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1、第一章总则1-11.1 目的1-11.2 适用范围1-11.3 临床输血规范1-1第二章供血2-12.1 供血来源2-12.2 术前自体贮血2-1第三章备血3-13.1 备血通知3-13.2 备血标本采取（病房或急诊科）3-23.3 备血收件3-23.4 备血检验3-33.5 备血逾期3-3第四章血液叫血、发血4-14.1 叫血通知4-14.2 叫血数量4-14.3 发血4-1第五章血液领用5-15.1 血液领用程序5-15.2 血液领用查对5-1第六章输血作业6-16.1输血作业6-1第七章血液存量管制与调度7-17.1 血液存量管制7-17.2 血液调度与运送7-1第八章血液报废8-18.
2、1血液报废8-1第九章用血品质管理9-19.1用血品质管理9-1第十章附则10-110.1实施与修订10-1第一章总则1.1 目的为使本院患者所需的血液能适时、适量及正确地供应，以及患者输血医疗品质与安全等管理作业能够有所遵循，而特定制本准则。1.2 适用范围凡有关供血、备血通知、血液标本的采取、备血收件、备血检验、叫血通知、发血、血液领用、输血、血液存量管理及用血品质管理等作业，依据本准则的规定办理。1.3 临床输血规范医师临床用血应符合输血条件并依临床输血指南合理用血，临床输血指南及临床输血条件由临床用血管理委员会负责制定。第二章供血2.1 供血来源本院使用血液以北京市中心血站统一供应为原
3、则，部分患者因医疗需要可以采用自体输血，包括术前自体贮血和术中自体血回输两种方式，术中自体血回输由麻醉科于术中执行，术前自体贮血由输血科完成。2.2 术前自体贮血术前自体贮血是在择期手术前采集患者一定量的血液，贮存在输血科，在手术中，并且必要时输给该患者。作业申请：住院患者经主治医师评估健康状况，适合术前自体贮血者，由患者填写自体血采集回输知情同意书，存留于病历；医师填写临床输血申请郸，并根据患者情况注明采血量如1或2单位，由TC人员交给输血科办理。采血作业处理：输血科收到术前自体贮血之临床输血申请单后，统一安排工作人员到病房给患者抽取全血，责任护士协助在采血过程中进行医疗监护（确认病人身份信
4、息与申请单一致）根据已制定的采血方案及自体采血量，结合病人情况，隔2至5天再采血。每次采血前医师均需填写临床输血申请单，最后一次可在手术前一天采血。自体血采集后，注明患者姓名、病历号、血液采集及报废日期，贴上血型标签及血袋条码，存放于输血科特定冰箱至有效期35天止。血液采集作业程序、血液检验及献血反应与处理依据输血科相关操作规范办理。原则上，每次采血不超过500m1.或自体血容量的10%,最多不育隗过12虬总血容量（m1.）二体重X7肌体重50kg的患者，按每减少1.Okg少藻8m1.计算，儿童每次最大量8n1./kg。管理办法：术前自体贮血的血液，仅限患者本人使用，未用完的血液过有效期限后均
5、报废处理。第三章备血3.1 备血通知医师在输血治疗前应取得患者或其亲属的同意，签署输血治疗知情同意书，并将其归入病历。但是如果情况紧急，需立即输血治疗，而患者的亲属或关系人不在现场，也无法取得患者本人的同意，为抢救患者生命，可由经治医师及所在科室主任向医务部门申请，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准并签字同意后，可为患者进行必要的输血处置，并记录于病历。一般用血时，主治医师应在患者用血前一到两天内开医嘱和备血申请单，注明患者资料、血型、血品名称、预定用血量、预定用血时间、并勾选输血经历调查、及输血原因，开单医师应在备血单上签字。用血量的审批权限与流程应符合卫生部“临床用血管理办法”规定。紧急
6、用血（限生命危险，十分钟内需紧急用血者，具体定义见我院临床用血指南）除完成一般用血开单外，医师也须在电脑医嘱系统上点选“紧急备血”，医护人员须事先电话通知输血科备血，输血科接到备血血样立即进行血型检测，即刻核发同型血，待血发出后补充交叉配血试验与抗体筛查。非常紧急用血（限五分钟内必须用血者）在开备血单后，医师应在备血单上注明并签字，医护人员须通知医政组或行政总值班，同时电话通知输血科备血。若病患在本院已有血型记录档案，并本次有备血的标本，可立即执行血型确认者，则可核发同血型的血液，否则输血科人员得依照医嘱立即核发O型悬浮红细胞。3.2 备血标本采取（病房或急诊科）（1）临床科室采血人员持备血申
7、请单，依以下标准（或医嘱电脑备血单上所列采血标准）采取患者血液标本，一次只备血一位患者。A.以添加EDTA抗凝剂的紫盖真空管抽取4m1.备血标本。B.新生儿做血型鉴定时，应以抽取新生儿本身血液标本为准，严禁采取脐带血。（2）采血人员于患者床旁再次核对备血单、试管与患者的基本资料，确认无误后采血。核对患者方式，以E化工作车上的条形码扫描读取患者手圈上条码，护士进行样本采集，之后护理人员扫描个人资料，及试管检验条码，待回传音“哗声”正确，即完成备血。并在备血申请单注明患者的血型。仅打印备血标签作业单位：在确认患者身份后，执行样本采集人员在备血申请单上手写标注抽血人员的姓名、采集时间、患者血型。（3
8、）采血人员核对备血单上输血经历调查的资料,核对最近输血时间、有无输血反应。（4） TC人员将患者血液标本连同备血申请单（输血科联）交送输血科，医护人员把备血单（病历联）存入病历。3.3 备血收件输血科收件人员应先核对、确认备血单与血样的资料是否相符，再输入电脑执行备血收件作业，执行收件作业时会自动计算血型鉴定和抗体筛查费用,若计价未成功,电脑会打印“未计价通知单”由医事处补计价。3.4 备血检验一般用血的患者在本院初次备血，需有两次不同时间抽取血液的血型检验结果。输血科人员应先核对确认备血单与血液标本的资料相符后才能收件，并依据下列备血类别实施检验：一般用血：应即实施检验（含血型鉴定及抗体筛查
9、）并将检验结果输入电脑，依据血液先进先出的原则交叉配血。（2）紧急用血：先行实施血型鉴定后，按照医嘱核发与患者相同血型的全血或悬浮红细胞，即让用血部门领血，然后再完成抗体筛检及交叉配血实验。非常紧急用血：若患者在本院已有血型登记档案，且本次有备血标本可立即执行血型确认者，则可核发同血型的血液，否则得依照医嘱立即核发O型红细胞浓缩液，后续再完成血型鉴定、抗体筛查和交叉配血实验。3.5 备血逾期用血部门在备血72小时仍未叫血领用血液，则输血科应注销备血。注销后若患者情况变化仍需输血时，用血部门需重新备血（流程同上）第四章血液叫血、发血4.1 叫血通知一般用血时叫血，用血部门应先核对医嘱，并于患者预
10、定用血时间前依照不同血制品的叫血时效将预定用血量输入电脑（如电脑异常，可电话联络叫血）fi会立即传输资料于输血科打E机打印“叫血单”，通知输血科准备发血，用血单位医护人员凭“领血单”来领血，输血科发血人员与用血部门医护人员共同核对领血签收单的患者基本资料，血制品和叫血量，核对无误后，双方签字。4.2 叫血数量医护人员每次叫血用血以不超过两单位为原则，但大量出血的患者或手术室叫血时不受此限制。另外为避免血液资源浪费，为患者执行血浆交换而备血时，须先经科主任确认后方可叫血。4.3 发血输血科人员得到叫血通知单后，应立即依医嘱执行相关血液作业并将备好的血液资料直接输入电脑并打印输血记录单。电脑在发血
11、时自动计价，如计价未成功电脑会打印“未计价通知单”由医事处补计价。急诊患者配血成功后自动打印“未计价通知单”，由领血护士同血品一并带回请患者交费。输血科人员凡遇到血袋有以下情况者一律不得发出：A.标签破损或严重破损无法辨识。B.血袋有破损或漏血。C.血液中有明显凝块。D.血禁呈乳糜状或暗灰色。血浆成乳糜状或暗灰色。E.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。F.未摇动时，血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。G.红细胞层呈紫红色。H.过期或其他需查证的情况。第五章血液领用5.1 血液领用程序血液领用前，护士应打印叫血单并凭签名领血。(2)血液的领出：输血科人员依电脑打印的“输血记录单”领出血
12、袋，并刷血袋条形码执行领血作业，电脑打印“领血签收单”连同输血记录单及血制品，由输血科人员交给领血者，双方核对无误后签名。血液一旦发出，原则上不予退回。5.2 血液领用查对领血时，领血人应与发血人共同核对资料、血袋、输血记录单、领血签收单、及领血单上资料(包括患者姓名、病历号码、床号、血制品名称、血型、RH型、数量、血袋号码、及有效期限等)及交叉实验结果为符合，以及血袋外观完整无误后，在输血记录单、领血签收单上签收。如有错误应当场要求输血科更正,领血后交负责输血的医护人员由其再次核对所领取血液无误后，才可输血。第六章输血作业6.1输血作业（1）输血前准备工作：A.输血前三十分钟护理人员应先以静
13、脉点滴注射生理盐水，并视患者输血数量，依下列规定处理：a.少量及缓慢输血，不需加温。b,大量急速输血及有冷型抗体反应，需使用输血恒温器加温。B.护理人员应会同其当班组长或组长级以上人员（或其他医疗人员，如专科护师、医师等）在输血前当场核对患者血袋与“输血记录单”上资料（血型、姓名、血品类型等）并检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否异常，确认无误后，在挂上血袋时，二人同时在输血记录上签名，另手术室输血前应由麻醉师与巡回护士共同核对签名；如遇紧急输血，仅一位护理人员在场时，应请负责医师共同负责签名，方可输血。输血中作业：A.输血作业进行中，医护人员应依照患者的年龄或病情需要，调节输血速度，十五岁以下
14、的患者则依照其体重计算输血量，计算方法为每一公斤输IOCc,并于三至四小时输完。B.输血时，医护人员应密切观察患者反映，若发现患者有异常反映，应立即停止输血，并依输血反应作业程序，逐步执行，护士于电脑填写输血反应记录，医师电脑打印“输血反应检验采检单”并开输血反应检查医嘱，护士依采检单指示开立相关医嘱并完成样本采集，交检验科或输血科。血袋交送输血科做进一步探讨。输血后记录与处理：输血后，医护人员应依规定在“临床护理作业系统-输血记录”中，输入患者输血起止时间、生命征象等相关资料，点选输血反应症状,经电脑比对属特殊输血反应症状时，打印“输血反应检验采检单”，由医师开立相应医嘱并送检。输血完毕后,
15、医护人员将输血记录单、输血检验报告单归入病历中,病人若发生输血反应的血袋应缴回输血科:至少在输血科保存一天。第七章血液存量管制与调度7.1 血液存量管制输血科人员于血液入库前应核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。输血科人员在血液入库时，应核对中心血站的供血清单与实际血袋血制品和数量是否符合后盘点入库。输血科按法规要求对入库血品进行血型核对。输血科人员应在每班下班前，依电脑记录核对结存血
16、袋，并将当班入库量、调发量、及结存量进行登记。输血科当班人员依据前述有关表单与凭证，核对血液出入库数量，并将电脑“血液结存（日）月报表”提供主管作为血液管理的依据，会计依“血液结存报表”核对付款凭证。血液出入库血制品批号、领发血液等资料记录需保存十年。7.2 血液调度与运送（1）输血科人员应随时掌握各种血型的库存动态，依据设定的库存基准调度血液，调度原则以向血站联系供应为优先顺序。总务处应优先配合调度车辆。应急取血人员安排：当临床有应急用血情况（如急诊抢救用血、血小板或RH阴性血等）输血科负责向中心血站约血，由总务处协调安排取血人员到中心血站取血。第八章血液报废8.1血液报废血液如有下列情形之
17、一者，应将血袋资料和报废原因输入电脑，并打印“血液报废清单”经科主任核签后，交由环管单位办理销毁，单据送会计处核查，并每月统计检讨分析血液报废原因及追踪改善执行情形，由医政组提出幕僚意见后呈总执行长，血液报废量连续三个月均增加20%以上者，应交经管组检讨。超过血液有效期限。血袋破损者。其他有溶血、血凝块、血浆已解冻而未使用及有污染者。医政组每年检查核对医院血液报废改善执行情形。第九章用血品质管理9.1用血品质管理临床用血管理委员会及输血科应每年定期检讨输用血液制品的适应症及使用标准。输血科每月定期监测用血情形，针对用血量超过使用标准的个案，定期提报临床用血管理委员会检讨分析改善，并追踪改善执行
18、情形。输血科每月定期监控临床用血管理委员会所设定的备血及输血品质指标，并针对备血、输血异常案件定期提报临床用血管理委员会分析检讨改善，并追踪改善执行情形。输血科每年至少两次提报临床用血管理委员会，针对患者医疗品质相关指标(如供应时效监测，客诉意见处理、供应品质与安全调查等)及防止副作用等有关保障患者输血安全的成效进行分析与相关统计报告，且发现异常状况时，能进行相关措施及检讨改善，并追踪改善执行情形。输血科须提供用血部门人员对于血液及血液制剂供应相关咨询的教育训练，以共同提升输血医疗的品质与安全。(6)临床用血管理委员会应每季定期向医疗品质审议委员会提报输血品质的管理和执行情形。10-1第十章附则10.1实施与修订本作业准则经院务委员会审核后，自发布之日起实施，修改时亦同。
