《医院药事管理作业准则.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院药事管理作业准则.docx（19页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、页次-I1.I 1 Il 2223 1112 0 1 2 1 1 1 12 3 1 1 1 2 3 3 3 3 3 3 4444: 5 5 6 6 7 BB-B fl Ix 堂 2 ： ： ： : ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： : ： ： 第1章总则1.1 依据1.2 目的1.3 适用范围第2章调剂2.1 处方调剂第3章药品使用及安全3.1 处方集3.2 开立处方单应注意事项3.3 住院病人处方天数限制3.4 药品使用异常反应报告3.5 特殊药品使用限制3.6 药品质量异常反应报告第4章药品储存及保管4.1 建立作业规范4.2 药品储存应注意事项4.3 药品保管4.4 常备药品请领4
2、.5 药品稽核第5章特殊药品管理5.1 麻精药品管理5.2 医疗用毒性药品及其它特殊药品管理第6章药品评估与删除6.1 药品评估6.2 滞存药品的删除第7章附则7.1 实施与修订附件附件一药品不良反应/事件报告表附件二麻醉、精一类注射药品使用记录表附件三麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书1.1 依据本准则参考中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、f药理犍、麻S轻循杯价舒胆循？恰嚼例、ns院工作制度J、s影璘虹力除例等去令订定。1.2 目的为确保本院药品及药事服务的质量，使用药安全合理，特订定本准则。1.3 适用范围凡有关直接使用于病人身上药品的处方、制剂、调剂、品管、
3、储存、保管、使用管制等管理作业均须依本准则规定办理。临床试验用药的作业规范另订。本准则未规定或政府法令另有规定者，应依照政府法令规定办理。2.1处方调剂(1)药师于接到处方单时，应注意查核开单日期、病人姓名、性别、年龄、机构地址、药品名称、规格、药品用法、剂量、总数量、配伍禁忌、药品相互作用、用药安全性、收费情形、医师签章等项目，如有疑问应向原开处方医师询问清楚后，才能发药。发药前应查对药单或药袋上的内容是否清楚，并且药袋与处方内容是否相符。如发出整瓶、整盒的药品时，要附上用法注明资料，并向病人交待用法、用量和注意事项。(2)处方单所列的药品如有短缺时，药师应请原开方医师或相关医师更换药方，不
4、得自行省略或代以他药。(3)处方调配应严格遵守核对制度，调剂室有二人以上工作时，调配药师将处方配好后应经审核药师核对后发出，处方调配人及核对人均须在处方上签名。(4)调剂处方单自调剂日起普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为一年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为二年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为三年。(5)调剂室的衡器、量具要按照计量规定，定期检查，做好记录。第3章药品使用与安全3.1处方集(1)经药事管理与药物治疗学委员会(以下简称药委会)核准采用的药品，应由药剂单位依药品通用名、药理作用及使用对象等分类汇编为处方集并发行电子版，发送药师、特定医师、护理部门及有关之行政
5、人员。(2)药品相关资料如有变动时，药剂科应及时更新电子版，并每两年全面审查修订一次，重新印发。3.2开立处方单应注意事项(1)医师开立处方时，应选择最适宜的药品，并且注意下列事项：A.药品的副作用、相互作用、配伍禁忌。B.该药品对病人疾病的影响及过敏记录等。C.计算机如果有提示病人过敏或特殊反应时，应再向病人确认后改选适当的药品。D.计算机有提示处方剂量已超过安全剂量或重复开方时，应及时更正，以维护病人用药安全。E.计算机有提示药品使用注意事项时，如病人无治疗上的必要，应配合该提示修正。(2)每张处方限一名患者用药。处方单上须填上病人姓名、性别、年龄、开方日期、病历号码、科别(住诊病人须填写
6、床号)临床诊断、相关参数、与医师签章。(3)患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。(4)处方单的字体应力求清晰工整，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。药品品项及剂型、用法、用量、含量等均须正确书写并标注清楚。(5)药品用法用量应当按照处方集规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。(6)英文、拉丁文的缩写，除三造统一规定者外，一律不得使用。(7)开立处方单时药品剂量与数量一律用用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克(g1毫克(mg)微克(g)纳克(ng)为单位；容量以升(1.1.毫升(m1.)为单位
7、；国际单位(IU)单位(U)(8) 口服药、外用药与注射药可合开于一张处方单，但属麻醉药品及精神药品应以专用处方单独开立。(9)每一种药品应当另起一行，每张处方以五项药品为限。开具药事管理作业准则3-32012年05月26日第1次修订处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。(10)处方单上若须更改，应比照病历记录的更改方式办理。(11)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。3.3住院病人处方天数限制(1)开立住院病人处方应明确标示各项药品使用天数，医师至少每七天应对住院病人药嘱进行重整评估，以确保合理用药。(2)住院患者开具的麻
8、醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为一日常用量。(3)急诊处方一般不得超过三日用量。(4)随病况需要给药(Pm)的处方以三天为限。3.4药品使用异常反应报告(1)凡使用药品发生下列情形，诊治医师应填写药品不良反应/事的艮告表(附件一)提报，经药剂科评估、检讨后再提药委会审查，并研拟处理对策，经药师评估该不良反应确与药品相关，应立即告知通报医师，并将此事件记录于病历首页，避免病人再次发生药品不良反应。A.过量引起的毒性反应。1.1 敏反应。C.严重副作用。D.文献上未曾报告的副作用。(2)各单位服务人员如发现病人服药错误时，应立即通知医师及单位主管紧急处理，并于事故发生24小时内提
9、报呈核。(3)对于药物调剂异常、制剂异常、发药异常以及处方异常等事项，均应输入计算机记录，并追踪检讨改善。(4)药剂科及医政组应确实依处方与给药异常通报系统，如期于线上输入异常资料，并于每月检讨分析、改善。对于富有教育意义的案例，应做成教材，训练有关人员避免重蹈覆辙。3.5 特殊药品使用限制(1)麻醉药品和第一类精神药品应由专人负责并且专柜加锁，以专用帐册做好记录。(2)氨基酸类营养剂必须视病人身体状况判定是否须要使用，凡使用该类药品及全静脉营养剂(TPN)者，其处方单须经主治医师核签。药事管理作业准则3-32012年05月26日第1次修订(3)病理科应将抗生素药物敏感性试验统计资料转送感染管
10、制小组，并刊载于病理通讯转知各有关部门，供医师做为选用抗生素的参考。(4)药委会根据抗菌药物的特点、抗菌谱、临床适应症、细菌耐药性、不良反应等因素，将本院抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理，管制条件依处方集规定办理。(5)抗生素类药品须经药委会同意才能列为病房常备药。3.6 药品质量异常反应报告如发现药品有包装不良、标示不明、变质、污染、剂量不符、包装量不足、包装内容不符等品质异常情形，使用部门应立即提报药剂科检讨，并研拟处理对策。必要时，须提报药委会审议。第4章药品储存及保管4.1 建立作业规范各单位对药品的储存及保管应建立合理、详细的作业规范，至少须包含存取作业、药
11、品贮存的定位与标示、库存品点交记录与保管以及定期盘点等。所有作业均应符合政府法规规定。4.2 药品储存应注意事项药品应时常保持清洁、干燥，避免冷冻、过热或日光直晒。药品存放场所应有必要的冷藏、避光、防潮、通风、防鼠的设备条件，按药品性质分类保管，易燃、易爆、易腐蚀等危险性药品要注意安全，另设仓库，单独存放，并依药品别以卷标表示。药品储存温度冷处指2。C10；常温J指10。C30,阴凉处不超过20o病房存放药品须按药袋上标示存放。冰箱内储存的药品，每一品项均须标示清楚，分层或分格存放。专门储存药品的冰箱不得存放药品以外的物品。且必须采用不断电电源装置。其它部门设置冰箱冷藏药品时，均应依照本条规定
12、办理。药品使用时以先进先出为原则，药柜内只能存放药品及准备药品有关的器具。药品的容器须符合药典规定，非药师不得任意移转容器，转移容器必须加贴标签。卷标上须注明通用名(商品名)单位含量、批号、有效期限、口服、外用或注射用。4.3 药品保管(1)设有常备药品的部门应建立保管人制度，依相关作业规定，落实盘点点交及记录，部门主管及直属二级主管并应确实督导、查核。(2)各部门药品的贮存必须严格将内服、外用、麻醉药、安眠药、急救药、注射药及试用药分开存放。只有病房单一剂量药车及工作车无法分开存放，可以药袋分开置放。(3)麻醉药及第一类精神药品，其存放处应上双锁管制，钥匙应由专人保管。取用药品时，应双人一同
13、前往取药，保管人必须亲自开锁，不得委由他人处理。(4)所有库存的药品要定期检查，防止变质失效，对过期失效、霉烂、虫蛀、变质的药品，不得使用。(5)裸锭药品已开封而未用完者，应送回药剂科统一销毁。(6)注射药品经打开后须封口并妥为保存，过期或变质时应立即报损丢弃。(7)抗生素及其它不稳定的药品于稀释后，使用部门工作人员须在标签上加注失效时间(参考药剂科所订药品稳定性一览表)及每单位容积的含量，并于签名后按照药品保存条件保存。(8)住院病人如有自备药品者，应由主治医师按病人状况判断，并向病人说明清楚后，继续使用或协助保管至出院时交回病人，处理过程应详细注明于病历上。4.4 常备药品请领(1)各部门
14、需设置的常备药品品项及领用量由药委会统一根据药品分类、分级设定，其请领手续须根据核决权限办理。(2)病房拟新增常备药品时，应填计价材料药品补充基准设(修)订单、材料调拨单及注明常备药，呈报核准。(3)护理站拟补充常备麻醉药品和第一类精神药品注射剂型时，应填材料调拨单连同麻醉、精一类注射药品使用记录表(附件二4属注射剂者需一并缴回旧空瓶)向药剂单位请领，并当面点清。(4)各部门猛出具领料单,方能领取常备药;各科病房的备用药品，必须指定有经验的护理人员负责管理，药齐怀斗予以指导，并定期检查其药品质量和使用、保管情况。4.5 药品稽核医政组及药剂科应每年排订稽核计划，并于每季派员查核各部门药品的储存
15、、使用及其它相关药品管理事务。第5章特殊药品管理5.1 麻精药品管理本院麻醉药品和精神药品管理依本章规定办理，如国家法令另有规定者，依其规定办理。（1）管制项目包含麻醉药品和精神药品（附件三）其项目依国家规定办理。（2）麻醉药品和第一类精神药品的管制及审查A.医师应当按照麻醉药品和精神药品管理条例及处方管理办法，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。a.国币（药师取得麻醉药品和第一类精神药品处方（调剂）权后，方可开具（调剂）麻醉药品和第一类精神药品处方。医师不得为自己开具该类药品处方。b.fJ（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者,
16、建立相应的病历,要求其签署麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书（附件四）B.各科负责人须监督医师对此类药品的使用，医师需经许可方可使用此类药品。C.处方应书写完整，字迹清晰，配方应严格核对，调剂和核对人员均应签名，并建立麻醉药品处方登记本。D.麻醉药品和第一类精神药品应使用专用处方，其药品使用与消耗应逐日记录，旧空安甑、精神药等容器均应回收并记录。E.注射药限于院内注射。门诊病人使用针剂成瘾性麻醉药品时，药剂科应定期统计，如发现疑问，立即提报药委会。F.使用部门各级主管须监督所有麻醉药品和精神药品的储存及使用情形，且每周至少检查一次。G.药局组长须负责保管药局保险柜中管制药品及审核各护理站请
17、领单据。H.各调剂台药师须保管自己调剂台存放的麻醉药品和精神药品。I.各护理站对调拨储存在护理站之麻醉药品和精神药品须作适当储存及使用。其有多余者应依正确程序退回药局。（3）麻醉药品使用限制A.麻醉药品启用后，如有剩余量拟丢弃时，须有二名护士（其中一名必须为组长（含）以上人员）见证下废弃，并于麻醉、精一类注射药品使用记录表上签认。B.医师取消处方或病人拒绝接受处方的麻醉药品时，应于麻醉、精一类注射药品使用记录表上注明。C.发生管制药品遗失、失窃时，应即通知所属主管处理，并填事件处理提报表申请报销，经核准后，再以领料单附核准的事件处理提报表，申请补充其短缺的麻醉药品。D.麻醉药品破损时，应以领料
18、单注明原因呈部门一级主管核准后，申请补充。药剂科应将事实记录在管制药品的收支簿册中以便向主管机关申报。5.2 医疗用毒性药品及其它特殊药品管理（1）管制项目法定医疗用毒性药品（附件五）及石炭酸（PHENO1.）其它腐蚀性药品（包括试药）酒精等。（2）管制方法A.属医疗用毒性药品其药品包装及架储标示均应有毒药标志，调配此类药品需经配方人员及具有药师以上技术职称人员复核签名后，方可发药。B.医疗用毒性药品处方保留两年备查。C.各部门对酒精等药品进货时的原色及其给药途径，均应明确记载，并以专柜分开储存保管。D.稀释后的毒、剧药品成淡色而不易辨示时，药剂科应依药品品名、类别、成份（水溶百分比）用途等予
19、以染色分辨，并将上列明细与使用安全方法通知药库、护理站等，做为给药核对之用。E.属危害物质项目者，应依危害物质通识管理作业要点规定分类标示、存置、实施安全管理作业与教育训练。第6章药品评估与删除6.1 药品评估(1)药剂科对全院使用的药品应逐类施行药效评估，对使用量少、品项有类似或重复、副作用过大、易发生交互作用的药品，先整理评估，提报药委会审查，经同意后删除。(2)经核定删除的药品，由药委会执行秘书通知药剂科取消该项药品存量管制的计算机资料，未用完的药品由药剂科依本院资材管理相关规定办理退、换货。6.2 滞存药品的删除药剂科对于超过三个月未使用、由计算机打印滞料反应表的药品项目，须检查是否过
20、期，并检讨是否有继续保留的必要；经检讨确认应予删除者，应整理相关资料并提报药委会审查，经核定后删除。7.1实施与修订本作业准则经呈院长核准后实施，修订时亦同。附件一药品不良反应/事件报告表药品不良反应/事件报告表首次报告口跟踪报告口编码：报告类型：新的口严重。一般口报告单位类别：医疗机构口经营企业。生产企业个人口其他C）M性“M削b民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有口无口不详家族药品不良反应/事件：有口无口不详相关重要信息：吸烟史饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史过敏史口其他口药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（
21、次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处旦E情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症O表现：死亡口直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是口否口不明口未停药或未减量口再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是口否口不明口未再使用口对原患疾病的影响：不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡口关联性评价报告人评价：肯定。很可能口可能口可能无关待评价O无法评价口签名：报告单位评价：肯定口很可能C）可能口可
22、能无关口待评价口无法评价签名：报告人信息联系电话：职业：医生口药师0护士口其他O电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构O经营企业口个人口文献报道口上市后研究口其他口备注一、表单类别：电子表单。二、功能:药品不良反应/事件报告。三、使用部门：药剂科。四、使用时机：药剂科通过国家药品不良反应监测信息网络进行药品不良反应/事件报告时。五、使用方法：登录国家药品不良反应监测信息网络，进行在线提报。六、资料保存期限：一年七、作业流程：一式一联，药剂科各组留存。附件二麻醉、精一类注射药品使用记录表麻醉、精一类注射药品使用记录表使用单位:药品名称及
23、规格:处方资料（由处方医师填写）使用记录销毁记录药品结存量批价处方日期病患基本资料用量用法途径处方医师签章使用数量给药时间给药者签章销毁时间销毁数量互证人签章姓名身份证号1.2.mg1.2.PCmg出生日期病历号疾病名称男女姓名身份证号1.2.mg1.2.PCmg出生日期病历号疾病名称男女姓名身份证号1.2.mg1.2.PCmg出生日期病历号疾病名称男口女姓名身份证号1.2.mg1.2.PCmg出生日期病历号疾病名称男女姓名身份证号1.2.mg1.2.PCmg出生日期病历号疾病名称男女调剂记录药事人员签章：调剂日期：领受（药）人签章：护理长签章：本单总耗用量：一式一联.护理站药局1本记录表应交
24、由药局保存三年备查药事管理作业准则B-22014年04月26日第2次修订一、表单类别：人工表单。二、功能：XXXXXX医院麻醉药品、第一类精神注射药品使用记录。三、使用部门：XXXXXX医院药剂科、护理部四、使用时机：麻醉药品、第一类精神注射药品给药时。五、使用方法：护理站为患者注射给予麻醉药品、第一类精神药品时，登记患者姓名、身份证号、医师、给药人等信息。六、资料保存期限：药品有效期期满后5年。七、作业流程：一式两联，药剂科留存一联，护理站留存一联。药事管理作业准则B-22014年04月26日第2次修订附件三麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品
25、和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神药品）防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（-）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利：（H）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（）患者不再
26、使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用雌一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）经办人签名：患者（家属）签名:一、表单类别：人工表单。二、功能：XXXXXX医院麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书。三、使用部门：XXXXXX医院。四、使用时机：XXXXXX医院为患者办理麻卡时。五、使用方法：患者办理麻卡时，填写此知情同意书。六、资料保存期限：永久。七、作业流程：一式一联。药事管理作业准则b-32014年04月26日第2次修订
