技术，采集理想的额镜反射光照射到镜面上，分别观察后鼻孔、鼻中隔后缘和鼻咽部的全部情况。据经验，后鼻镜检查的难点有：（1）最常遇到困难是舌背
8、过高，大多数是由于患者放松不够、舌体不自主地反抗所致，故压舌时应轻轻加压，不可突然用力：（2）软腭常常不自主地提高而贴近咽后壁，以至无法放入镜体，多因受检者精神紧张、软腭上提或张口过大所致。如为前者，应耐心解释，嘱其咽部放松，平静用鼻呼吸，也可让其对镜练习用鼻呼吸，务使舌位最低而软腭离咽后壁最远；（3）恶心：为避免之，检查时不要把压舌板放置伸入太深并尽量不要触及周围组织也可用1%2%的卡因溶液喷咽部进行表面麻膝（4）有些受检者在检查中不会用鼻呼吸，可使其由口呼吸，但嘱其不可用力，以免软腭高举，影响检查。八、鼻窦检查的头位引流法：嘱患者先将鼻腔脓液拭净，用2%麻黄素棉片收缩中鼻道及嗅裂粘膜，以利
9、窦口畅通。然后按受检鼻窦开口位置嘱受检者将头部倾倒在一定位置上约IOS15分钟，以便脓液流出，再行前、后鼻镜检查，判断脓液的来源。九、鼻内窥镜检查法：硬管鼻内窥镜：常用的有0。、30。、70。、90。、120。等多种视角镜。整套设备中除鼻内窥镜外还有光源、摄录像及监视系统。可用以检查前、后鼻镜难以检查的病变并可开展多种手术。算内窥镜检查主要观察显示部位粘膜形态，分泌物性质，有否糜烂、血管扩张；中鼻道内各结构的形态，如钩突的大小、额窦、前组筛窦和上颌窦的开曰。各处有否粘膜息肉或真菌团块；当镜端到中鼻甲后端时镜面外转35。40。,可观察蝶筛除窝、蝶窦开口和后组鼻窦开口的形态、有无分泌物等。鼻部症状
10、学一、鼻塞:意味者鼻腔出现了机械性阻塞或鼻腔的感觉神经发生了异常。需问清病程的长短、鼻塞的程度及发作时机，是单侧还是双侧，是间歇性还是持续性，有无双侧交替变化或渐进加重，有无其它伴发症状。鼻塞可出现于各种鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻腔异物、鼻息肉、鼻腔鼻窦肿瘤等。二、流涕：需问清鼻涕的性质、量，是从前鼻孔揭出还是从后鼻孔吸出，是单侧还是双侧。急性鼻炎的早期为清水样涕，恢复期为粘涕或粘脓涕；慢性鼻炎常为双侧粘液性涕，少数为粘脓涕；慢性鼻窦炎多为粘脓涕，有时是纯脓涕；一侧流涕、臭而伴有少许血液者，可能为鼻腔异物、鼻窦恶性肿痛，异物多见于儿童，恶性肿痛则多见于成人：阵发性大量流清水样涕者，应想到变应性鼻炎，
11、其次应考虑鼻窦囊肿和脑脊液鼻漏。三、鼻出血：很多鼻腔及全身性疾病皆可引起鼻出血。出血量及出血状态因病而异，出血量有少、中、大量及致死性出血之分。出血状态有突发、反复、偶发活动性出血及涕中带血等分别。四、喷嚏：阵发性连续喷嚏是变应性鼻炎的特点。急性鼻炎虽也有类似症状，但不如变应性鼻炎的剧烈，且伴有全身症状。五、嗅觉障碍：可表现为嗅觉减退或消失、嗅觉过敏或幻嗅、恶嗅等。鼻腔阻塞性疾病使携带嗅素的气流受阻不能到达嗅区而发生嗅觉障碍；腭部缺损、鼻中隔穿孔、全喉切除术后及气管切开术后，因改变了呼吸气流途径，嗅区不能感受嗅素而发生嗅觉障碍；不伴有鼻部其它症状的嗅觉障碍为嗅神经或颅内病变所致；萎缩性鼻炎、中
12、毒性嗅神经炎、有害气体损伤及老年性退变等有时可出现嗅觉同一反应：患者不能分辨不同气味，认为是同一气味。六、头痛和局部疼痛：头痛是极为复杂的症状，应区分是鼻源性头痛和非鼻源性头痛。鼻源性头痛的特点：常伴有其它鼻部症状；多位深部钝痛或隐痛，无搏动性痛；常有一定的时间规律和固定部位，如白天重，夜间轻，且多为一侧性；在用麻黄素等滴鼻后头痛减轻。在鼻源性头痛中，以鼻窦炎引起者最为常见。七、共鸣障碍：闭塞性鼻音，发生于鼻炎、鼻内阻塞性病变：需与开放性鼻音鉴别，后者见于腭裂、腭麻痹、腭关闭不全。八、其它：鼻腔鼻窦的占位性病变或鼻窦炎的眶内并发症尚可引起眼球移位、视力下降和复视等症状。在采集病史时，也应注意到
13、有无咽喉、耳、牙及下呼吸道等的症状。鼻部疾病急性鼻炎急性鼻炎是指鼻腔粘膜的急性感染性疾病，由病毒感染所致，又称“伤风”、“感冒”。四季均可发病，但冬春常见。诊断依据1、发病时局部症状有鼻痒、喷嚏、流清水样涕，12日后逐渐成粘液脓性，伴嗅觉减退及闭塞性鼻音。一周后症状消退。2、发病时全身症状有发热、口干、咽干、全身疲倦、关节酸痛、头胀及头痛等。3、鼻腔检查：鼻粘膜充血、肿胀、鼻腔有分泌物，早期为水样，以后可为粘液性或粘脓性。4、可能并发急性鼻窦炎、鼻咽炎、咽炎、扁桃体炎、喉炎及气管支气管炎。5、鉴别诊断需与流感、变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、急性传染病等鉴别。治疗：以对症治疗为主，注意并发症的早期
14、发现与治疗。慢性鼻炎慢性鼻炎是指鼻粘膜的慢性炎症，持续4周以上或炎症反复发作，累及鼻粘膜和粘膜下层，甚至骨膜和骨的病理改变，临床上可分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。一、慢性单纯性鼻炎诊断依据1、有反复发作的急性鼻炎史。2、有交替性、间歇性鼻塞。3、鼻涕增多呈粘液和粘脓性。4、鼻腔检查可见下鼻甲肿胀，表面光滑、喑红色，探针触之柔软。5、下鼻甲粘膜对血管收缩剂敏感。二、慢性肥厚性鼻炎诊断依据1、鼻塞多为双侧持续性，有明显闭塞性鼻音，嗅觉减退。2、鼻涕多为粘稠脓性。3、严垂者有耳鸣、耳阻塞感；头痛、头胀、注意力不集中等。4、鼻腔检查：下鼻甲呈暗红色，表面光滑或凹凸不平。呈结节状、桑根状。用探针触
15、之下鼻甲质硬，压之不易凹陷。中鼻甲有时也可出现类似改变或息肉样变。5、下鼻甲粘膜对血管收缩剂不敏感。治疗治疗：去除病因，恢复鼻腔通气功能。1、加强身体锻炼，提高机体抵抗能力。2、局部用糖皮质激素鼻喷剂。3、可酌情在慢性鼻炎伴发急性感染时使用减充血剂，一般不超过10天。4、药物治疗无效可行保留下鼻甲黏膜的下鼻甲骨质切除，或行下鼻甲黏膜下的低温等离子消融术。萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎是鼻粘膜和鼻甲骨质发生萎缩的一种慢性进行性鼻病。病因学方面有原发性和继发性二类。诊断依据1、询问病史：有无鼻腔手术史。2、鼻塞：可因痂皮阻塞所致。亦可因鼻粘膜感觉神经萎缩、感觉迟钝而误认为鼻塞。3、嗅觉障碍，鼻及鼻咽干燥，吸
16、入冷空气有刺激性反射性头痛、头昏或头胀感。4、恶臭味，为脓痂中蛋白腐败分解所致，故本病又称臭鼻症。5、病变累及邻近器官可出现耳鸣、听力下降，部分病人有咽干、声嘶及刺激性干咳。6、检查可见鼻腔宽大，鼻黏膜干燥有结痂，痂皮有恶臭味，鼻甲萎缩变小，严重者可有鼻平宽，状似鞍鼻。治疗1、冲洗鼻腔：用生理盐水冲洗鼻腔痂皮。2、鼻内滴用1%复方薄荷油、石蜡油或清鱼肝油等以润滑干痂，便于清除；13%链霉素溶液以抑制鼻内细菌生长：金霉素或红霉素软膏涂鼻，可保护鼻黏膜并抑菌。3、日服维生素A、B2、C、E,促进组织细胞代谢，桃金娘油促进腺体分泌，刺激纤毛运动。4、手术治疗：主要目的是缩小鼻腔，减少鼻腔通气量，降低
17、鼻粘膜水分蒸发，减轻鼻粘膜干燥和痂皮形成，手木方法有：鼻腔外侧壁内移加固术：鼻腔黏-骨膜下埋藏术：前鼻孔缩小术。干燥性鼻炎干燥性鼻炎以鼻黏膜干燥，分泌物减少为特征，无鼻粘膜和鼻甲萎缩。气候寒冷干燥、环境污染严重、维生素缺乏可能是其病因。诊断依据1、鼻干燥感、鼻痒不适及反复鼻出血史。2、检查鼻黏膜干燥充血，呈灰白或暗红色。有时可见黏膜糜烂，以鼻腔前段较明显。治疗1、改善环境，加强防护。适当补充维生素。2、鼻腔滴鼻用复方薄荷油滴鼻剂，液体石蜡等。3、生理盐水鼻腔灌洗。4、口服桃金娘油0.3g,每日23次。药物性鼻炎系因长期滴用鼻减充血剋如滴鼻净、麻黄素或口服一些a肾上腺素受体激动剂阻滞剂、抗交感神
18、经药物、抗乙酰胆碱酯酶药物和女性避孕药等所致鼻黏膜的慢性持续性炎症反应。诊断依据I、长时间鼻腔滴用血管收缩剂病史。2、“多用减效”现象。3、双下鼻甲肿胀，色暗红，质柔软，对麻黄素反应差，鼻道中有粘液性和粘脓性分泌物。治疗1、停用血管收缩剂滴鼻，可改用生理盐水滴鼻。2、局部用类固醇激素滴鼻剂36个月。变应性鼻炎变应性鼻炎是鼻黏膜组织的一种非感染性炎症。它的发生是由外界变应原与位于鼻黏膜的特殊炎症或免疫防御性细胞发生特异性反应,主要由IgE介导的以鼻痒、流清涕、发作性喷嚏、鼻塞为主要症状的鼻黏膜变态反应性疾病。诊断依据I、询问病史：家族史、过敏病史、接触某种吸入物、食物、药物及环境变化等因素与疾病
19、发生之间的关系。2、典型的临床症状：鼻痒、流清涕、阵发性喷嚏、鼻塞，呈阵发性，发作快，消退快。3、特异性皮肤试验或特异性体外抗原检测阳性。4、鼻分泌物嗜酸球检测阳性。5、鼻黏膜激发试验阳性。6、需与血管运动性鼻炎、非变应性嗜酸性细胞增多性鼻炎、超反射性鼻炎和急性鼻炎相鉴别。治疗变应性鼻炎综合性治疗方案：1、避免与变应原接触。2、药物治疗：（1）抗组胺药物：氯雷他定、西替利嗪、地氯雷他定、扑尔敏等口服药物，立复汀鼻内喷雾剂。（2）肥大细胞稳定剂：色甘酸钠粉剂作鼻内吸入和20%的溶液喷雾。（3）HI抗组胺药鼻喷剂：有氮卓斯汀鼻喷剂、左卡巴斯汀鼻喷剂。（4）鼻内糖皮质激素：有辅舒良、雷诺考特、内舒拿
20、等。3、特异性免疫疗法：即脱敏疗法。经特异性皮试后，找出变应原进行脱敏治疗。4、其它疗法：疗效较短，需严格选择适应症。如：降低鼻粘膜敏感性的冷冻、激光照射、20%硝酸银涂下鼻甲等。鼻息肉鼻息肉是鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，特征是炎症黏膜上带蒂或广基的高度水肿的炎性组织。诊断依据1、鼻息肉早期可无明显症状，当鼻息肉逐渐增大可引起鼻塞及嗅觉减退，分泌物增多，合并有鼻窦炎者可有头昏、头胀、头痛、记忆力下降等症状。鼻息肉严重时可有外鼻畸形增宽，形成“蛙鼻”O2、鼻腔检查：可见一个或多个表面光滑、灰白或淡红色、如荔枝肉样的半透明肿物。肿物质软有蒂，可移动，不易出血。3、后鼻孔息肉者，后鼻孔检查见患侧后
21、鼻孔有灰白色肿物，与鼻咽后壁或侧壁无粘连。4、阿司匹林耐受不良与鼻息肉、阿斯匹林性哮喘等关系密切。5、需与鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻腔鼻窦恶性肿瘤、脑膜一脑膨出等疾病相鉴别。6、组织病理学检查是确诊的依据，术后需常规送检。治疗：主张以手术为主的综合治疗。1、糖皮质激素治疗：较小息肉多用局部治疗，常用药物有：伯克纳、辅舒良、雷诺考特、内舒拿等，术后维持3个月，甚至6-12个月。也可在鼻息肉手术前后全身使用糖皮质激素，术前术后可口服泼尼松龙O5mgKg各1周。2、口服大环内酯类药物。3、口服抗白三烯药。4、手术切除：（1）以息肉套除法为主的方法摘除鼻腔大块息肉解决鼻阻和鼻腔鼻实部分
22、引流在特定的对象和条件下仍有一定的临床用途。（2）在鼻内窥镜下切除鼻腔和鼻窦内息肉，或根据病变的情况窦口开放以扩大，以彻底清除病变或改善引流，防止息肉复发减少并发症有明显的优点。目前在国内巳经逐渐普及。急性鼻-鼻窦炎急性鼻-鼻窦炎是鼻窦的急性炎症，多继发于急性鼻炎。主要的致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、链球菌等。诊断依据1、询问病史：发病前有无急性鼻炎、流感等病史。2、全身症状有畏寒、发热、食欲下降。小儿患者有呕吐、腹泻、咳嗽等症状。3、鼻塞，有闭塞性鼻音，嗅觉下降，有粘液脓性或脓性鼻涕，可有臭味。4、头痛及局部疼痛：（I）上颌窦炎有前额部痛，晨起轻，午后重，同时有患侧上颌或上列牙
23、痛。（2）额窦炎的前额部痛有周期性，即晨起即感头痛，且逐渐加重，午后开始渐轻，至晚间完全消失，次日又重复发作。（3）筛窦炎的头痛较轻，局限于内毗部或鼻根部，亦可放射至头顶部。前组筛炎炎的头痛有时与急性额窦炎相似，后组筛窦炎有时与蝶窦炎相似。（4）蝶窦炎在颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶、耳后。亦可引起枕部痛，早晨轻，午后重。5、局部红肿和压痛：（1）上颌窦炎常有颌面、下眼险红肿和压痛。（2）额窦炎常有额部红肿和眶上缘压痛或额窦前壁叩痛。（3）筛窦炎常有内毗部和鼻根部红肿及压痛。6、鼻腔检查：鼻粘膜充血、肿胀，病变鼻窦开口有脓性引流。7、牙源性上颌窦炎有牙齿疼痛，脓液有恶臭味。8、鼻内窥镜检查：
24、可观察各窦的形态、粘膜红肿、息肉样变及脓液的来源。9、上颌窦穿刺冲洗，可作为诊断性和治疗性手段。慢性鼻-鼻窦炎慢性鼻-鼻窦炎分为不伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎和伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎二种，前者以一种非感染性、非变应性的炎症过程形式存在，后者多与变应性因素有关。诊断依据I、持续超过12周的四种症状：主要症状为鼻塞、流脓涕，次要症状有嗅觉减退和头面部闷胀沉重感。2、检查鼻腔可见中鼻道或嗅裂有黏脓性分泌物引流。3、X线或CT检查：可见粘膜增厚，密度增高，有液平面或息肉阴影等。治疗1、双途径抗感染治疗：局部糖皮质激素连续3-6个月和全身小剂量大环内酯类药物治疗3个月以上。2、利用药物或手术改善鼻腔鼻窦的通畅
25、引流。3、伴发鼻息肉、明显解剖异常并影响鼻窦引流的情况采用手术治疗。4、黏液促排剂使用持续3个月以上。5、生理盐水冲洗。真菌性鼻一鼻窦炎由真菌感染引起的鼻及鼻窦疾病。常见致病性真菌有曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等。曲霉菌较为常见。分为侵袭性和非侵袭性两大类，前者按发病缓急及临床表现分为急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，后者分为真菌球和变应性真菌性鼻-鼻窦炎。诊断依据1、急性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：患者有剧烈头痛、发热、眶周及面颊部肿胀，可出现突眼、视力减退或眶尖综合征表现。可迅速累及眼眶、颅内和面部、口腔、肝、脾、肺等脏器并出现相应症状。鼻腔黏膜干燥萎缩，鼻腔结构破坏，中隔或硬
26、腭穿孔，有黑色坏死结痂，常伴有免疫功能低下或缺陷。如未得到及时有效治疗，患者可在数小时或数天死亡。2、慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎：患者有间歇性血脓涕，可伴有头痛、眼胀或视力下降。鼻腔检查似慢性鼻-鼻窦炎表现。2、X线或CT扫描发现鼻窦骨壁片状破坏，或窦腔内密度不均怀疑恶性肿瘤而病理组织学不能证实者，或病变中存在高密度钙化斑点。3、粘液型分泌物涂片找真菌，或真菌培养，或取病变组织行病理检查，三者之一均可确诊。4、变应性真菌性鼻窦炎的免疫学证据：鼻窦内发现特异性的变应性粘蛋白。治疗1、早期手术治疗，一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组纨保留正常黏胰2、侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎必须用抗真菌药物：
27、两性零素B是首选。3、全身治疗：增强抵抗力，恢复免疫功能，治疗原发病，停用抗生素及免疫抑制剂。4、变应性真菌性鼻窦炎术后应用糖皮质激素是非常重要的辅助治疗，口服泼尼松及鼻内糖皮质激素喷鼻。鼻腔鼻窦良性肿瘤鼻腔鼻窦良性肿瘤种类繁多，较常见的有如下几种：一、血管瘤血管瘤分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两类。以毛细血管瘤多见，该瘤多发于鼻中隔前部和下鼻甲前端。海绵状血管瘤多见于上颌窦、筛窦及鼻底部。诊断依据1、鼻出血：反复，量多少不等。2、鼻塞：初期鼻塞较轻，肿瘤增大则严重鼻塞，多呈单侧持续性鼻塞。3、肿指向周围组织及器官扩展：可引起面颊部崎形，眼球移位，复视，视力下降及头痛等。4、检查鼻腔：见肿瘤呈鲜
28、红或暗红色，质软，有弹性，触之易出血，有蒂或广基。5、影像学检查：可见肿瘤的部位及范围。6、一般不作活检，以免引起大出血。但手术切除后需送病理检查，以明确诊断。治疗1、手术切除，根据血管瘤的部位和范围，选择不同的手术方式。2、小的毛细血管瘤可用YAG激光气化和冷冻、微波、射频等治疗。二、乳头状瘤鼻腔鼻窦乳头状瘤病因仍不清楚，近年来研究认为与病毒感染有关，鼻腔鼻窦乳头状瘤分为硬性外生性和软性内翻性两类，以内翻性乳头状瘤多见。诊断依据1、鼻塞：单侧鼻塞，呈持续性。2、鼻涕增多，伴鼻涕带血。3、头痛及嗅觉障碍。4、鼻腔检查：外生性乳头状瘤在鼻腔鳞状上皮生长，外观呈体小、质硬和表面呈桑根状。内翻性乳头
29、状瘤在鼻部粘膜区生长，肿瘤呈息肉状，乳头状灰白色或淡红色，触之易出血，有蒂或广基。5、CT扫描，可了解病变范围和选择手术方式。6、需与鼻息肉及鼻腔鼻窦恶性肿瘤鉴别，鼻腔鼻窦乳头状瘤易误诊为鼻息肉。7、组织病理学检查是确诊的依据。治疗外生性乳头状瘤主要治疗方法是局部手术切除或激光切除。内翻性乳头状瘤则应尽量彻底清除病变组织，以防止复发。根据病变部位及范围，选择合适的手术方式。对有癌变者应扩大手术范围，必要时手术后加用放疗。三、骨瘤骨瘤较常见，多发生于额窦，其次为筛窦及上颌窦，蝶窦较少见。依其病理组织可分为3种类型：（1）密质型：质硬，较小，多有蒂，生长慢，多发生于额窦。（2）松质型：质松软，由骨
30、化的纤维组织形成。广基，体积较大，生长快，有时肿瘤中心可液化成囊肿，表面为较硬的骨囊，常见于筛窦。（3）混合型：外硬内松，常见于额窦。诊断依据1、小的骨瘤一般无症状多在作X线鼻窦照片或其它原因作头颅CT扫描时偶然发现2、大的骨瘤可有头痛，眼眶受侵犯有眼球移位、复视及视力下降等表现。3、X线照片：可显示肿瘤区致密阴影，应作正位及侧位片，以便定位。4、CT扫描：可见病变区有致密阴影。治疗1、小的骨瘤不必马上手术，可定期观察。2、大的骨瘤若症状明显者，应早日手术切除。鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤多见。癌多于肉瘤，绝大多数为鳞状细胞癌。诊断依据1、鼻部：有鼻塞、鼻出血及嗅觉障碍等。检查鼻腔有肿物，
31、表面不平，菜花状伴有溃烂，触之易出血，肿物呈息肉状或乳头状。2、口腔：多见于上颌窦恶性肿痛，有上颌牙齿麻木、酸痛、松动或脱落。肿瘤侵犯翼腭窝及下窝，有张口困难：肿瘤破坏上颌窦底壁，可出现硬腭隆起或痿管形成。3、眼部：肿瘤侵犯眼眶，可出现眼球移位、突眼、复视、流泪及视力减退。4、耳部：肿痛侵入鼻咽部，阻寒咽鼓管开口，可出现耳鸣、耳阻塞感及听力下降。5、面颊部：肿瘤侵入上颌窦或发生于上颌案的肿瘤，可出现而颊部麻木、胀痛，而颊部隆起、畸形。6、头部：肿瘤侵入颅底，可出现剧烈头痛：肿痛侵犯颅神经，则有相应的颅神经症状。7、颈部：肿瘤颈淋巴结转移，多见于同侧颌下区。8、远处转移：包括肺、肝、肾、胃、肠道
32、的转移，并出现相应的症状。9、影像学检查：了解肿瘤的部位及范围。10、组织病理学检查：明确诊断。治疗1、手术：早期尽可能彻底切除，有颈淋巴结转移者，应作颈淋巴结廓清术。2、放疗：可作为手术前、后的综合治疗措施之一，对晚期患者无法手术可作姑息治疗。3、化疗：可作为综合治疗的方法之一。对不愿接受手术或不适合放疗及手术的患者，可用化疗。咽科学及颌面疾病咽的检查法一、视诊：某些咽部疾病有其较特征性面容和表现，如儿童张口呼吸、表情迟钝、牙齿暴露且参差不齐（腺样体面容）、发声伴有干咳，咽扁桃体肥大的可能性大。二、口咽检查法：患者坐位，嘱其处于自然放松状态，检查者可按顺序检查口腔及口咽部：用压舌板掀起唇颊，
33、观察牙、牙龈、硬腭、舌及口底。然后用压舌板轻压患者舌前2/3处，使舌背压下，检查口咽；嘱发“啊”声，以检查软腭运动。三、鼻咽检查法：1、间接鼻咽镜检查法：详见后鼻镜检查法。2、咽部纤维内镜检查法：是一种可弯曲的软性光导纤维检查器械。检查前可用血管收缩剂（麻黄素、肾上腺素）收缩鼻甲，并用2%的卡因对鼻腔施行表面麻醉，纤维镜经鼻腔导入鼻咽部进行观察。此外还具有吸引、活检及协助摄录像。3、咽部触诊法：临床上主要用于小儿。患者坐位，检查者在患者的右后方，左手食指固定患者颊部，右手食指经门腔伸入鼻咽部。若为小儿，应由其助手抱好固定。有时为避免检查者手指被咬伤，可使用金属护指。鼻咽触诊可发现有无后鼻孔闭锁
34、、腺样体大小、肿块的大小、部位及性质。也可用于隐窝内粘连的分离。颈部扪诊颈部淋巴结肿大或颈部筋膜间隙的肿胀，常能提示某些咽部疾病的存在，故须仔细检查颈部（触诊）。检查时患者取正坐体位，两臂下垂，头稍低。检查者位于患者后方。方法：检查者从后方用两手指尖按顺序触摸颈部，两侧同时进行检查以便对照。检查顺序从亥页下和下颌区开始，向后至下颌角后，然后沿胸锁乳突肌前缘向下至胸骨处，最后检查颈后三角区内的颈外侧下部（包括锁骨下）和椎前。检查内容：有无异常包块，如有需描述其大小、活动度、与周围组织的关系及有无压痛等。咽部症状一、咽痛：为咽部疾病中最常见的症状。程度不一，一般来说，咽痛的程度与炎症严重的程度相应
35、。急性炎症的咽痛较为剧烈，且吞咽时加重。而慢性炎症的咽痛较轻，甚至不明显。咽痛还可见于咽部创伤（异物所致、擦伤、烫伤等），溃疡，结核及肿瘤等。二、吞咽困难：常见咽部原因引起的吞咽困难有：炎症、肿瘤、异物等。一般来说，伴疼痛的吞咽困难常为炎症、异物、结核或肿瘤；无伴疼痛的吞咽困难常为神经或肌肉原因所致的咽肌麻痹或痉挛；咽肌麻痹时，不能吞咽及液体饮食易进入喉腔和气管而致剧烈呛咳；两者均致进食液体饮食时吞咽困难症状明显。三、咽感觉异常：为咽部慢性疾病或功能性疾病的表现，表现多样，如异物感、烧灼、瘙痒、梗阻感及紧迫感等。最常见于慢性咽炎，也可见于咽部肿痛、特殊性溃疡、颈椎异常及反流性食管炎等器质性病变
36、等。咽喉等病变体征不明显或缺少，而异物感及梗阻感症状表现却特别明显者，多为功能性因素所致，临床常称为“咽异物感症”或中医称为“梅核气”，一般认为与内分泌功能紊乱等有关。四、构音异常,：（1）口齿不清与音色改变，开放性鼻音和闭塞性鼻音；（2）打鼾。五、腭咽返流咽部疾病急性咽炎急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织的急性炎症，多累及咽部淋巴组织。此病可单独发生，亦常继发于急性鼻炎或急性扁桃体炎。病变可波及整个咽部，或仅局限于局部。多发于秋冬及冬春之交。致病原因有细菌、病毒及环境因素，有一定的传染性。诊断依据1 .临床表现：起病急，可有不同程度发热、头痛、食欲不振和四肢酸痛及乏力。咽干、灼热、咽痛，空咽时加重
37、，疼痛可放射致耳部。口咽部粘膜呈急性弥漫性充血、肿胀咽后壁淋巴滤泡及咽侧索红肿，滤泡表面可见黄色白渗出物。悬雍垂及软腭水肿。鼻咽及喉咽粘膜亦可呈急性充血，严重者可见会厌水肿。下颌淋巴结肿大及压痛。无并发症者一周内可痊愈。2 .实验室检查：咽分泌物培养及药敏实验。相关抗体测定。血液学检查。有并发症者作相应检咨。3 .鉴别诊断；急性传染病的前驱、血液病及急性扁桃体炎。并发症中耳炎、鼻窦炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎。少数还可发生急性肾炎、风湿热及败血症等全身并发症。治疗1.全身治疗：多饮水、休息、进食易消化食物；抗病毒及抗菌素治疗；根据药物敏感试验结果选用抗生素。严重者应采用静脉给药。3、局部用药；
38、复方硼砂液含漱；度米芬片、碘喉片、薄荷喉片、草珊瑚含片等含服。慢性咽炎慢性咽炎(ChroniCPharyngitiS)是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症。常为上呼吸道慢性炎症的一部分。分为慢性单纯性、慢性肥厚性、萎缩性咽炎。特点是常见于成人，病程长，症状顽固，较难治愈。致病原因有急性咽炎反复发作、各种鼻病、慢性扁桃体炎、胃食管返流，烟酒、粉尘刺激；各种慢性疾病、贫血、上呼吸道慢性炎症刺激等。诊断依据1 .症状多样：晨起刺激性咳嗽、异物感、干燥、发痒、灼热、微痛、刺激性咳嗽及恶心等，空咽时明显。萎缩性咽炎病人可咳出带臭味的痂皮。2、检查：慢性单纯性咽炎：粘膜慢性充血、血管扩张、色暗红，有少量
39、粘稠分泌物。慢性肥厚性咽炎：粘膜增厚、弥漫充血，咽后壁淋巴滤泡增生，咽侧索肥厚。萎缩性咽炎与干燥性咽炎：粘膜干燥、萎缩变薄、色苍白发亮，常附有粘稠分泌物或带臭味的黄色痂皮。注意排除鼻、咽、喉、气管、食管及颈部隐匿病变，特别警惕早期恶性肿痛。治疗I-去除病因。2 .中医辨证施治。3 .局部用药见急性咽炎。4 .慢性肥厚性咽炎可酌情使用g激光、电凝、微波及冷冻。急性扁桃体炎急性扁桃体炎(acmeIonsi1.1.iiis)为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常伴有不同程度及范围的咽粘膜和淋巴组织急性炎症。多发于儿童及青年在春秋两季气温变化时最易发病。主要致病菌是乙型溶血性链球菌；其次有葡萄球菌、肺炎球菌
40、和腺病毒。常有混合感染。亦有厌氧菌感染。诱因有受寒、过度疲劳和烟酒过度。病理分为急性卡他性、急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎。临床上分为急性卡他性及急性化脓性扁桃体炎（包括急性滤泡性和急性隐窝性扁桃体炎）。有传染性，飞沫或直接传染，潜伏期约24天。诊断依据1 .起病急，有畏寒、高热，幼儿可有因高热而抽搐、呕吐或昏睡；咽痛剧烈、吞咽困难、疼痛常放射到耳部，部分病人下颌淋巴结肿大及压痛;急性卡他性扁桃体炎症状较轻。急性化脓性扁桃体炎：扁桃体及腭弓充血肿上周围充血，扁桃体隐窝有黄白色脓点，可连成假膜，易于拭去，不留出血创面。2 .血常规检查：白细胞总数明显增多，单核细胞增多；咽分泌物细菌培养加药敏试验
41、，多为链球菌；必要时行心电图检查。3 .鉴别诊断应与咽白喉、樊尚咽峡炎、单核细胞增多症咽峡炎、粒细胞缺乏症性咽峡炎、白血病性咽峡炎相鉴别。并发症1 .局部并发症：扁桃体周蜂窝积炎、扁桃体周脓肿、急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、性喉炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿。2 .全身并发症：与HI型变态反应相关，引起急性风湿热、急性关节炎、风湿性心内膜炎及急性肾小球肾炎。治疗1、病人适当隔离，休息、多饮水，进食流质或易消化食物。2、抗生素应用为主要治疗方法，首选育霉素，或根据药敏结果选择抗生素，根据病情轻重，决定给药途径。酌情使用糖皮质激素。3、局部治疗：常用复方硼砂溶液漱口。4、中医中药治疗。5、反复发作急性
42、扁桃体炎，特别是有并发症者，应在急性炎症消退后2-3周施行扁桃体切除术。慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎定义为扁桃体的持续感染性炎症，多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。病理上分为增生型、纤维型和隐窝型。诊断依据1 .扁桃体炎反复急性发作史是主要的诊断依据。2 .间歇期可有咽干、咽痒、异物感、刺激性咳嗽，部分病人有1.1.臭，儿童可出现打鼾、呼吸不畅，可有消化不良、头痛、乏力及低热全身反应。3 .扁桃体慢性充血、隐窝口有干酪样点状物；扁桃体大小不一；可有疤痕、凹凸不平,与周围组织有粘连。常有下颌淋巴结肿大3 .实验室检查：可有血沉增快，抗“0”增高，必
43、要时需做心电图检查。4 .需与扁桃体生理性肥大、扁桃体角化症、扁桃体肿瘤鉴别。5 .病灶扁桃体：当扁桃体炎有多次急性发作史，而病灶感染即通过每次发作而表现出来时，要考虑慢性扁桃体炎已成为全身感染的“病灶”之一。必要时可进行激发试验。治疗1、非手术治疗：基于感染-变态反应的观点，治疗除了抗生素治疗和手术外，还应考虑进行免疫治疗，如采用细菌制品脱敏，注射增强免疫力药物（胎盘球蛋白、转移因子）、冲洗扁桃体隐窝及临近器官病变的治疗。加强锻炼，增强抵抗力。局部用药同慢性咽炎。2、手术治疗：手术切除扁桃体为主要治疗方法。扁桃体切除术适应证：1 .慢性扁桃体炎反复急性发作，或有扁桃体周围炎或扁周脓肿病史。2
44、 .扁桃体过度肥大，妨碍呼吸及吞咽。3 .慢性扁桃体炎已成为引起其他器官病变的病灶的“病灶型扁桃体炎”。4 .慢性扁桃体炎与邻近组织器官的病变有关联。5 .扁桃体角化症及白喉带菌保守治疗无效。6 .各种良性扁桃体肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤手术切除应慎重选择适应症和手术范围。手术方法扁桃体剥离术和扁桃体挤切除术。急性腺样体炎急性腺样体炎常与急性咽炎、急性扁桃体炎等上呼吸道感染同时发生。是儿童的常见疾病，多因细菌或病毒感染所致。诊断依据1、突然起病，高烧、鼻咽部痛、鼻塞、头痛，全身不适；可有耳闷胀、疼痛、听力下降，严重者可引起化脓性中耳炎。2、用小儿纤维鼻咽镜检查可见腺样体充血肿大，表
45、面有渗出物。咽后壁可见有分泌物自鼻咽部流下。治疗1 .休息、多饮水、对症处理，如高热时予退热。2 .抗生素控制感染。3 .局部用药：0.5%麻黄素生理盐水滴鼻。腺样体肥大腺样体肥大是急性腺样体炎反复发作导致腺样体病理性增生肥大且引起相应症状，多见于儿童。常伴有慢性扁桃体炎或扁桃体肥大。诊断依据a）病史有急性腺样体炎反复发作病史。2、临床表现：局部症状：耳部症状：并发分泌性中耳炎，导致听力减退及耳鸣，有时可引起化脓性中耳炎。鼻部症状：并发鼻炎、鼻窦炎，有鼻塞、流涕等症状，说话时闭塞性鼻音；睡时发出鼾声。咽喉及下呼吸道症状：阵咳、易并发气管炎。腺样体面容：上颌骨变长、腭骨高拱、牙列不齐、上切牙突出
46、、唇厚、缺乏表情。全身症状：体格发育迟缓及营养差，注意力不集中、反应迟钝、夜惊及遗尿等。与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关症状，如：打斛及睡眠时憋气，睡眠时张开呼吸，多汗，白天嗜睡，学习困难。3、检查：腺样体面容、口咽部有来自鼻咽的分泌物，常伴腭扁桃体肥大。间接鼻咽镜或鼻内镜检查、X或CT检查有助于诊断。治疗1 .一般治疗：增强抵抗能力，治疗原发病。2 .腺样体切除，常同扁桃体切除术一并施行。扁桃体周脓肿扁桃体周围脓肿为扁桃体周围间隙内化脓性炎症。常继发于急性扁桃炎，尤其慢性扁桃体炎反复急性发作。早期发生蜂窝织炎称为扁桃体周围炎，继之形成脓肿，多见于青壮年。一般发生于单侧，临床上分为前上型和后上型，以前一种多见。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌和厌氧菌。诊断依据1、急性扁桃体炎34天后，发热仍持续或加重；一侧咽痛加重，吞咽尤甚，疼痛向耳部或牙齿放射；唾液垂滴，说话含糊不清，张口受限。2、病人表情痛苦、急性病容、头偏向患侧，颌下淋巴结肿大。3、检查：一侧腭舌弓充血明显，局部隆起明显；前上型者软腭及悬雍垂红肿向对侧偏斜，扁桃体被遮盖并推向内下方；后上型者腭咽弓红肿，扁桃体被推向前下方。4、穿刺抽脓可确诊。
