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1、一、眼的解剖与眼科检查法1二、眼睑、泪器、结膜病1三、角膜疾病5四、晶状体病7五、葡萄膜疾病9六、青光眼11七、视网膜与视神经病13八、眼外伤17九、屈光不正20十、眼外肌病21H1、眼与全身病、眼眶病22眼科学临床见习指导手册一、眼的解剖与眼科检查法目的要求：1、掌握眼球壁、眼内容的解剖特点、生理功能及临床意义；2、掌握眼科常规检查方法，视力检查方法、手电筒检查法，初步掌握裂隙灯显微镜的使用方法，熟悉眼底检查方法。见习方法：1、老师示教猪眼解剖。2、看眼科检查法录像，老师示教裂隙灯、眼底镜检查方法。教具准备：1、猪眼球、刀片、剪刀、有齿镜、直钳、弯盘、手电筒；2、远、近视力表、裂隙灯、检眼镜
2、。见习内容：1、解剖猪眼，识别角膜、巩膜、葡萄膜、视网膜、前房、后房、晶状体、玻璃体、视乳头。2.互相练习眼部常规检查：(1)远、近视力检查。(2)粗略视野检查。(3)外眼检查：观察眼险正常位置、睫毛位置、睑裂大小、结膜颜色，练习翻眼睑。(4)手电筒外眼及眼前段检查：观察正常眼睑、睫毛、结膜、角膜、瞳孔及其反射和晶状体。(5)练习使用裂隙灯，用裂隙灯互相检查结膜、角膜、前房、虹膜和晶状体。(6)练习使用检眼镜，互相进行单眼散瞳眼底检查，注意观察视乳头、血管和黄斑。二、眼睑、泪器、结膜病目的要求：1 .掌握麦粒肿、霰粒肿的鉴别诊断，内、外麦粒肿的鉴别诊断和处理原则。2 .掌握眼险与睫毛位置异常：
3、险内翻、险外翻、险闭合不全、上睑下垂和倒睫的临床表现、治疗方法。3 .掌握结膜炎的鉴别诊断和处理原则。4.掌握泪道病的检查方法(泪道冲洗法)、慢性泪囊炎的病因、临床表现和治疗方法及对眼球的潜在危险性。指导方法与内容：1、病史询问(1)眼睑病：询问眼睑发生肿胀或结节的时间，有无红痛，眼有无异物感。(2)泪器病：询问流泪发生时间，有无伴分泌物，其他伴随症状。(3)结膜病：详细询问眼红发生的时间，有无分泌物，分泌物的性质，其他伴随症状。2、体检(1)眼II佥病：注意眼睑肿胀的范围，有无充血和/或压痛；结节的位置、大小、质地，有无压痛，有无脓点(脸结膜面或皮肤面)；眼睑的位置(内或外翻)、有无增厚：睫
4、毛的位置。(2)泪器病：观察泪湖有无积液、压泪囊区有无液体返流，返流物的性质，泪道冲洗是否通畅，SChirmer试验是否正常。(3)结膜病：注意睑结膜有无充血、滤泡、乳头、疤痕，球结膜育无充血、水肿，有无结膜下出血。3.诊断与处理要点(1)眼睑病1)睑腺炎(麦粒肿)(hordeo1.um)诊断：急性起病；眼睑红肿、剧痛，出现硬结。外麦粒肿者硬结位于睫毛根睑缘处，压痛明显，23天后硬结变软，中央有脓点。内麦粒肿者硬结位于睑结膜面，相应部位睑结膜充血明显，可透见黄色脓点。处理：早期热敷与理疗，口服抗生素及清热解毒中药；脓肿形成时切开排脓。外麦粒肿皮肤切口与睑缘位置平行，内麦粒肿脸结膜面切口与睑缘垂
5、直。2)霞粒肿(睑板腺囊肿)(cha1.azion)诊断：缓慢增大的睑皮下圆形、表面光滑、与皮肤无粘连的无症状性肿块，相应睑结膜面呈紫红色。注意与睑板腺癌鉴别。处理：早期较小者可热敷，但效果不确切。绿豆大以上者应手术治疗。3)睑内翻(entropion)诊断：睑缘向内卷曲，睫毛倒向眼球，严重者睑皮肤与角膜或球结膜接触，角膜可有上皮粗糙，荧光素弥漫性点状染色，可有角膜溃疡、混浊及新生血管。处理：去除病因，手术治疗。4)倒睫(trichiasis)诊断：睫毛倒向眼球方向，接触角膜与球结膜，多与睑内翻并存。处理：倒睫量少者可用电解法或拔除倒睫，与睑内翻并存者可行内翻矫正术。5)先天性嗡下垂(cong
6、enita1.B1.epharoptosis)诊断：出生时即存在，少数有遗传史，可双眼或单眼发病；平视时上睑缘遮盖角膜上缘超过2廊；可有皱额、抬头、仰头视物等现象，提上睑肌肌力8叫单眼者可引发弱视。处理：一般需手术治疗。手术时间应在2-4岁时进行，以免发生弱视。如怀疑为重症肌无力者，术前应作新斯的明试验。(2)泪器病慢性泪囊炎(chronicdacryocystitis)诊断：长期流泪伴有鼻测结膜粘性或脓性分泌物积聚；压泪囊区有粘性或脓性分泌物从上、下泪点溢出；泪道冲洗有粘性或脓性分泌物溢出，无水到咽喉。处理：一股需手术治疗，术前可用抗生素滴服，冲洗液内加入抗生素。年龄大于60岁或有严重高血压
7、、糖尿病、出血性疾病者可做泪囊摘除术，无上述因素，鼻粘膜无萎缩者可做泪囊鼻腔吻合术。(3)结膜病1)急性细菌性结膜炎(acutebacteria1.conjunctivitis)诊断：急性发病，双眼同时或相隔1-2天发病；有流泪、异物感、灼热感：体检见睑结膜和球结膜明显充血，大量浆液或脓性分泌物；可有滤泡、乳头增生或假膜形成，耳前淋巴结肿大。处理：结膜囊用2%硼酸水或生理盐水冲洗；用广谱的抗生素眼药水频繁点眼；睡前涂抗生素眼膏。注意事项：本病容易传染，病人的用具必须与他入分开，要经常消毒；注意个人卫生，保持手的清洁。2)淋球菌性结膜炎(gonococca1.conjunctivitis)诊断：
8、多见新生儿，出生后23天发病，双眼同时受累，畏光、流泪。体检见球结膜高度充血水肿，大量黄色脓性分泌物不断从睑裂流出，有假膜形成，耳前淋巴结肿大。严重病例可并发角膜溃疡甚至眼内炎。处理：1.结膜囊用2%硼酸水或生理盐水冲洗；用0.3%妥布霉素、0.3%氧氟沙星抗生素眼药水频繁点眼，睡前涂相应抗生素眼膏。2.全身及时使用足量的抗生素：成人大剂量肌注青霉素或头抱曲松钠5天，新生儿青霉素10万kg,d,静脉滴注，共7天。注意事项：医务人员应戴防护眼镜检查治疗患者，防止交叉感染，病人和医生用过的器具必须严格消毒。2)流行性角结膜炎(epidemickerato-conjunctivitis)诊断：急性发
9、病，潜伏期为5T2天，急性病程约7T0天；结膜炎开始后1周左右出现浅层点状角膜炎；一眼先发病，数日后他眼发病；有畏光、流泪、异物感、刺痒和疼痛症状；体检见眼睑红肿，结膜充血、水肿，穹隆部大量滤泡增生，耳前淋巴结肿大并有压痛，分泌物呈浆液纤维素性，婴幼儿常有假膜，或伴发热、咽痛等全身症状。并发浅层点状角膜炎时可见角膜上皮层下数个或数十个散在圆形浸润病灶。处理：结膜囊用2%硼酸水或生理盐水冲洗，用抗病毒和抗生素服药水频繁点眼，可兼用少量糖皮质类固醇眼药水滴眼，睡前涂抗病毒和抗生素眼膏。注意事项：与急性细菌性结膜炎相同。3）流行性出血性结膜炎（CPidCmiChaemorrhagicconjunct
10、ivitis）诊断：急性发病，近日有红眼病接触史；多为双眼发病；有异物感、畏光、流泪和疼痛症状；体检见眼睑红肿，结膜充血、水肿，脸结膜有滤泡增生，球结膜有点、片状出血，耳前淋巴结肿大并有压痛，分泌物为浆液纤维素性（水样），角膜上皮常有点状剥脱。处理：结膜囊用2%硼酸水或生理盐水冲洗，用抗病毒和抗生素眼药水频繁点眼，睡前涂眼膏。注意事项：与急性细菌性结膜炎相同。4）沙眼（trachoma）诊断：多为急性发病，数周后进入慢性期；常为双眼发病。急性期：症状有畏光、流泪、异物感，较多粘液或粘液脓性分泌物。体检可见眼睑红肿，结膜高度充血，乳头增生，上、下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋
11、巴结肿大。慢性期：慢性期症状不明显：体检可见结膜充血较急性期减轻，结膜肥厚，有乳头及滤泡增生，脸板下沟处见白色网状的瘢痕，角膜上有血管翳。实验室检查：结膜涂片发现包涵体。分期（国内）：I期一进行期（活动期），结膜乳头和滤泡并存，上穹窿结膜组织结构模糊不清，有角膜血管翳；期一退行期，自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕，仅残留少许活动病变：In期一完全结瘢期，活动病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。后遗症与并发症：险内翻与倒睫、上睑下垂、脸球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎。处理：用0.1%利福平滴眼液、5%磺胺喀唬钠滴眼液、0.5%新霉素滴服液点眼，睡前涂抗生素眼膏：严重者可全身口服磺胺
12、药、红霉素等；倒睫者可行电倒睫，脸内翻倒睫者则需行手术矫正。注意事项：注意个人卫生，不用手揉眼：避免接触传染，提倡一人一巾，毛巾、手帕要勤洗、晒干。三、角膜疾病目的要求：1 .掌握角膜炎的发病规律、病程和预后。2 .掌握细菌性、病毒性、真菌性角膜炎临床检查、诊断、鉴别诊断及治疗原则。3 .掌握角膜接触镜的并发症和预防措施指导方法与内容：1 .病史询问(1)有无眼红、畏光、流泪史，发作时间、治疗情况。(2)询问起病与外伤、手术、感冒发热等关系，有无复发史。2 .体格检查(1)注意有无睑内翻、倒睫、兔眼及泪道病。(2)患眼充血情况，睫状充血还是混合充血。(3)有无角膜浸润混浊或溃疡形成，用简图表示
13、角膜各种病灶的分布、面积(用？mmx?mni表示)、深度以及反映病灶性质的形态特征(浸润灶的色调、致密度、隆起或凹陷、边界情况，溃疡的形态及深度等)、新生血管的数量和分布。用荧光素染色观察上皮屏障的破坏程度。用棉丝检查角膜知觉是否正常。3 .实验室检查：角膜病灶刮片作病原学检查及药物敏感实验。4 .诊断与处理要点细菌性角膜溃疡(bacteria1.keratitis)诊断：D常有角膜外伤史、角膜异物剔除史或不洁的戴角膜接触镜史。2)起病急剧，眼红痛，畏光流泪，视力下降。3)角膜病灶呈化脓性浸润或溃疡。4)常并发虹膜睫状体炎，瞳孔缩小，前房积脓。5)浸润灶涂片染色可找到细菌，实验室培养可发现致病
14、菌及对其敏感的药物。6)绿脓杆菌感染的临床特点；病情发展特别快，眼部反应特别重，角膜化脓浸润灶迅速呈环形扩展至全角膜，浸润灶呈油滴样隆起，呈淡绿色，病灶坏死溶解，角膜迅速变薄，溃疡面有大量浓稠分泌物粘附且不易脱落。处理：1)病原体检查在抗生素治疗前，迅速从浸润灶别取标本作涂片染色找细菌、细菌培养及药敏试验。2)迅速控制感染：对未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效的抗生素治疗，如妥布霉素、泰利必妥、庆大霉素、多粘菌素与新霉素混合剂、氟哌酸、氟嗪酸等眼药水频繁点眼。如为绿脓杆菌感染，则滴眼次数更加频繁，白天每小时滴眼多次。在治疗开头的两三天，每天可加用抗生素（妥布霉素或其它）作球结膜下注
15、射，特别严重的病例，可联合全身使用抗生素治疗。3）消炎：对合并虹膜炎的病例，适当用消炎痛眼水点眼或加服消炎痛片剂。4）散瞳：对合并虹膜炎病例，需用2%后马托品或复方托咄卡胺睫状肌麻痹剂保持瞳孔散大，如无溃疡穿孔危险者，宜用阿托品滴眼。5）支持疗法：适当补充各种维生素，局部使用胶原酶抑制剂，如依地酸二钠；全身症状明显者，适当服中药。6）治疗各种合并症：有睑内翻倒睫者，暂时拔除倒睫；有慢性泪囊炎者，定期用抗生素冲洗泪道，在角膜感染获控制后作相应手术治疗。7）对传染性强的病例，要隔离治疗。8）手术：必要时可考虑角膜移植。（2）真菌性角膜溃疡（funga1.keratitis）诊断：1）植物致角膜外伤
16、如树枝、蔗叶、桑技等致伤，或牲畜皮毛接触，或体表皮肤真菌病，或长期用激素和抗生素病史。2）亚急性经过，病程长，抗生素治疗无效。3）角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，略高出平面。表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观。有干燥感和粗糙感，质地疏松硬脆，缺少粘性。边界较清楚，但不规则，呈毛糙不齐或伪足样向周围伸展，周围可有卫星样结节性浸润灶，溃疡底部可有放射状后弹力层皱折，溃疡外围可有内皮斑块状浸润混浊。4）前房积脓呈灰白色，粘稠或呈糊状粘附于溃疡处的角膜内皮面。5）浸润灶涂片染色可找到真菌菌丝。检验室培养有可能发现致病菌及对其敏感的药物。共焦显微镜检查角膜感染灶，可能发现真菌病原体。处理：1）在抗真菌药治疗
17、前，迅速从浸润灶刮取标本作涂片染色找细菌、真菌，并作细菌、真菌培养及药敏试验。2）迅速控制感染。对未能确定致病菌及其敏感药物者，尽快采用广谱高效的抗真菌药治疗，如二性霉素B、氟康嘎、那他霉素等眼药水频滴患眼，并注意合并细菌感染的治疗。可加用抗真菌药作球结膜下注射，特别严重的病例，可联合全身使用抗真菌药治疗。3）消炎：与细菌性角膜溃疡同，但禁上使用激素类消炎药。4）散瞳：与细菌性角膜溃疡相同。5）支持疗法：与细菌性角膜溃疡相同。6）需隔离治疗。7）手术：必要时可考虑角膜移植。单疱病毒性角膜炎（herpessimp1.exkeratitis）诊断：1）感冒发热起病，有反复发作史。2）角膜浸润灶特点
18、：实质层低密度灰白色混浊，深实质层病灶水肿增厚，可伴有后弹力层皱折及KP。非溃疡型者，可表现为圆盘状混浊（盘状角膜炎）。3）溃疡灶的形态特点：呈树技状或地图状。如无合并化脓菌感染，溃疡面一般较洁净而无分泌物粘附。深层病灶常合并虹膜炎。4）反复发作的病例，常有新、旧病灶并存。旧病灶呈不同程度的疤痕混浊，常有新生血管。新病灶可为浸润灶，亦可与溃疡灶并存。5）角膜知觉迟钝。6）合并化脓感染的病例，兼有化脓性角膜溃疡的特点。7）单克隆抗体免疫检查阳性结果。从病灶中可分离出单疱病毒抗原。处理：D抗病毒药治疗：选用对病毒敏感的药物，如无环鸟昔（ACV）、环胞昔（CC）.三氟胸腺喘呢核苜，碘昔（IDU）等眼
19、药水白天大频繁点眼，睡时涂眼膏。必要时加服无环鸟昔片剂。2）以干扰素或干扰素诱导剂（聚肌胞）配合抗病毒药治疗的疗效更好：调整免疫功能，可口服左旋咪睡片剂。3）防治细菌或真菌的合并感染：对溃疡型病例，适当加用广谱抗菌素滴眼。一旦发现已合并化脓感染，则从速加用抗菌药物，积极控制化脓感染。4）消炎：树枝状和地图状角膜溃疡禁止使用激素类消炎药，盘状角膜炎慎重合理联合抗病毒药使用皮质类激素。5）散瞳：与细菌性角膜溃疡相同。6）支持疗法：与细菌性角膜溃疡相同。7）对角膜中央区病灶，如反复发作，视力降至0.1以下，可以考虑作角膜移植。四、晶病目的要求：1 .掌握白内障的临床检查方法。2 .掌握老年性白内障的
20、诊断、分期、鉴别诊断和治疗原则。3 .掌握白内障的手术原则和术前准备，现代白内障手术方法、无晶状眼的屈光矫正方法。指导方法与内容：1 .病史询问(1)询问白内障的发病年龄、视力及屈光状态变化，发病及治疗经过；(2)注意眼部有无其他疾病，有无外伤史，有无长期应用激素眼药史。(3)有无全身疾病史，尤其是糖尿病史，如有糖尿病注意血糖有无控制。2 .体格检查(1)视功能检查：包括远、近视力，矫正视力，光定位，光色觉，固视性质检查。必要时进行视网膜视力，视网膜电图及视诱发电位检查。(2)眼位检查：用角膜映光法进行眼位检查，尤其是单侧患病者。(3)眼压及前房角镜检查。4 4)一般需在散瞳下行裂隙灯眼部检查
21、(散瞳禁忌者例外)，特别注意晶状体的大小、形态、位置、混浊的形态、颜色与部位，并详细记录各部位混浊的级别。同时检查玻璃体及眼底情况，必要时使用间接眼底镜详细观察眼底情况。(5)无法看清眼底者，需行眼部超声波检查以排除眼内疾病。(6)独眼患者或特殊病例需手术摘除白内障肘，必须酌情进行结膜囊分泌物细菌培养，角膜内皮照相，视网膜视力，视网膜电图，视诱发电位等检查。(7)手术前检查应反复排除眼部及全身的手术禁忌症，如慢性泪囊炎，急性结膜炎，严重的心肺疾患，高血压，糖尿病等。(8)拟在白内障摘除的同时植入人工晶状体时.必须行角膜曲率、眼轴长度测定，以决定植入人工晶状体的度数。二期植入前应作角膜内皮照相。
22、5 .诊断与处理要点(1)老年性白内障(Seni1.ecatartact)诊断：1)注意发病年龄是否老年时开始，多数为不明原因的进行性视朦，可有双眼先后发病或同时发病。2)注意主诉是否存在眼前固定黑点，复视、近视，注意询问有无眼部红痛史、外伤史和糖尿病史。3)体征检查详细记录晶状体混浊的部位与形态，并分清是皮质性白内障、核性白内障或后囊下白内障。若为皮质性白内障须分期为初发期、膨胀期、成熟期和过熟期。4)膨胀期白内障应注意前房深度、前房角及测量眼压。5)过熟期白内障应注意观察晶状体囊的钙化点、皮质液化和核变小下沉。并注意前房水、眼压及晶状体有无脱位等。处理：1)判断患眼的视力下降是否与晶状体的
23、混浊程度一致，若不一致，应行验光或查明其它影响视力的眼病。2）对早期白内障患者一般使用药物治疗。药物治疗白内障期间，病人复查时应向患者说明，若有眼痛或恶心、呕吐应及时就诊，一旦因膨胀而继发青光眼，应按急诊处理。3）建议有明显视力下降的白内障患者接受手术治疗，手术方式一般应选用白内障囊外摘除或超声乳化白内障吸除联合后房型人工晶状体植入。4）根据病人提高视力的要求，未进入完全混浊的白内障也可进行手术泊疗，但必须向病人解释手术治疗的目的及可能发生的意外情况。5）手术前应使用抗生素眼液滴眼，并有效地控制全身疾患。6）作超声波检查，测量眼轴及排除眼内疾病。（2）先天性白内障（congenita1.cat
24、aract）诊断：1）询问白内障的发生时间及发展经过，了解母亲孕期有无全身病如风疹、水痘、腮腺炎、感冒等及用药情况，有无其他全身疾病。2）散瞳详细检查晶状体情况，根据晶状体混浊的部位将先天性白内障分为：前极性白内障、后极性白内障、绕核性白内障、冠状白内障、胎核性白内障和全白内障。3）详细检查除白内障以外的眼部先天异常如小眼球、小角膜和斜视等。4）详细进行全身检查，注意全身疾病的存在如骨骼发育异常、先天性心脏病和先天性痴呆等。5）幼儿检查视力不合作时，可进行视诱发电位检查了解视功能发育情况。6）眼部检查不合作时，应给予10%水合氯醛5070mgkg次口服，镇静状态下进行检查。处理：D对于已影响视
25、力者，为防止视功能障碍应尽早手术，甚至在出生2月内进行手术；年长儿可考虑植入人工晶状体，但手术必须在更为完备的条件下进行。2）术后应在一周内给予验光配镜，单眼患者给予配戴角膜接触镜（植入人工晶状体者除外），要定期更换眼镜度数。3）配镜三个月后视力提高不明显者应确诊为弱视，应尽早进行弱视治疗。4）先天性白内障术后应定期复杳，注意术后并发症如后发性白内障、虹膜睫状体炎、瞳孔闭锁、视网膜脱离和继发性青光眼等并及时处理。五、葡萄膜疾病目的要求：1） .掌握葡萄膜炎的病因、分类和发病机理。2） .屋急性前葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎的临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断和治疗原则。3) .了解特殊类型葡
26、萄膜炎(交感性限炎、VOgt-小柳-原田综合征、BehCet病等)的临床特点、诊断和治疗。1 .病史询问：(1)有无眼红、眼痛、畏光、流泪及视力下降。(2)发病的急、缓、诱因(如外伤、发热等)伴随现象(如头痛、耳鸣、皮肤白斑，头发或眉毛变白、关节红痛)。(3)全身有无结缔组织疾病或其他自身免疫性疾病史。2 .体格检查注意患眼(可能双眼发病)有无视力下降。(2)眼部充血情况：睫状充血或混合充血。(3)角膜后沉着物及沉着物的性质，房水有闪辉、细胞或纤维素性渗出物，虹膜纹理情况，有无前后粘连、瞳孔缩小，直、间接对光反应情况，玻璃体有无混浊。(4)眼底情况：眼底有无灰白色限局性病灶，视网膜育无弥漫性水
27、肿，有无视盘充血水肿、黄斑水肿及视网膜血管炎症改变。(5)眼底荧光血管造影和呵味青绿造影是否有改变。(6)注意有无全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病，可行血沉、抗“0”等的检查。3 .诊断与处理要点(1) 急性前葡萄膜炎(acuteanterioruveitis)诊断：D急性起病，疼痛明显，眼球受压时更明显，伴畏光流泪。视力可正常或林2)睫状充血或混合充血；角膜后沉着物一般为尘状，房水混浊，可有前房纤维素性渗出积脓；虹膜纹理不清，后粘连；瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失。3)反复发作或慢性期病人可发生角膜带状变性：虹膜前、后粘连；瞳孔闭锁、膜闭；并发性白内障；虹膜膨隆，继发性青光眼等并发症。4)抗血
28、沉和免疫功能检查有助于诊断。处理：1)寻找病因，对因治疗。2)应用睫状肌麻痹剂散瞳，若瞳孔仍不能散大可用散瞳合剂。3)应用糖皮质激素：应用糖皮质类固醇眼液点眼，病情较重者可全身使用皮质类固醇或给予TennOn囊下注射。4)可加用非留体类抗炎药如消炎痛眼药水等。5)中药治疗。6)并发症治疗：瞳孔阻滞行虹膜周切术或YAG激光虹膜周切术，白内障者在炎症控制情况下行白内障摘除术，继发性青光眼，药物降压为主。(2)交感性眼炎(sympatheticophtha1.mia)诊断：D有眼球穿通伤或内眼手术或眼内容剜出病史。2)刺激眼(伤眼)表现为持续、慢性炎症，刺激症状加重时，出现羊脂状KP、房水混浊、虹膜
29、变厚发暗和有结节。视盘充血，后极部水肿和局限性视网膜脱离。3)交感眼初发症状不一，或先出现眼前段症状，睫状充血或混合充血，主要表现为前葡萄膜炎；或先发生眼底病变，视盘充血，水肿和后极部局限性视网膜脱离，数月后，色素上皮脱失，眼底呈晚霞状。4)眼底荧光血管造影有助于诊断。处理：1)正确处理受伤眼的伤口，避免色素膜嵌顿伤口，积极控制炎症。2)治疗方法：皮质类固醇应早期、大量和减药后维持长时间(3-6个月)其余治疗参考前葡萄膜炎治疗。六、青光眼目的要求：1 .掌握眼压的概念、房水循环途径和主要影响因素。2 .掌握青光眼的定义和分类。3 .掌握急性闭角性青光眼的诊断和鉴别诊断及紧急处理原则进一步治疗。
30、4 .了解原发性开角型青光眼的临床特点和防治新进展。指导方法与内容：5 .病史询问(1)询问视力下降的时间，视力下降是突然还是缓慢出现。(2)有无伴眼红、眼痛、同侧头痛、恶心、呕吐，有无虹视和视物变形。(3)起病时有没有情绪明显变化；病情发展和诊治情况。6 .体格检查(1)注意结膜有无充血。(2)角膜有无水肿，前房深度和周边前房深度，瞳孔大小和对光反应，晶状体透明度；视神经乳头C/D值，眼内压测量和房角镜检查。(3)特殊检查：多次眼压、视野、神经纤维层OCT检查、视乳头HRT检查和照相、VEP和色觉检查、虹膜和房角UBM检查等。7 .诊断与处理要点（1）原发性急性闭角型青光眼（primarya
31、ng1.e-c1.osureg1.aucoma）诊断：1）具有危险浅前房和窄房角等易感解剖特征（临床前期）o2）发作性眼胀、头痛、虹视和视朦症状。高眼压房角闭合，低眼压房角重新开放或轻度房角粘连和小梁网色素沉着，多有诱因（前驱期）O3）典型急性充血发作，剧烈眼胀与头痛，视力骤降，伴恶心呕吐。4）眼压急剧升高（6kPa）,混合性充血，角膜水肿（上皮性或基质性），色素性KP,房水混浊，前房极浅，虹膜高度膨隆，瞳孔强直散大和房角完全关闭（急性发作期）。5）充血发作后三联征：角膜后kp,虹膜节段性弥散性萎缩，晶状体前囊下青光眼斑（可见于缓解期、慢性期或绝对期）。6）排除可引起急性（充血）发作的其他类型
32、继发性青光眼。处理：D急性发作的紧急处理；首先缩瞳降压，静脉用甘露醇，口服碳酸酢酶抑制剂，局部用匹罗卡品和喋吗酰胺眼药水。加用皮质类固醇或非留体类眼药水减轻炎症。2）经上述综合治疗眼压正常后，先复查前房角，根据房角粘连闭合程度及视盘青光眼凹陷是否存在，以决定选择周边虹膜切除术（激光或手术）或渡过性手术。3）对侧“健眼”（临床前期或前驱期），原则上应施预防性手术。4）随访：青光眼病人应作好随访工作。（2）原发性开角型青光眼（primaryopenang1.eg1.aucoma）诊断：1）高眼压，正常宽开角（少数窄角）。明确的青光眼性视盘损害。2）明确的视网膜神经纤维层损害。3）明确的青光眼性视野
33、损害。4）排除有某些眼部或全身性疾病引起的继发性开角型青光眼。处理；D药物治疗：先用低浓度、小剂量，如果单一药物不能控制眼压者，可增加药物浓度、次数、或联合用药。可供使用的药物有0.5%TimOIO1、1-2%PiIOCarPin等。2）手术治疗：使用于药物治疗未能控制眼压者，术式首选小梁切除术。3）随访：无论药物或手术治疗病例，均应定期门诊随访。（3）原发性慢性闭角型青光眼（Primarychronicang1.e-c1.osureg1.aucoma）诊断：1）无明显自觉症状。2）具有危险浅前房和窄房角等解剖特征。3）前房角镜检查：房角狭窄，出现粘连闭合。4）早期眼压可以正常，进展期眼压升高
34、，出现青光眼性视盘、视野损害。处理：1）一经确诊，原则上用激光或手术治疗。2）药物治疗：首选0.5-2%Pi1.OCarpin,可与0.5%TimOIO1.联用。3）手术适应症、术式选择和随访等参考原发性急性闭角型青光眼。（4）继发性青光眼（secondaryg1.aucoma）诊断：1）高眼压，可出现青光眼性视盘和视野损害。2）有明确的眼部和全身的病因：A.小梁网异常：炎症、挫伤、变性和新生血管。B.房角入口异常：虹膜前粘连。C.虹膜异常：虹膜异色、基质萎缩和红变。D.瞳孔异常：瞳孔闭锁或膜闭。E.房水异常：前房积血和血影细胞。F.晶状体异常：晶状体脱位、膨胀、过熟和破裂。G.晶状体一虹膜隔
35、前移；闭角性青光眼术后前房消失、高眼压。处理；1）病因治疗：前房冲洗，虹膜前粘连分离、白内障摘除，前房重建等。2）药物治疗：参考开角型青光眼药物治疗。葡萄膜炎和恶性青光眼者应避免使用Pi1.oCarPine,加强抗炎治疗，使用睫状肌麻痹剂。3）手术治疗.：经过以上综合治疗不能控制服压，应考虑作滤过性手术，恶性青光眼可选用玻璃体切除术。七、视网膜与视神经病目的要求：1 .掌握视网膜与视神经病变的临床检查方法。2 .掌握常见视网膜病的基本症状与体征。3 .掌握视网膜母细胞瘤的发病机理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法。4 .了解视神经炎和视乳头水肿的病因和鉴别诊断。指导方法与内容：1、病史询问(
36、D视力下降的时间，速度和程度。(2)起病前有无眼前黑影飘动、一过性黑朦、高度近视和外伤史。(3)有无全身疾病如高血压、糖尿病和肾病等。2、体格检查(D视力检查，注意远、近视力，能否矫正。(2)视乳头的颜色，边界是否清楚、有无水肿，视乳头旁有无出血，注意双眼视乳头情况。(3)散瞳检查眼底，注意黄斑中心凹反光点是否存在，黄斑区的颜色，视网膜动静脉的比例，有无扩张、弯曲，视网膜有无出血、水肿、渗出、隆起或裂孔。(4)眼底荧光造影、视觉电生理检查、光学相干断层成像术检查和B超检查有助于诊断。5 .诊断与处理要点视网膜中央动脉阻塞(centra1.retina1.arteryocc1.usion)诊断：
37、1)突发性视力丧失，甚至无光感，失明前可有一过性视朦发作，常伴有头痛、头昏。2)单眼或双眼先后发病，中央动脉主干阻塞，视力损害严重：分支阻塞，或可保存一定程度的视力。3)视网膜动、静脉均细，动脉尤甚，纤细如线，有时血柱中断或呈串珠状。4)视网膜呈急性贫血状态，后极部视网膜水肿、灰白色混浊，黄斑呈樱桃色红斑。5)视盘境界模糊不清，颜色较淡，随病程进展而渐趋苍白。6)荧光服底血管造影动脉充盈迟缓或不充盈。7)注意有无高血压、动脉硬化、心内膜炎、心脏瓣膜病或肾病等。处理：1)降低眼压、扩张血管：可按摩眼球或作前房穿刺(发病24小时内)。吸入亚硝酸异戊脂，舌下含硝酸甘油片等。2)静脉注射活血祛瘀中药制
38、剂。3)吸氧或高压氧舱治疗或体外反搏。4）治疗原发病。视网膜中央静脉阻塞（centra1.retina1.veinocc1.usion）诊断：1）突然视力下降，其下降程度因阻塞累及的范围、位置和严重程度不同而不同。2）视网膜静脉充盈、扩张和迁曲（受阻支尤甚）。3）视网膜有放射状、火焰状出血，视网膜水肿及黄白色渗出。若出血进入玻璃体内，则玻璃体混浊。4）晚期病人视网膜可出现新生血管，甚至玻璃体视网膜增殖性改变和继发新生血管性青光眼。5）眼底荧光血管造影示静脉充盈迟缓、荧光素渗漏，视网膜呈片状高荧光，黄斑区花瓣状高荧光。6）注意眼压情况。7）注意有无高血压、动脉硬化和糖尿病等全身疾病。处理：D病因
39、治疗。2）根据病情应用抗凝剂、降低血液粘稠度制剂、纤维溶酶剂等。3）静脉注射血栓通、口服血栓通胶囊。4）激光光凝、抗VEGF治疗。5）玻璃体有积血者可用田七离子导人，积血多或不吸收者可行玻璃体切除术。6）继发青光眼者按青光眼治疗。（3）裂孔源性视网膜脱离（rhegmatogenousretina1.detachment）诊断：1）眼前闪光感和飞蚊感及进行性视野缺损。2）玻璃体内及前房内有色素性颗粒或玻璃体内出血。3）视网膜呈灰白色或青灰色隆起，呈皱纹状，血管爬行于隆起的视网膜上，呈弯曲状，时隐时现，色调暗红。4）视网膜裂孔存在。5）脱离的视网膜常有不规则的皱褶及玻璃体视网膜增殖性改变。6）注意
40、有无外伤史和高度近视，对侧眼行常规检查。处理：1）手术治疗。2）对侧眼如有干性裂孔或变性区可用激光光凝治疗。（4）视网膜母细胞瘤（retinob1.astoma,RB）诊断：1）婴幼儿有白瞳或“猫眼”及不明原因斜视，一侧瞳孔散大。2）有家族史。3）散瞳检查早期眼底见黄白色单个或多个圆形扁平隆起或玻璃体有黄白或桃红色表面有大血管伸入的实性包块及视网膜隆起，肿物进行性增大。4）虹膜表面或玻璃体内见黄白色散在肿瘤坏死种植病灶或出血。5）可伴有继发青光眼。6）超声波显示眼内肿物声象。7）CT或MR检查显示眼内肿物或钙化病灶或肿物侵犯眼眶、颅内。8）晚期有突眼或突出眼外的大包块，耳前或颈淋巴结肿大。9）
41、房水可发现癌细胞或房水与血清乳酸脱氢酶比值升高。处理：1）手术治疗：冷凝术、眼球摘除术、眼眶内容摘除术。2）放射治疗3）化学治疗（5）视神经炎Q）ticneuritis）诊断：D突然发作或缓慢进行性视力下降或视野缺损。2）注意眼球运动、眼位、瞳孔散大及对光反应情况。3）视乳头炎时视乳头颜色红，边界不清，轻度隆起，周围出现水肿、渗出和出血。4）球后视神经炎视乳头无改变，晚期表现为视乳头苍白。5）视野、视诱发电位和色觉检查有助于诊断。6）需排除颅内病变或神经系统病变。处理：1）病因治疗。2）糖皮质激素治疗，注意副作用。3）辅助治疗：维生素类药物、能量合剂、神经营养药。4）中药治疗。5）早期针灸治疗
42、。（6）视盘水肿（papi1.1.oedema）诊断：D有颅内压增高(如颅内占位病变)、全身疾病(如贫血、白血病、恶性高血压、肾炎、妊娠毒血症等)、眼眶内病变和眼球病变等病史。2)伴有头痛、恶心和呕吐的一过性黑朦，或视力正常。3)视乳头充血、扩大，边缘模糊、隆起明显，附近视网膜条状出血和渗出，视网膜静脉怒张弯曲，黄斑部可见不完全性星芒状渗出物。4)视野呈生理盲点扩大。5)超声波、头颅X光片、CT和MR1.检查有助于诊断。处理：1)查明病因及治疗原发病。2)血管扩张剂及神经营养药物应用。八、嬲卜伤目的要求：1 .掌握眼外伤的病因、分类和预防措施和处理原则。2 .掌握眼挫伤的临床表现、诊断和治疗方
43、法。3 .掌握穿孔性眼外伤的临床表现、诊断、对眼球和视功能的危害性、并发症、急症处理原则和伤口处理原则。眼内异物的诊断和处理原则。4 .掌握化脓性眼内炎的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。5 .掌握化学性眼外伤的病因、临床表现、并发症和紧急处理原则。指导方法与内容：1、病史询问(1)受伤时间，致伤物大小、性质、作用方向，受伤场地和周围环境。(2)受伤时有无怕光、流泪或伴流热泪等症状。(3)受伤后有无及时就诊，有无手术或其他治疗。(4)如果是化学伤，受伤后有无立即用水冲洗。6 .体格检查(1)视力检查，记录急诊时视力。(2)注意有无结膜裂口、结膜下出血或水肿。(3)注意角巩膜缘有无裂口，
44、有无组织嵌顿，前房有无积血或积脓，瞳孔形态，晶状体有无破裂、混浊或脱位，玻璃体有无混浊。(4)急诊时如能看到眼底，应及时记录眼底情况。(5)X线、超声波和CT检查有助于诊断。7 .诊断与处理要点眼球穿通伤(ocu1.arpenetratingtrauma)诊断：1）有锐器刺伤或异物碎屑射伤史。2）伤后怕光、流泪或伴流热泪、疼痛等刺激症状。3）不同程度的视力下降或影响视力不明显。4）球结膜睫状充血或混合充血或球结膜下局部浓厚积血。5）角膜、角巩膜缘或巩膜可见伤口，有时可见虹膜或睫状体脱出、嵌顿伤口或玻璃体脱出，穿通伤道可有虹膜穿孔或晶状体混浊。6）角巩膜缘穿通伤伴虹膜脱出或嵌顿时可有瞳孔偏移变形
45、，角膜或角巩膜缘穿通伤前房常变浅或消失，可伴前房积血。7）可合并外伤性虹膜睫状体炎或葡萄膜炎，如合并眼内感染，可见前房积脓或玻璃体呈灰黄色脓性混浊。8）部分病人可有玻璃体积血或混浊，眼压降低或正常。9）X线眼眶照片、超声波和CT检查有助于诊断。处理：1）争取在伤后24小时内进行手术缝合创口。2）非手术处理或延期手术者，结膜下注射广谱抗生素后包眼，有开放伤口着结膜囊内不能涂眼膏。3）预防外伤后可能发生的炎症或感染，应常规注射抗破伤风血清，全身及局部应用抗生素及糖皮质激素。4）己发生眼内炎者，应在睫状体扁平部抽取玻璃体液涂片及做细菌培养和药敏试验，玻璃体腔内注入广谱抗生素，全身及局部应用广谱抗生素
46、，病情恶化者应及时行玻璃体切除术。眼内异物（intraocu1.arforeignbody）诊断：1）有敲击、爆炸或锻压工件史。2）有眼球穿通伤的症状和体征。3）异物穿通道。4）并发症：金属沉着症，不明原因的单眼虹膜睫状体炎、白内障、青光眼、视网膜脱离。5）X线眼眶照片、B型超声波、UBM和CT检查有助于诊断。姐里：准确定位后作眼内异物取出。（3）眼球挫伤（OCU1.arntusion）诊断：1）受钝性物体击伤或跌撞伤病史。2）角膜或巩膜有破裂口。3）可能眼球壁无破裂口，而眼内组织有损伤如前房租血、虹膜裂伤、虹膜根部离断、晶状体脱位或玻璃体积血等。4）眼压可能升高或降低。5）B型超声波检查可以了解玻璃体及视网膜有无脱离等情况，UBM检查可以了解眼前段情况。处理：D缝合角巩膜创口。2）大量前房积血者应注意眼压情况，如眼压经处理不能下降，应及时行前房冲洗术。3）有视神经挫伤者，早期积极采用皮质类固醇、多种维生素、能量合剂和中药等治疗。4）如疑合并颅脑损伤应及时请颅脑外科会诊。（4）化学性眼外伤（ocu1.arhemica1.damage）诊断：1）有化学性物质致伤史。2）明显刺激症状，视力下降。3）球结膜充血水肿或贫血呈苍白坏死，角膜水肿
