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1、肿瘤科学临床见习指导手册医学教务处目录第一章肿瘤的化疗及肿瘤科完整病历书写与体格检查临床见习指导1第二章肿瘤的放射治疗及参观放疗设备临床见习指导3第三章肝胆科肿瘤及外科治疗与手术示教临床见习指导8第四章头颈科肿瘤临床见习指导H第五章胸科肿瘤临床见习指导12第六章胃胰科肿瘤临床见习指导15第七章结直肠科肿瘤临床见习指导18第八章妇瘤科肿瘤临床见习指导21第九章鼻咽科肿瘤临床见习指导26第一章肿瘤的化疗及肿瘤科完整病历书写与体格检查临床见习指导时间分配：1单元一目的要求通过临床授课和床边教学、病例讨论进一步了解肿瘤化学治疗在肿瘤综合治疗中的作用;初步掌握肿瘤化疗的基本原理。1.掌握各类化疗的临床应
2、用：根治性化疗、辅助性化疗、姑息性化疗以及研究性化疗的临床应用；2 .化疗药物的常见毒性：骨髓抑制、消化道反应、心脏及肝肾毒性等，以及常见毒性反应的监测和处理；3 .简单了解常见恶性肿瘤化疗方案。二.指导方法与内容指导方法1 .老师讲授并复习2 .临床示教病例，包括：根治性化疗（淋巴瘤的诊断和治疗）病例示教。辅助性/新辅助性化疗病例示教。姑息性化疗病例示教。化疗毒副反应病例示教见习内容1 .讲授化疗的概念及在肿瘤综合治疗中的作用：2 .常见化疗药物的分类及作用机制；3 .化疗药物常见毒性反应（包括近期和远期毒性反应）、毒性反应的检测和处理措施；4 .化疗的治疗目的和分类：不同目的的化疗在肿瘤治
3、疗中的作用、适用患者及方案制定和调整的策略。三.见习方法1 .见习前准备:典型示教病例（包括根治性化疗、辅助性化疗及姑息化疗的病历）；理论授课，约30分钟。2 .床边见习：由老师组织和引导，由学生自己对患者进行病史询问和体格检查：3 .见习老师进行点评、分析、总结：结合具体病例特点、讲述病史询问和体格检查要点、诊断、鉴别诊断的思路、化疗的治疗价值及病历书写的格式。四.参考资料：临床肿瘤学，万德森主编，科学出版社，第四版第二章肿瘤的放射治疗及参观放疗设备临床见习指导时间分配：1单元一.目的要求：1 .通过临床见习，进一步明确放射肿瘤学是从肿瘤学与放射学交叉发展为独立的二级学科。2 .通过典型病例
4、示教，使学生了解放射治疗在肿瘤治疗中的地位，掌握肿瘤放射治疗的原则及实际应用。了解现代精确放射治疗新技术的临床应用。3 .参观放疗设备，使学生对常规放射治疗的实施全过程有所了解。二,指导方法与内容：指导方法：1 .病例示教或典型病案介绍带教老师带领学生先巡看所选病例，重点询问症状和检查典型体征，使学生掌握各种病例临床症状、体征及影像特征等肿瘤情况；然后在老师指导下进行病例讨论，包括阅片，做出诊断并介绍治疗方案，重点是诊断、分期，按单病种管理规范拟定治疗方案，介绍放疗实施过程及放疗前后注意事项及其处理。2 .在老师指导下，采集病史，书写正规住院病历，初拟治疗计划。3 .由带教老师组织参观放疗各机
5、房及放射物理室，使学生通过临床现场的参观，对肿瘤病人接受放射治疗的全过程（包括体位固定、模拟机定位、治疗计划的设计及实施治疗等）的感性认识得到进一步巩固。见习内容：带教前准备：选择鼻咽癌各期初治病例四例及复发病例一例；食管癌术前放疗、术后放疗、根治性放疗病例各两例；乳腺癌术后放疗病例两例。准备好影像学资料（包括X光片、CT片、MR片放疗处方单、TPS设计申请单、TPS设计图、3DVRT计划图、IMRT计划图、模拟定位片、挡块实物、挡块验证片、固定装置（面罩和真空袋）、射野验证片。1 .由技术组负责带教老师分别介绍深部X线机、直线加速器、钻60治疗机及参观其实际操作；由后装室负责带教老师介绍后装
6、设备及参观实际操作；由热疗室负责带教老师介绍两种热疗机及参观实际操作；由物理室负责带教老师介绍剂量计算、TPS设计过程、模室制模工序、体模室固定装置制作过程。(参观)2 .放射治疗适应证、禁忌证及放射反应的基本概念(复习)3 联系病例复习放疗适应证及禁忌证(1)根治性放疗概念及临床应用(见教材)(2)姑息性放疗概念及临床应用(见教材)放疗禁忌证(1)晚期肿瘤造成的严重贫血、恶液质。(2)肿瘤侵犯造成严重合并症。(3)外周血像过低(WBC31091.,Hb60g1.,P1.T801091.)o(4)伴严重肺TB、心脏病、肾脏病或其他疾病，经放疗后可能加剧病情而致命者。(5)已有放射性损伤出现一般
7、不宜再行放射治疗。放疗前辅助治疗的重要性(1)减少并发症，提高生存质量。(2)有利于放疗顺利进行。联系病例检查放疗前准备工作，有无洁牙和口腔处理，有无合并症(贫血、结核、心脏病、感染等)，如有合并症，有无作适当处理。常见放疗反应的观察和处理联系病例介绍放疗中常见放射反应：(1)放射反应是指在射线作用下出现的暂时性可恢复的全身或局部反应。(2)全身反应程度受多方面影响：与放射剂量大小、照射体积、照射部位、病人全身情况及个体差异有关。(3)局部反应：皮肤反应、粘膜反应等。(4)放射性损伤的概念放射性损伤是射线作用引起组织器官的损伤。按损伤出现的时间分为：急性损伤和慢性损伤。前者一般指放疗中和放疗结
8、束后3个月以内出现的损伤表现；后者指放疗后3个月以上出现的损伤表现。有些部位的器官可能出现不可逆的永久损伤，应尽力避免。联系病例讲解应注意预防放射性损伤的措施，例如控制脊髓量45Gy,以免发生放射性脊髓坏死。放射性皮炎的处理，防止皮肤放射性溃疡发生。放射性肺炎、肺纤维化的诊断、处理及预防等。3.临床病例示教鼻咽癌病例示教(D通过I、II、HI、IV期及复发病例的示教，重点介绍恶性肿瘤的病理诊断，影像学资料及症状与体征对分期的作用；根据其不同期别采用综合治疗方法(利用鼻咽癌治疗规范流程图说明)并使学生对根治性放疗、姑息性放疗的实际病例有所了解。通过复发病例的示教，使学生了解复发病例的特征和处理，
9、加深对首程规范合理治疗重要性的认识，了解放疗的并发症与后遗症以及正常组织器官的耐受量。对放疗的适应证与禁忌证有感性认识。(2)通过对各期鼻咽癌放疗方案的制定示教，使学生对放射物理学、放射生物学、放射技术学、临床肿瘤放射学有所认识，重点介绍如何根据鼻咽癌临床生物学特性来确定原发灶、亚临床灶、区域淋巴引流区及其对靶区设置的影响；外照射与后装的配合；放疗与化疗、手术的配合；常规分次放疗与不规则分割(包括逐步递量加速超分割与SRS、SRT的选用)；体位固定装置的使用，正常组织、器官的保护；治疗体位选择的重复性及对放疗剂量的影响，使学生对剂量学四原则及四个“R”原理有所了解。(3)通过对鼻咽癌病例立体定
10、向放射治疗(SRT),三维适形放射治疗(3D-CRT)和适形调强放射治疗(IMRT)治疗计划的示教，使学生初步认识现代精确放射治疗新技术SRT/3D-CRT/IMRT临床应用的指征，了解精确靶区设定的重要性和GTV、CTV、PTV的基本定义。了解SRT/3D-CRT/IMRT对肿瘤控制和鼻咽邻近敏感器官保护的治疗优势作用。乳癌病例示教重点介绍放射源的选择，使学员对深部X线机、钻60治疗机、直加光子线和电子线的选用有所认识。了解电子线的物理特性及不同能量电子线临床应用的选择。食管癌病例示教(1)通过对术前放疗(常规放疗与放疗+热疗)、术后放疗(T形野预防照射与残留灶局部照射)、单纯常规放疗与同期
11、放化疗典型病例示教，重点介绍综合治疗原则。(2)通过从食道吞领片定位发展到CT定位，3D-TPS设计，模拟机验证的设计过程，使学生了解到放射肿瘤学与肿瘤学、影像学的交叉及相互促进发展，加深学生对TPS设计在放疗工作的重要性认识。参观设备(1)参观各机房，使学生了解直线加速器，钻60及X线等三种外照射设备的性能、防护、操作规程；了解模拟机定位、验证治疗计划的作用；了解等中心照射与等距离照射技术；(2)参观后装室，使学生了解后装治疗的操作规程，机器性能优缺点，初步了解其适用范围；(3)参观热疗机，重点了解微波热疗与射频热疗的适用范围；温度分布热图(SAR)临床应用；测温技术；(4)参观放射物理室，
12、重点了解剂量计算、3D-TPS设计过程、模室工作。介绍靶区、治疗区和照射区概念，放射治疗质量控制和质量保证的内容和重要性。总结通过参观设备，在学生有一定感性认识后，带教老师组织学生进行总结，重点使学生了解放射治疗实施过程，特别是放射治疗的四个步骤：(1)体模阶段：主要是确定病灶的位置和范围，其与周围正常组织、重要器官的相互关系，目前最常用是利用CT直接获取其截面图。(2)治疗计划设计阶段：初步拟出肿瘤(靶区)剂量、周围重要组织、器官最大剂量、皮肤剂量等，借助TPS进行设计，包括能量的选择、照野大小、滤过板、楔形板、组织不均匀校正等，根据临床剂量学原则，作出几个治疗方案，选择其中的“最佳”治疗方
13、案。(3)治疗计划的验证和修改阶段：将选择之“最佳”治疗方案行模拟机定位验证，以直观此方案能否准确地照射到肿瘤而又能避开重要器官。如能达到，就按此计划记录好各治疗参数供投照使用，如在验证中发现方案虽好但限于设备要求不能执行，就应重新设计或修改。(4)治疗计划执行阶段：按治疗处方予以实际投照。其中关键是：准确摆位，通常需借助固定装置(其中体模阶段已完成)及有赖于机器的准确精度；准确放置挡块及楔形板；准确按各项治疗参数(如射野大小，臂架角度，光栏角度，O位距离，床面角度，剂量跳数等)进行投照。有条件应拍摄照射野验证片以验证治疗部位的准确性。第三章肝胆科肿瘤及外科治疗与手术示教临床见习指导时间分配：
14、1单元一.目的要求1.了解肿瘤外科的作用。2 .掌握肿瘤外科的治疗原则，特别强调无瘤观念。3 .了解肿瘤外科各种术式的临床应用。4 .了解肿瘤外科发展方向。5 .在学习完理论课的基础上，通过临床见习进一步认识肝癌的临床诊断、鉴别诊断和治疗原则。6 .了解如何阅看肝癌CT片，以及结合实验室检查和影像学检查进行临床诊断的思维。7 .了解肝癌外科手术的类型和基本操作。二.指导方法与内容1.肿瘤外科的作用预防作用；诊断作用；治疗作用；重建与康复。8 .肿瘤外科治疗原则明确诊断；制定合理的治疗方案；选择合理的术式；避免医源性肿瘤播散：肿瘤外科除了要遵循一般外科的无菌操作、术野暴露充分、避免损伤需保留的正
15、常组织等原则外，尚要求有严格的无瘤观念。(D探查有远至近，动作轻柔。(2)不接触的隔离技术(no-touchiso1.ationtechnique)0(3)尽量锐性分离组织，避免(或尽量少用)钝性分离组织。(4)先结扎阻断输出静脉，然后结扎处理动脉。(5)先清扫远处淋巴结，然后清扫邻近的淋巴结。(6)严格遵循连续整块切除的根治原则，禁忌将肿瘤分块切出。(7)标本切出后，应更换手套、器械，创面用大量无菌水冲洗。9 .肿瘤外科各种术式诊断性手术治愈性手术姑息性手术远处转移癌切除术激素依赖型肿瘤的内分泌腺切除术重建与康复手术癌症的预防性手术10 肿瘤外科治疗发展方向向细胞分子水平迈进兼顾根治与功能，
16、注意提高生活质量强调术前和术后的多学科综合治疗11 肝癌的临床诊断原则、AFP阳性/阴性肝癌的鉴别诊断6.肝癌的治疗原则：早期治疗、综合治疗、反复治疗7.肝癌外科手术类型，适应证和优缺点三.见习方法1.多媒体课件对理论课相关知识内容进行回顾、复习；2 .选择典型临床病例，展示实验室和影像学检查结果，就病例特点、诊断、治疗与学生进行讨论；3 .观看手术录像，讲解手术操作过程及注意事项。第四章头颈科肿瘤临床见习指导时间分配：I单元一.目的要求掌握喉癌、甲状腺癌的诊疗原则。了解其他常见头颈肿瘤的特点与诊疗规范。二.指导方法与内容1.喉癌典型病例示教：病史采集、临床体检、辅助检杳分析、个体化诊疗计划的
17、制定。重点掌握我院特殊单病种诊疗规范的实施，MDT的具体实施方式。2 .甲状腺癌病例示教：掌握不同病理类型的不同临床特点及诊疗规范，了解甲状腺癌临床路径的具体实施方式。3 .其他常见头颈肿瘤的示教：床边查房。三.见习方法多媒体授课、典型病例示教、床边查房、病史采集及临床体检、病例分析。四.参考资料：1 .临床肿瘤学，万德森主编，科学出版社，第四版2 .头颈外科学与肿瘤学（JatinShah主编）第五章胸科肿瘤临床见习指导时间分配：1单元一.目的要求通过临床授课、床边带教和病例分析，使其初步掌握常见胸部肿瘤的诊断和治疗。带教前准备：1.选取肺癌、食管癌各12例用以病例分析。2 .配置带教时需用的
18、器械。3 .准备每个病例的辅助诊断资料：X光片、CT片等。4 .准备带教时需要的组织标本。二.见习内容1.肺癌（一）概述：了解肺癌发病情况，城镇和乡村发病的差异，近年的发病趋势，易患病的高危人群。（二）病因：明确吸烟在肺癌发病中的重要地位，了解其他可能的病因，包括大气污染、化学物理等因素。（三）病理分类：（1）大体：中央型（段支气管开口以上）、外周型（段支气管开口以下）。（2）组织学：非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌等）、小细胞肺癌。了解各类型肺癌的病理学特点，了解肺癌分子分型。（四）扩散途径：淋巴道转移、血道转移、直接播散。远处转移的常见部位：脑、骨、肾上腺、肝等。分期：介绍TNM分期及其
19、在临床上的应用。（六）临床表现：（1）主要表现：咳嗽、痰中带血、胸痛、气促、发热等。（2）肺外表现及相关体征。（3）远处转移表现及相关体征。（七）诊断及鉴别诊断：（1）熟悉诊断的一般程序，重视高危人群（45岁以上男性，吸烟指数400）。（2）症状和体征，注意有些肺癌以非呼吸道症状为主诉。(3)影象学检查：熟悉X线和CT、PET的表现和在诊断肺癌中的作用。(4) 了解气管镜在诊断和治疗肺癌中的作用。(5)痰细胞学检查的应用，对于不适合手术的病例可考虑肺肿块穿刺活检。(6)鉴别诊断：肺结核球、炎症和肺良性肿瘤等。(八)治疗:(1)掌握非小细胞肺癌的治疗以手术为主，手术原则是最大限度地切除肿瘤，同时
20、最大限度地保留正常肺组织。了解标准术式为肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫，另外还有全肺切除术和肺楔形切除术等。了解放、化疗在非小细胞肺癌中的应用。(2)掌握小细胞肺癌采用以化疗为主，结合放疗、手术等综合治疗的原则。1 3)介绍介入治疗、生物治疗等其他治疗手段。2 .食管癌(一)发病情况及病因：了解食管癌在我国、我省的高发区，可能引起食管癌的饮食习惯、食物等。(二)应用解剖：了解食管癌按发病部位分为颈段、胸上段、胸中段和胸下段食管癌，及用以划分的解剖标志。(三)病理分类：(1)大体：髓质型、溃疡型、缩窄型、草伞型和腔内型。(2)组织学：以鳞癌为主，其余有腺癌、小细胞癌等。(四)分期：了解食管癌的TNM
21、分期及在临床上的应用。(五)临床表现：以进行性吞咽困难为特征，注意进食情况。(六)诊断及鉴别诊断：(1)掌握诊断的一般程序：临床表现一影象学表现f内镜、病理学证据。(2)掌握食管吞领在食管癌中的表现。(3)食管镜组织学活检，食管拉网细胞学检查以明确诊断。(4)鉴别诊断：食管良性肿瘤、食管炎症、受压、贲门失弛缓症等。(七)治疗：掌握食管癌的治疗以手术切除为主，了解不同部位的食管癌所采用的不同手术方式，了解放射治疗的适应证，以及辅助放、化疗在治疗食管癌中的应用。3 .纵隔肿瘤(一)解剖：沿胸骨角至第4胸椎下缘划一横线，分为上下纵隔；上纵隔以气管为界，分为上前纵隔和上后纵隔；下纵隔以心包为界，前方为
22、下前纵隔，其后为下后纵隔，心包区为下中纵隔。(二)常见纵隔肿瘤：(1)神经源性肿瘤：主要位于后纵隔，以良性为主，儿童的神经源性肿瘤则恶性多见。病理类型包括神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节瘤、神经母细胞瘤等。治疗以手术切除为好。(2)皮样囊肿与畸胎瘤：多位于前纵隔，根据病理形态分为成熟型和不成熟型，前者为良性，后者常为恶性。治疗应争取早日切除，恶性畸胎瘤术后应加放疗/化疗。(3)胸腺肿瘤：胸腺瘤最常见，有上皮细胞性、淋巴细胞性和混合性三种类型，显微镜下难分良恶性，手术切除后常需辅助放疗。少部分胸腺瘤患者伴有重症肌无力。其他类型还有胸腺癌、肉瘤、类癌、囊肿等。三.见习方法1.临床授课和病例分析。2.同
23、学询问病史，检查病人，在老师指导下进行病例讨论，作出诊断，制定治疗方案，最后由老师归纳总结。初步掌握胸部两大癌症-肺癌、食管癌，了解常见纵隔肿瘤。第六章胃胰科肿瘤临床见习指导时间分配：1/2单元一.目的要求1.在学习完理论课的基础上，通过临床见习进一步认识胃癌、胰腺癌等肿瘤的临床诊断、鉴别诊断和治疗原则。2. 了解如何阅看胃癌、胰腺癌的CT片、X光片和腔镜检查。3. 了解胃癌、胰腺癌的治疗方法和过程。4. 指导方法与内容1.胃癌(一)病因学(1)饮食因素：致癌物、营养失衡(2)幽门螺杆菌感染(3)癌前病变：慢性胃炎、胃溃疡、残胃(4)遗传因素(二)病理学(1)早期胃癌：癌细胞局限于粘膜或粘膜下
24、层而不管肿瘤大小和有无淋巴结转移(2)进展期胃癌：已侵入胃壁肌层、浆膜层(3)胃癌的转移途径(4)直接要延淋巴道转移：最主要的转移途径血道转移：远处转移腹腔种植(三)临床表现(1)症状：胃部痛、食欲减退、恶心呕吐、出血和黑便等(2)体征：早期无明显体征，腹痛、腹块等(四)诊断和鉴别诊断(1)胃镜(包括超声胃镜)+活检(不同的价值)(2)CT扫描（3）鉴别诊断:胃溃疡、胃其他肿瘤（五）胃癌的分期新版胃癌TNM分期法（六）治疗（1）手术切除：强调手术为主的综合治疗（2）根治性手术：内镜粘膜切除术的适应证腹腔镜辅助胃癌根治术或全腹腔镜胃癌根治术：不宜做内镜切除的早期胃癌D2淋巴结清扫根治术（开腹）：
25、进展期胃癌联合脏器切除术（3）姑息性手术：姑息切除短路手术造痿术（七）术后化疗：最新版NCCN指南推荐的辅助化疗方案（八）胃癌的预后：与临床分期、肿瘤部位、肿瘤大小、浸润深度、病理类型、淋巴结转移等因素有关2.胰腺癌和壶腹周围癌发病呈上升的趋势，病因不甚清楚（一）主要临床表现腹痛（中晚期常伴有腰背痛）、黄疸、肝肿大、胆囊肿大、消瘦、腹部肿块等（二）诊断（1）血清CA19-9影像学手段：B超、CT.MRI（3）PET-CT（4）经皮肿物穿刺活检、超声胃镜引导下肿物穿刺活检（三）治疗（1）外科手术根治性手术：Bipp1.e术姑息性手术：内引流、外引流（2）姑息性放疗：止痛（3）姑息性化疗（四）预S
26、胰腺癌手术切除率低，壶腹周围癌切除率高，术后5年生存率较低。三.见习方法1 .分组检查病人：2人一组各自到病房询问病史，体格检查，参考必要的检查结果。让学生独立问病史、检查做出诊断、治疗原则（注意：检查前不明诊断，培养学生独立的临床思维）。带教老师进行巡视、观察学生整个过程中存在问题和检查方法上的不正确之处。2 .床边讨论：让其中一学生汇报病人的情况（病史、体格检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则），让另一学生进行体格检查并纠正其检查手法及注意事项，结合病人进行提问讨论，采用以问题为中心的教学方式，对临床常见的问题进行讨论。第七章结直肠科肿瘤临床见习指导时间分配：1/2单元一.目的要求1.在学习完理
27、论课的基础上，通过临床见习进一步认识结直肠癌临床诊断、鉴别诊断和治疗原则。2 .了解如何阅看结直肠癌及肝肺转移CT、MR1.片、结直肠癌的X光片和内镜检查。3 .了解结直肠癌临床诊治方法和过程，树立结直肠癌可防可治的观念。二.指导方法与内容指导方法：以典型病例为线索提出问题，以问题为中心结合课堂理论讨论解决问题方法，最后归纳总结。见习内容：1 .结直肠解剖生理（一）结直肠血供及淋巴引流（二）直肠相关筋膜2 .流行病学结直肠癌发病率、死亡率、分布及流行趋势3 .结直肠癌病因（一）饮食环境因素（二）遗传因素（三）大肠非癌性病变：溃疡性结肠炎、腺瘤、家族性大肠息肉4 .病理（一）早期大肠癌：癌瘤局限
28、于大肠粘膜或粘膜下层者称早期大肠癌（二）大体类型（三）组织类型（四）扩散途径5 .临床表现（一）五大症状：肠刺激症状和大便习惯改变、便血、肠梗阻、腹部肿块、贫血、消瘦（二）左、右半结肠癌临床症状的鉴别6 .诊断和鉴别诊断（一）提高警惕性，早期诊断（二）注意体格检查，强调直肠指检的重要性和意义（三）辅助检查：癌胚抗原（CEA）;纤维肠镜；领灌肠；腔内超声；CT/MRI;PET/CT（四）定性、定位和分期（五）鉴别诊断：阑尾炎、消化道溃疡、结肠结核、痔、肛瘦等7 .结直肠癌的分期（一）Dukes,分期（二）TNM分期8 .治疗（一）手术治疗强调手术为主的的综合治疗（1）根治性手术基本原则：切除范围
29、：距离肿瘤5T0cm连同原发病灶、肠系膜及区域淋巴结一起切除；预防手术中扩散的措施；根治的基础上尽可能保存功能结肠癌根治术（全结肠系膜切除CME）:右半结肠切除术；横结肠切除术；左半结肠切除术；乙状结肠切除术直肠癌根治术（全直肠系膜切除TME）:经腹、会阴联合切除术（MiIes术-有关人工肛门问题）；低位前切除术（Dixon术）；其他（2）姑息性手术（3）减状手术（4）微创手术（二）化疗：术中化疗；新辅助化疗；辅助化疗；姑息化疗；靶向药物（三）放疗（四）热灌注化疗（五）生物治疗（六）中医中药治疗9 .预后（一）病期的早晚（二）可防可治三.见习方法1 .分组检查病人：提前准备病房典型病人，根据见
30、习人数2-4人一组各自到病房询问病史，体格检查，参考必要的检查结果。让学生独立问病史，检查做出诊断、治疗原则（注意：检查前不明诊断，培养学生独立的临床思维）。带教老师进行巡视、观察学生整个过程中存在问题和检查方法上的不正确之处。2 .集中讨论：课室集中，让各组学生汇报病人的情况（病史、体格检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则），集合巡视及汇报情况带教老师指出注意事项及存在不足，带教老师结合学生汇报情况及病人情况提出问题，采用以病例为线索，问题为中心的教学方式，对问题进行讨论。结合实际病例及研究进展等，以幻灯和实际实验室及影像学检查为手段，讲解实验室结果及影像表现等，回答问题，归纳总结。第八章妇瘤科肿
31、瘤临床见习指导时间分配：1单元一.目的要求：通过临床授课、床边教学和病例分析，初步掌握常见妇科肿瘤的种类、症状、体征、诊断以及治疗、预防，带教前准备：1.选择宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、滋养叶细胞肿瘤和外阴癌各1至2例进行病例分析。2 .配置带教时需用器械。3 .准备每个病例的辅助诊断资料：X光、CT、MRI、B超、病理结果以及特异性的检测项目结果。二.指导方法与内容1.询问病史(一)记录患者的一般项目，重点询问有关妇瘤的特殊病史。(二)主诉：是病者就诊的主要症状，如阴道流血、白带增多、肿物、腹胀等发生时间和严重程度。(三)现病史：是主诉症状的发展和就诊变化过程，按时间顺序予以记录。(1)阴道
32、流血的时间、性状和与月经的关系。(2)白带的性状、气味、有无血性、脓性，是否伴随外阴搔痒。(3)肿块发生的时间、部位、大小、活动。增大是否迅速，自查还是体检发现。(4)压迫症状，盆腔肿瘤可致尿频、尿急、尿痛，尿潴留，肠梗阻、便秘、大便困难等症状。(5)疼痛的部位、性质、程度。有否单侧肢体的疼痛和水肿。(6)其他全身症状：发热、厌食、消瘦。(四)月经史、婚育史、个人史、家族史，均与妇癌的病史有密切关系，应予以详细询问和记录。2.体格检查是发现肿瘤的重要部分，根据患者的主诉及症状进行有目的体检和局部检查，而重点是妇检。(一)一般检查：常规性的全身检查。(二)专科检查(1)系统性淋巴结检查，如发现肿
33、大淋巴结予以详细记录，对肿瘤的分期有重要意义。(2)腹部肿瘤情况，记录腹部的形状、腹壁紧张度、压痛、反跳痛。肿物是否触及、活动度、大小、硬度、有否腹水等。(三)妇科检查(1)外阴：观察外阴发育，阴毛分布，前庭大腺有否肿大，外阴有否肿物及溃疡，尿道口与肿物的关系。(2)阴道窥器检查。放置方法：右手分开小阴唇，左手将涂上润滑剂的阴窥45倾斜，沿阴道后壁插入，然后转成正位，边进入边打开窥器，直至暴露宫颈。检查时注意旋转窥器，检查阴道粘膜无溃疡、肿物、分泌物的性状等。观察宫颈大小、颜色、外口形状。有无糜烂、外翻、息肉或肿物，结合病史予以阴道涂片或肿物取活检。(3)双合诊：经阴道手指触诊，同时另手在腹部
34、配合检查称双合诊。目的为了触诊阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织韧带、盆腔内壁、腹壁的情况。用左手或右手戴橡皮手套，涂上润滑剂，用食指和中指沿阴道后壁进入。检查阴道深度、粘膜的肿物、阴道穹窿和宫颈情况。与腹部另一手互相配合，触摸子宫大小、硬度和有无压痛，并在子宫的双侧对合检查盆腔肿块的大小和压痛。(4)三合诊：双合诊后，将阴道的中指置入直肠，食指仍在阴道，另一手置下腹部，检查方法与双合诊同。以了解肿瘤与子宫韧带的关系，有无侵犯直肠、膀胱的可能性。以及肿物与盆壁的关系。这对妇癌的诊断和治疗起关健性作用。(5)肛腹诊：食指或中指进入直肠，另一手在腹壁辅助检查，适用于无性生活史妇女的检查。
35、病例检查结束后，教师补充病史，分析讨论病案，讲授有关的课程和制定治疗计划。3.各大癌瘤的授课要点(一)宫颈癌(1)宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，其主要病因是HPv病毒感染。首次性生活时间早、性伴侣多、多产、性卫生条件差等均是宫颈癌的好发因素。(2)阴道流血：接触性出血是主要症状。(3)好发部位在宫颈的鳞柱交界区，其位置随月经周期和不同年龄而改变。(4)讲述病理与分期对预后影响。(5)早期诊断较困难，常误诊、漏诊。提倡定期阴道细胞学涂片检查，对可疑病例者阴道镜下多点活检或多次深部取检确诊。(6)治疗手术治疗：子宫广泛切除十双盆淋巴清扫术是妇癌常用的典型手术，适用于IA-HA及少数HB和I
36、IIA的宫颈癌患者。放射治疗：宫颈鳞癌是对放疗较为敏感的肿瘤，II期患者经全量放疗后仍有30%至40%的五年生存率。对中晚期患者可用手术+放疗+化疗进行综合性的治疗。(7)预防：筛查和疫苗接种是宫颈癌的主要预防措施。(二)子宫内膜癌(1)病变位于子宫内膜，腺癌为主，发病率居女性生殖道肿瘤第2至3位，发病年龄55岁左右，较宫颈癌推迟10年，近20年国内外文献均报道有上升趋势。上升的因素：人类平均寿命提高；宫颈癌有效控制而宫内膜癌相对上升；外源性雌激素的广泛应用。(2)病因：长期大量雌激素的刺激有关，如不孕或少孕者；延迟绝经者；垂体功能紊乱者；肥胖者；卵巢性激素肿瘤患者；长期口服雌激素或类雌激素药
37、物的患者。(3)绝经后阴道流血是主要症状，可诊刮，宫腔镜检确诊。以及B超、CT、MR1.等辅助诊断。(4)治疗原则以手术为主，部分不宜手术患者可用化疗、放疗、孕激素等综合治疗。(5) 高效孕激素治疗：仅用于晚期和复发患者。(三)卵巢癌备2例典型病例，并示范腹腔化疗的治疗操作。(1)卵巢癌发病仅次于宫颈癌和宫内膜癌，且死亡率为常见妇科恶性肿瘤之首。(2)病理分类繁杂，早期难以发现，无简易可行的肿瘤标记物予以早期诊断。手术、放疗、化疗对部分患者不能有效地控制导致死亡率高、复发率高。(3)腹水、腹痛、腹胀等消化道症状是主要的症状和体征，易误诊。(4)少数种类的卵巢肿瘤有敏感性或特异性的标记物，如CA
38、I25、HCG、AFP.NSE可观察肿瘤消长。(5)肿瘤的分期和转移播散的途径与治疗预后的关系。(6)治疗:手术治疗的原则是最大限度地切除卵巢肿瘤和盆腹腔播散的肿瘤，力求无残留肿瘤。化疗在卵巢癌中占重要地位，术后需补充4-8疗程的化疗。强调术后化疗的重要性。(四)妊娠滋养叶细胞恶性肿瘤包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌。(1)临床上很难取得适合的标本进行病理检查。大多数只能根据临床资料作出判断。HCG检测是特异性指标，是肿瘤消长的重要依据。(2)患者多以阴道流血和月经异常就诊。部分患者以肝转移、脑转移症状就诊。(3)滋养叶细胞肿瘤大部分可以化疗治愈。只有少部分患者急腹症或疗效欠佳时加用手术治疗。(4)
39、随防该肿瘤易复发，故应予3年严密的随防。(五)外阴癌多见于60-80岁的女性。其发病率低。病因不确切，可能与病毒、外阴营养不良及性病有关。(1)症状：外阴搔痒、外阴肿物和疼痛。(2)主要的转移方式是双侧腹股沟淋巴结转移。(3)手术治疗是治疗外阴癌的主要方式，术式是外阴肿瘤局部广泛切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术。据不同的分期采用不同的术式组合。(4)术后伤口护理和愈合时间的长短，远期下肢出现的淋巴积液，是治疗中较突出的合并症。(5)放疗和化疗加手术治疗可提高中、晚期患者的疗效。三.见习方法1 .临床授课和病例分析或典型病案介绍。2 .指定1-2名同学询问病史和检查病人，然后由教师补充病例有关资料
40、。初步掌握妇科肿瘤五大癌症：宫颈癌、宫内膜癌、卵巢癌、滋养叶细胞肿瘤以及外阴癌的诊断、治疗及预防概况。3 .在教师指导下进行病例讲座，作出诊断，制定治疗方案。第九章鼻咽科肿瘤临床见习指导时间分配：1单元一.目的要求1 .掌握鼻咽癌的流行病学特点、症状及体征（包括鼻咽癌的专科体格检查方法）、诊断及治疗原则2 .熟悉鼻咽癌的解剖、病理类型及鉴别诊断3 .了解鼻咽癌病因、临床分期、预后因素、放疗计划设计原则及放疗损伤等二.指导方法与内容1 .指导方法：病例教学、床边见习及多媒体教学等2 .内容：（一）通过病例教学复习鼻咽癌的临床表现及诊疗原则等（二）通过床边见习方式指导学生掌握鼻咽癌的专科体格检查（
41、三）通过多媒体演示等让学生熟悉鼻咽癌的解剖，鉴别诊断，了解电子鼻咽镜检查方法及鼻咽癌放疗计划设计等三.见习方法1 .病例教学：选取具有典型临床表现的鼻咽癌病例，结合相关检查结果，针对该病例特点，围绕教学目标提出问题，通过与学生互动式讨论回答问题2 .床边见习：选取具有典型体征的鼻咽癌患者1例，指导学生进行病史问诊及专科体格检查，演示电子鼻咽镜检查方法，结合患者各项检查资料如实验室检查结果、病理报告和影像学图片等，讨论病情及治疗方案，演示放疗计划设计流程。3 .多媒体教学：根据教学目标，重点准备鼻咽癌的流行病学特点、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则、放射性损伤等相关知识点。收集鼻咽癌患者典型或特殊临床特征图片、典型影像图片，并做成幻灯或者视频，向学生直观反映鼻咽癌特点。
