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1、目录第1章总则011.1 目的011.2 适用范围01第2章本市医保管理022.1 通则022.2 门诊管理022.3 急诊管理032.4 住院管理03第3章生育保险的管理053.1 生育保险管理对象053.2 生育保险门诊管理053.3 生育保险住院管理053.4 生育保险报销范围053.5 生育保险报销比例和限额、定额额度06第4章工伤保险的管理074.1 工伤保险门诊管理074.2 工伤保险住院管理07第5章非本市医保的管理085.1 本市新农合085.2 异地医保085.3 异地新农合08第6章实施与修改09附件1：本市各类医保人员的报销比例10附件2：生育保险限额及定额的支付标准11
2、附件3：保险别字典、判别流程和修改权限13第1章总则1.1 目的为使诊疗中医保相关作业有章可循，在严格遵守XX市医疗保险管理政策的基础上，本着便利患者、保障医院利益以及提高医保基金使用效率的原则,特制订本办法。1.2 适用范围凡本院内有关医保的行政及临床作业，悉依本办法之规定办理。第2章本市医保管理2.1通则(1)医保不予报销的情况或病种：交通事故、医疗事故、工伤等责任事故造成伤害的，吸毒、打架斗殴或其他违法行为等造成伤害，自杀、自残、酗酒、整形美容手术等原因进行治疗的。(2)医保患者就医需持社保卡并处于正常状态时方可实时结算。如社保卡在读卡时，提示不可使用或不享受待遇时，请患者拨打96102
3、或12333咨询，或者到发卡机构咨询。(3)严格执行实名制就医，诊疗前诊间护士和医生要核对医保患者的身份证或社保卡，对冒名就医等违反医疗保险规定的行为应及时予以制止。(4)医生为参保人诊疗时，必须执行XX市医疗保险药品目录、诊疗和医疗服务设施项目规定以及XX市生育保险医疗服务的相关规定。若病情需要或病人提出需要进行超标准的服务项目或自费项目时，应与病人签订自费协议。2.2门诊管理(1)对医保患者病情稳定需要长期服用同类药品，但因患有精神类疾病或行动不便、长期卧床等原因，不能到定点医疗机构就医时，可由参保人员家属或被委托人持本人和患者的有效身份证明(身份证和社保卡)确诊医院的门诊或住院病历，以及
4、填好的医保卡授权委托书到定点医疗机构代开药品。代开药品连续三个月的，患者需亲自至医院让医生复诊，再根据新的诊断证明重新开药。(2)医保处方诊断及药名用中文书写，医师签名字迹应清晰。(3)严格按医保规定开药：急性病不超过三日量，慢性病不超过七日量,行动不便的不超过两周量，患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大十种慢性病中疾病的，且病情稳定需要长期服用同一类药物，可开不超过30天的药量。对于十种慢性病患者，其伴随症或并发症需要长期服用同一类药物的，也可开不超过一个月药量，但目前限指：冠螭伴高脂IftI症；糖就继发围峭酸、周围消确、目螭、肾病；高血压患
5、者继发肾病。十种慢病提前开药时间不得早于5天。(4)医生在为有外伤的医保患者进行诊疗时，需先了解外伤原因，若因交通事故、工伤、打架等“通则(1中医保不予支付的情况的原因造成的，本次诊疗费用全部自费。(5)病情需要或病人要求到定点药店购药的，医生应嘱病人持处方到医保办加盖外配处方印章，有此章后医保患者至药店购药方可享受医保待遇并可至所属区县医保中心手工报销。(6)门诊医保患者因病情需要转往其他医院治疗时，由副主任医师及以上人员填写XX市医疗保险转诊单，请病人持转诊单及社保卡到医保办审核、写卡、盖章。转入医院为医保A类定点医院、专科医院及中医医院不必履行转诊手续，但公费医疗、医照人员前往上述医院仍
6、需履行转诊手续。不能将患者转往其非定点医院。(7)医保患者未持卡结算的，无论什么原因，均由患者全额垫付本次诊疗费用。后续能否手工报销请患者咨询其参保机构所属区县医保中心。(8)医保患者持卡结算的，若读卡时显示为非定点医院，需患者全额垫付本次诊疗费用(急诊和急诊入院除外)后续能否手工报销请患者咨询其参保机构所属区县医保中心。(9)医保患者持卡结算的，若读卡时显示不在红名单内，需患者全额垫付本次诊疗费用。后续手工报销事宜请患者咨询其参保机构所属区县医保中心。2.3急诊管理(1)急诊开药按照“急三慢七”的原则最多开具三天的药量。(2)医保患者我院急诊就医过程中，需转往其他医院继续治疗的，医生应为病人
7、提供6X市医序保险转诊单，需询曲蚂有关内容,并加盖医疗保险专用章。所转往的医院可以不是患者的定点医院，但必须是医疗保险定点医疗机构。(3)医保患者未持卡结算的，本次诊疗费用由患者全额垫付，后至患者参保机构所属区县医保中心进行手工报销。(4)医保患者持卡结算的，只要读卡时没有红名单等异常，无论定点与非定点均可实时结算。(5)普通急诊患者转入急诊留观前，需先结清普通急诊费用后方可办理留观手续。(6)急诊留观转住院的患者，需先结清留观期间发生的医疗费用，再办理住院手续。留观和当次留观转住院共同缴纳一次住院起付金。(7)医保持卡患者急诊留观治疗的需缴纳暂缴款，并将社保卡留存在急诊批价柜台，留观期间社保
8、卡原则上不能外借，确有特殊原因患者要取走的，留观发生的全部医疗费用患者需自费结清。(8)普通急诊的报销待遇同门诊一样。急诊留观的报销待遇同住院一样，都要缴纳医保起付金。(9)其它同“门诊管理”。与“急诊管理”互斥的参照“急诊管理”执行。2.4住院管理(1)结算类别的选择全部由住院中心根据患者持有社保卡的情况和结算类型来完成。(2)住院医保患者办理住院手续时，住院中心应请患者出示社保卡并留存在住院中心柜台，待患者出院结账时交还。患者住院期间社保卡不得外借。(3)医保持卡住院患者需缴纳一定数额的暂缴款，用以支付医疗保险起付金及需要自费或个人负担的医疗费用。未持卡的按照自费患者的暂缴款金额进行缴纳。
9、(4)医保患者在入院后的前三天内仍不能够提供社保卡的，本次住院费用由患者全额垫付结算。结算后由住院中心开具全畿算证明并加盖住院中心批价章，同时嘱患者持证明至医保窗口加盖医疗保险专用章,方可生效。后续能否手工报销请患者咨询其参保机构所属区县医保中心。(5)医保患者住院期间不得持卡发生门急诊费用，否则因此导致出院时不能医保实时结算，后果由患者自行承担，此次住院费用由患者全额垫付结算，后续能否手工报销请患者咨询其参保机构所属区县医保中心。(6)门诊入院必须为患者定点医院方可享受医保待遇,急诊入院定点与非定点均可享受医保待遇。(7)出院时原则上只可带口服类药品不可带针剂(胰岛素等特殊针剂除外)检查、治
10、疗等绝不能带。医用材料目前只能带造口袋和底盘，其它医用材料均不能带。(8)医保患者出院时若需出院带药，医生要严格遵守出院带药规定。般患者出院带药最多七天量，确因病情等原因行动不便的可最多带十四天的药量。带药不超出本次住院诊断范围。(9)除特殊情况外，医生开具出院医嘱当天病房医事或急诊柜台即可为医保患者办理出院手续，出院手续办理完毕后，医保患者可直接至住院中心或急诊柜台办理结算手续。(10)医保患者住院期间因病情需要去外院做检查时，由主管医师开具医保院外检查单到医保办盖章，费用由病人垫付，病人在院外结束检查、治疗后，持院外检查单、收据及明细清单，送至医保办进行审核,审核合格后医保办加盖医疗保险专
11、用章并送至病房医事批价入账。(H)医保患者因病情需要转往其他医院进行住院治疗的，请为病人开具XX市医疗保险转诊单一式3份，注明“中途转院”，日期必须准确，时效为24小时，先转出，后转入。转入医院可以不是患者定点医院，但必须是医保定点医疗机构。(12)对于跨年度住院的本市医保患者，须注意“城镇居民医疗保险”的患者在12月31日时做一次出院结算，下一年度1月1日再办理入院，目的是防止下一医保年度开始时患者不再享受医保待遇，从而造成结算不便。其它险种的本市医保患者无需跨年结转，医保系统会自动分割两个年度的费用。第3章生育保险的管理3.1 生育保险管理对象本市医保的所有人员均适用。其中城镇职工、农民工
12、和公费医疗有生育险，所发生的费用由生育保险基金支付；城镇居民和超转人员没有生育险，但是基本医疗保险会予以报销，并按照生育险的办法进行管理。3.2 生育保险的门诊管理（1）患者因生育、实施计划生育的检查或手术的相关费用在门（急）诊就诊，不能使用社保卡，需个人先行垫付全部相关费用，并将相应的处方、收据和明细等交患者拿回用人单位，到所属区县医保中心进行报销。（2）患者当次就诊是否属于生育保险范围的诊疗项目由接诊医师判断并修改结算类别。（3）门诊生育险无医保起付金，且不占用门诊报销额度。3.3 生育保险的住院管理（1）患者因生育、实施计划生育手术住院治疗的应持“社保卡、双市生育服务证”（以下简称“生育
13、证了非京户籍人员持“XX市外地来京人员生育服务联系单”（以下简称“联系单”）及医生开具的入院通知单在住院中心办理入院手续。住院中心负责核实患者的社保卡和生育证（联系单）确定患者是否享受生育保险待遇。核实身份后，将患者的社保卡原件及生育证（联系单）的复印件留存。医生为患者诊疗时，需严格执行XX市医保三大目录规定的项目以及XX市生育保险医疗服务的相关规定。若患者提出需要超标准的服务项目或自费项目时，应与患者签订自费协议。（4）患者出院时，医生为患者出具的出院诊断证明书要注明孕周数、手术名称、是否是高危人流等。住院生育险无起付金，且不占用住院报销额度。（6）患者持卡结算后，住院中心将费用清单、诊断证
14、明和留存的生育证（联系单）的复印件按人员整理好后送至医保办，由保险事务员定期送至昌平区医保中心或寄至患者所属区县医保中心。G）未持卡或未提供正常状态的生育证（联系单）的生育险住院患者，本次费用全额个人垫付，去所属区县医保中心手工报销。（8）生育保险住院患者确因病情需要转院的，参照住院管理的转院制度执行。3.4 生育保险报销范围（1）计划生育类：人流、药流、中期引产、上环、取环、结扎等。（2）生育类：产检、自然分娩、人工干预分娩、剖宫产等。（3）不包括孕前检查，其属体检类诊疗，必须按自费结算。3.5 报销比例和限额、定额额度(1)生育保险门诊类诊疗费用按照限额方式支付，即：实际发生费用大于限额的
15、，按照限额额度支付；实际发生金额小于限额的，按照实际发生金额支付。(2)生育保险住院类诊疗费用按照定额方式支付，即：无论实际发生金额是多少，只要符合定额阴项目支付标准，即按定锄额度支付。第4章工伤保险的管理4.1 工伤保险门诊管理（1）工伤保险患者在门急诊就诊时须出示社保卡和工伤证原件，工伤证原件上交办理业务期间的需提供工伤证复印件，由门急诊批价柜台人员核实工伤证或复印件信息，同时读取患者社保卡信息确定是否享受工伤保险待遇和待遇明细，以上均无异常，方可为患者进行实时结算。若其中至少有一项异常，不能使用社保卡结算，需患者个人先行垫付全部相关费用，并将相应的处方、收据和明细等交用人单位，到所属区县
16、医保中心进行报销。（2）工伤保险患者门急诊的开药量最多不能超过一个月。（3）其它同本市医保门诊管理，与工伤保险门诊管理互斥的参照工伤保险门诊管理执行。4.2 工伤保险住院管理（1）工伤保险患者办理入院手续时，须出示社保卡和工伤证原件，工伤证原件上交办理业务期间的需提供工伤证复印件，由住院中心核实工伤证或复印件信息,同时读取患者社保卡信息确定是否享受工伤保险待遇和待遇明细，以上均无异常，方可为患者进行实时结算，同时将工伤证复印件留存以备申报。若其中至少有一项异常，则不能使用社保卡结算，按自费身份办理入院手续。结算时需患者个人先行垫付全部相关费用，并由住院中心开具全额结算证明并加盖住院中心批价章，
17、同时嘱患者持证明至医保窗口加盖医疗保险专用章，方可生效。患者将全额结算证明、收据和明细等材料交用人单位，到所属区县医保中心进行报销。（2）工伤患者出院带药量最多不能超过一个月。（3）工伤患者住院期间发生的与工伤伤害无关的费用，工伤保险不予支付，确因病情紧急或需要一并治疗的除外。（4）医生为工伤患者出具出院诊断证明书，并明确伤害部位和伤害程度。工伤患者因日常生活或者就业需要配置辅助器具的，医生应为其出具配置辅助器具的诊断证明书。（5）工伤患者符合出院条件拒不出院的，发生的医疗费用由工伤患者个人负担。（6）工伤患者住院治疗时发生的外购药品费用，工伤保险基金不予支付。（7）其它同本市医保住院管理，与
18、工伤保险住院管理互斥的参照工伤保险住院管理执行。第5章非本市医保的管理5.1本市新农合(1)本市新农合患者持有本市新农合医疗本。(2)门急住诊的结算方式与自费病人相同，全额结算。结算后至户口所在地所属区县卫生局的农合办或新农合结算中心办理报销手续。(3)对患者进行诊疗时，医生仍需尽量使用医保三大目录内的项目进行诊疗，若病情需要瞬人提出需要进行超标准的服务项目时，应与病人签订自费协议。(4)对住院需跨年度的患者，需要分段结算，即本年12月31日结清本次住院费用，下一年1月1日重新办理入院。5.2异地医保(1)门急住诊的结算方式与自费病人相同，全额结算。结算后至医保关系所在地的医保经办机构办理报销
19、手续。(2)对异地医保患者进行诊疗时，医生尽量使用本市医保目录内的项目进行诊疗，以利患者出院后报销。(3)对住院需跨年度的患者，需提前请患者咨询当地医保经办机构是否需要分段结算，即本年12月31日结清本次住院费用，下一年1月1日重新办理入院。5.3异地新农合管理办法完全同“异地医保”。第6章实施与修改本细则经XXXXXX医院院长核准后实施，修改时亦同。附件1：本市各类医保人员的报销比例附件2：生育保险限额及定额的支付标准附件3：门急住诊保险别字典附件1：本市各类医保人员的报销比例1.门诊人员类别起付线就诊医疗机构及报销比例支付上限城镇职工在职1800非社区卫生服务机构70%2万社区卫生服务机构
20、90%退休1300非社区卫生服务机构70岁以下85%非社区卫生服务机构70岁以上90%社区卫生服务机构90%城镇居民城镇老年人城镇无业居民、残疾人员学生儿童650注：城镇老年人和无业居民门诊就医实行定点社区卫生服务机构首诊制度。50%20002.住院人员类别起付线报销比例支付上限累计费用区间*一级城镇职工在职Wifc1300以后650起付线3万（含）85%87%90%30万3万4万（含）90%92%95%4万10万（含）95%97%97%10万30万（含）85%退休WC13OO唬650起付线一3万（含）91%92.2%94%3万一4万（含）94%95.2%97%4万10万（含）97%98.2%
21、98.2%10万30万（含）90%城镇居民城镇老年人城镇无业居民、残疾人员130070%17万学生儿童65070%3.征地超转人员门急住诊报销比例征地超转人员门急住诊的报销比例完全同“城镇职工退休人员”，起付金、支付上限亦与“城镇职工退休人员”完全相同。1.生育保险门诊支付标准支付项目限额额度（元）三级医院二级医院一级医院妊娠1-12周末前产前检查费520妊娠1-27周末前产前检查费850妊娠至分娩前的产前检查费1400妞麟13腌27周末的产前检查费330妊娠第13周至分娩前的产前检查费880妊娠第28周至分娩前的产前检查费550计划生育手术住院的门诊检查费300人工流产手术270260250
22、高危人工流产手术303290275药物流产术360350340高危药物流产术393380365门诊输卵管药物粘堵术142014101400门诊输精管结扎术144014301420门诊输精管药物粘堵术13901380门诊宫内节育器放置术510500门诊宫内节育器取出术360350人工流产手术同时宫内节育器取出术并宫内节育器放置术555541534高危人工流产手术同时宫内节育器取出术并宫内节育器放置术588571559门诊宫内节育器取出术并宫内节育器放置术522511509人工流产手术同时宫内节育器放置术431420408人工流产手术同时宫内节育器取出术282271259高危人工流产手术同时宫内节
23、育器放置术464450433高危人工流产手术同时宫内节育器取出术315301284药物流产术同时宫内节育器放置术521510498药物流产术同时宫内节育器取出术372361349高危药物流产术同时宫内节育器放置术554540523高危药物流产术同时宫内节育器取出术405391374支付项目定额额度（元）三级医院二级医院一级医院自然分娩300029002700人工干预分娩330032003000剖宫产440042003800人工流产手术970950920高危人工流产手术1003980945因母婴原因需中止妊娠的中期引产术280027002500输卵管结扎术170016001500人工流产手术同时
24、输卵管结扎术191118031686高危人工流产手术同时输卵管结扎术194418331711人工流产手术同时宫内节育器取出术并宫内节育器放置术114311211087高危人工流产手术同时宫内节育器取出术并宫内节育器放置术117611621121人工流产手术同时宫内节育器放置术1131H1.O1078人工流产手术同时宫内节育器取出术982961929高危人工流产手术同时宫内节育器放置术116411401103高危人工流产手术同时宫内节育器取出术1015991954附件3：门急住诊保险别字典一、门急诊1 .结算类别字典：医保、生育保险、门诊特殊病、工伤保险、临时卡、自费、急诊留观、急诊留观（医保）
25、2 .结算类别修改权限（批价人员J2.1 建档时，批价人员根据患者出示社保卡或工伤证的情况，可选择“医保”、“|耐卡、自费曜飙2.2 ”医保可修改为：自费、临时卡，其余需返回诊室由医生修改。门诊I朝瞎可修改为：医保、自费，其余需返回诊室由医生修改。生育保险可修改为：自费，其余需返回诊室由医生修改。临时卡”可修改为：自费，其余需返回诊室由医生修改。自费”不可做任何修改，如修改需返回诊室由医生修改。”工伤保险”可修改为：自费，其余需返回诊室由医生修改。急诊留观”和急诊留观（医保1）须由急诊医师判断并开具急诊留观证明，批价人员见到急诊留观证明后，方可将结算类别改为“急诊留观”或“急诊留观（医保y3
26、.结算类别修改权限（医生）医生在诊间可根据患者实际情况将患者建档时给定的结算类别修改为“生育保反、门的病、的，曲胜W、恤报、“自费”之间修改。（急诊不能选择“门诊特殊病”和“生育保险”）4 .“临时卡”优先原则：医生和批价人员在遇到持临时卡就诊的患者时，无论同时还可选择什么结算类别，都应改为“临时卡”。二、住院1 .结算类别字典：待补卡、医保、生育保险、工伤保险、临时卡、自费、其它。2 .住出院柜台可根据患者实际情况在所有结算类别之间修改，但当“自费”修改为“医保”、“生育保险”或“工伤保险”时需先请医保办人员了解情况并同意后再做修改。3 .“临时卡”优先原则：医生和批价人员在遇到持临时卡住院的患者时，无论同时还可选择什么结算类别，都应改为“临时卡”。医疗保险办事细则2015年6月30日第2次修订
