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1、安全卫生检核表（工地）检核工地:年月日类别项目查核结果改善期限备注Vx-门禁管制1工地设安全（施工）围篱2安全（施工）围篱完整无破坏3安全（施工）围篱设警告标示4安全（施工）围篱设警告标示灯5安全（施工）围篱张贴施工安全告知6安全（施工）围篱入口处张贴紧急通报电话7工地有门禁管制（专人管理.验证）8工作人员入场戴安全帽9工作人员无穿拖鞋10工作人员无打赤膊11无小贩进入贩卖物品12施工人员配带工作证13工地内无烟蒂、酒瓶14张贴异常作业通报流程及联络电话环境安全卫生1工地门口设置车辆冲洗设备2车辆驶出工地冲洗干净3行人道及车道定时洒水无尘土飞扬或泥泞不堪4行人道及车道无杂物、钢筋到处散落5车辆
2、运搬作业有防冲撞设施（标示、护栏）6车道地面扎实无大坑洞7工地有设置公厕8工地生活污废水妥善收集处理及清运。9每日收工后有整理工地并清运废弃物。10工地物料堆置整齐且标示11工地附近环境未遭工程污染12工地附近环境遭损坏或污损已复旧13离地三公尺以上垃圾投送有垃圾导管及防止飞散设施14垃圾及废弃物有分类备注：检查结果符合打V,部分符合打,不符打X,无须该项作业打一。检查人员（亲签）:安全卫生检核表（工地）检核工地：_年H类别项目查核结果vx-改善期限备注物料管理1机具、物料置放置放整齐且标示2材料吊运现场承包商全程指挥3材料或机具未置于车道、人行通道或升降机2M范围以内4未妨碍消防系统设备效能
3、或紧急时使用。5未妨碍电气系统紧急时之启闭作业。6未影响照明、通风系统或机械设备之正常操作。7料架或栈板无破损或严重变形。8架空电线或高压设备旁无金属材料或长型管材、钢筋堆放9管材依规格排列在坚固地点，并作防滑措施。10玻璃等易碎材料，倾斜靠置构造物并衬垫防震材料。11袋装材料堆放每二层交错一次方向，五层以上应向内退缩以维持稳定，且不得自中间层抽取物料。12易燃（爆）材料隔离储放且通风良好并不得靠近火源或口哂处。13捆扎物料之缆索、子索无断裂、损伤、腐蚀。14装卸用货车有停放于指定地点，熄火、拉上手煞车、放置轮挡15危害性物质运搬有用车辆或器具，并穿戴合适之防护器具16危害物质标示物质安全数据
4、及清单17堆高机照明灯.方向灯.后视镜或其它设备无损坏18堆高机除操作人员外不得搭载其它人员19堆高机操作人员有合格证照开挖作业1挖掘道路有申请许可。2开挖作业机械器具使用前自主检查（有记录）3工人安全帽及安全带确实使用4作业现场无闲杂人员进出5地面、信道及开挖等开口处作业四周有护栏、护围或护盖6安全护栏有高120cmt栏杆、中栏60CMt,立柱间距2.5M,底部有IOCMf脚趾板7开挖中露空管线有设警示、支撑等安全防护8现场有指挥人员督导9开挖边坡有安全防护（防土崩）10挖出土方堆置点离开挖边缘一公尺以上备注：检查结果符合打V,部分符合打,不符打X,无须该项作M打一。检查人员（亲签）：类别项
5、目查核结果改善期限备注vx-开挖作业11露天垂直开挖深度1.5公尺以上有安全之虞，有设档土支撑12开挖深度在1.5M以上有上下之阶梯或扶梯13开挖区底部无积水,地面积水已排除14连续壁壁面无缺损龟裂15挖掘机台安装稳固（地面无松软）16挡土支撑梁柱无扭曲变形17构台支柱无下陷，横梁无扭曲挡土支撑作业1施工前有安全简报2作业现场无闲杂人员进出3组件无损坏.变形.偏移.下陷.松动4支柱平正周围支撑稳固5支柱无滑动.偏移;衬板无破裂6钾钉无松动.断裂7吊车需合格证,操作手及指挥手需有操作许合格证8使用安全带,安全帽及防滑性之胶鞋9起重机械器具使用前自主检查10吊车回转半径内及吊举物下方无闲杂人员进出
6、11高度差在1.5Mt上下作业有阶梯或扶梯12水平横挡上架设高1.1.M之6mm钢索安全母索13支撑杆及横档不得作为施工架或乘载重物施工架作业1高度二公尺以上作业场所,有设施工架等工作台2固定式料板其宽度工30CM,板缝V3CM,支撑点要两处以上3活动板其宽度三30CM,厚度三3.5CM,长度W3.6M,支撑点要三处以上4工作台上板料铺满紧接且四周有设置足够之扶手护栏5无设置护栏等安全措施时工作台有高1.1M之6mm钢索安全母索6上下两架间高度差大于1.5M有安全上下之阶梯或扶梯7施工架与结构体之间有坠落之虞者有设置安全网8施工架踏板两端固定稳固9邻近或跨越工作走道上方有设斜筒或安全网10施工
7、架之结构无变形、裂蚀、松脱或损伤.11施工架垂直向二5.5M,水平向三7.5M有设系壁杆与结构体连接12移动式施工架，不得高于10.5M,其脚部应有效固定，移动时，架台上不得载人。备注：检查结果符合打V,部分符合打,不符打X,无须该项作业打一。检查人员（亲签）：安全卫生检核表（工地）检核工地:年月日类别项目查核结果改善期限备注Vx-施工架作业13拆除施工架台、栈桥等投掷清运时，投掷点四周有绳索或栏栅隔离，且设置警告标示，派员指挥、警戒14合梯之工作平台净宽应三40cm,载重下陷不得超过10cmo15合梯脚踏板宽度30CMt、长12cmt,梯面5CMt,梯面与梯面闲距30CMI,其梯脚张开角度不
8、得超过75。并有系材扣牢模板作业1模板堆放整齐不影响作业人员进出动线2模板表面无突出物（如铁钉）3高度超过3.5M之钢管支撑每2M高有设纵横向之水平支撑4支柱之纵横向之水平系条是否变形腐蚀5地面及墙面开口处有安全护栏高90cm中栏60-80cmf且立柱间距皂2.5M底部设IOCMf脚趾板。6作业面无护栏等安全措施应架应设安全母索7拆模之临时工作架是否稳固8混凝土浇灌前模板支撑作业主管有检查模板安全9泵送车使用前有自主检查后方贴标示（运转时请勿靠近）10混凝土输送管无破损且固定牢固11混凝土浇灌时有专人督导12吊运混凝土桶下方无人员进出13大雨天严禁浇灌凝土14混凝土浇灌后地面干净、清洁15各楼
9、层浇置混凝土四周有设安全护栏16电梯直井内墙面模板组立用工作台有铺满,下方有安全网17模板或杆柱拆除有支撑或分段施工18模板拆除后墙面无突出物（如铁钉）备注：检查结果符合打V,部分符合打,不符打X,无须该项作业打一。检查人员（亲签）：类别项目查核结果改善期限备注VX-明火作业1明火作业有申请许可（张贴）2现场有充足且有效之灭火器具。3施工处5M内无易燃（爆）性物品4周边之危险性气体管路有做安全防护、标示。5明火施工地面油污有清除，可燃性材质有覆隔热材。6周边水沟、暗渠，如有可燃物明火时有作封闭隔离措施7已开放院区楼板（墙面）孔洞、裂缝，有防火材封闭。8无使用打火机、电焊机具点火9天花板上方动用
10、明火，工作物下方有铺设防火绝热装备10可燃物旁动用明火，工作物与可燃物间有防火绝热措施11明火作业时，工作点1公尺范围内有灭火器具12一般区域，明火作业，工长部门有派员督查，危险区域,则全程监督13油槽或水塔等密闭容器内无使用明火。14明火作业完工后，有检查并记录。15明火作业有申请许可（张贴）氧气、乙烘熔接用作业1钢瓶外表无明显变形、锈蚀、损伤、断裂2作业前自主检查（瓶阀、压升调节器、软管套夹等是否正常,并用皂水测试装置是否漏气）3作业场所有适当之消防设施4气体容器阀.接头.调整器及配管口无油渍及灰尘5输送气体橡胶管无龟裂、腐蚀，接头有专用管箍或管夹束紧6气焊用钢瓶直立放置以炼条、绳索固定,
11、并备适量灭火器7钢瓶放置于阴凉通风处8橡胶管未横跨车辆或物料运搬通道及锐边尖角之物体上。9钢瓶填充气体不可当作压缩空气使用。10弧光焊接作业人员有配戴防强光之护目镜。11乙快及氧气用导管有采专用色区别备注：检查结果符合打V,部分符合打,不符打X,无须该项作业打一。检查人员（亲签）：类别项目查核结果改善期限备注vx-打桩设备1导架、机具安装位置平整、稳固2钢索、键无损伤、断裂3桩锤无破损、漏油4使用前有实施自动检查（有记录）用电安全1临时电源有贴设或吊挂操作说明及异常处理事项。2临时配电盘有漏电断路装置3临时电源盘有接地4临时电源盘各分路有标示电压5临时电源盘体及电气线路周围，无堆放易燃（爆）物
12、。6临时电盘有设门扇，且内部无易燃物及手工具等7临时电源保护装置、开关、插座等，均固定牢靠于盘体。8临时电源开关、插座有护盖，并不得任意取下。9屋外临时电盘，采耐候型且每日收工或天雨时，有盖板或雨帆防雨10接用电源无将导线直接插入插座或于NFB一次侧直接引用11用电器具外壳有接地12所有电气导线绝缘包覆无破损或劣化。13开放区域之紧急电源不得为临时电源或设备机具使用14电气配线如横越通路或车辆出入场所，有采相关防护措施15电动机具操作部位绝缘良好，独立操作设备有动力遮断装置，并标示紧急掣动措施。16良导体上使用电动机有接地，并提供工人必要之用电常识17交流电焊机有自动电击防止装置18电焊机接地
13、导线用夹钳（直接）固定于工作物19电焊机焊接把手颗夹绝缘无劣化或破损，螺丝无松动20在潮湿场所电焊施工时，有以绝缘体垫高并固定21接近高压电线或活电作业有绝缘掩护22电源盘或发电机旁有设置足够有效之灭火器具23临时电源设施如发生异常，有立即切断电源，通知专职电工人员换修。24临时照明吊挂牢固，移动式照明则有装设护框。25工地有适当之临时照明（不低于501.UX）26检修电气有先断电，并挂警告标示，完工送电前，有确认人员安全27活电作业人员有穿载防护用具，并设警告标示等设施。28每日收工后有将电源关闭,插头拔除电缆收妥备注：检查结果符合打V,部分符合打,不符打X,无须该项作业打一。检查人员（亲签
14、）：安全卫生检核表（工地）检核工地:年月H类别项目查核结果改善期限备注VX-高架作业1安全卫生业务主管有到现场指挥督导2强风、大雨致有危险时，严禁起重吊运作业，并将吊杆固定于构造物。3起重机之操作手及吊挂手有合格证照，4吊升荷重3公吨以上之起重机或1公吨以上之人字臂起重杆，以及1公吨以上之堆高机，合格证贴（挂）于明显处5吊具钢索无截断、磨损、变形、扭结情形6有过卷预防及负荷预防装置且正常7吊勾上有标示最大吊荷载重8起重作业之机械器具使用前有实施自动检查9回转半径内有警示索，派专人指挥，严禁人、车进入10操作人员于起重机具吊有荷重时，无擅离操作位置。11起重机吊运时，有钢索将物体捆扎牢固起重运搬
15、1吊运长物体，二端有以吊链或拉索捆扎拉紧，且用导向索控制方向、防止摆动2吊装设备之吊扣有防滑舌扣3起重设备，无人员搭乘、吊升或降落1安全卫生业务主管有到现场指挥督导5强风、大雨致有危险时，严禁起重吊运作业，并将吊杆固定于构造物。6起重机之操作手及吊挂手有合格证照，7吊升荷重3公吨以上之起重机或1公吨以上之人字臂起重杆，以及1公吨以上之堆高机，合格证贴（挂）于明显处8吊具钢索无截断、磨损、变形、扭结情形9有过卷预防及负荷预防装置且正常10吊勾上有标示最大吊荷载重11起重作业之机械器具使用前有实施自动检查12回转半径内有警示索，派专人指挥，严禁人、车进入13操作人员于起重机具吊有荷重时，无擅离操作
16、位置。14起重机吊运时，有钢索将物体捆扎牢固备注：检查结果符合打V,部分符合打,不符打X,无须该项作业打一。检查人员（亲签）：安全卫生检核表（工地）检核工地:年月H类别项目查核结果改善期限备注VX-施工电梯1电梯开口处作业有护栏、栅栏2施工电梯有标示最大负荷能力3升降机各楼出入口护栏,有装连锁装置（在尚未关妥前机器无法升降）4升降机各楼出入口护栏,有上锁装置5电梯开口处有系挂安全带之扣环6大型施工电梯有检查合格证7终点极限开关动作正常8升降路塔、导轨支持塔之配件及安装稳固钢架作业1现场有指挥监督人员2安全帽及安全带确实使用3钢构吊运及拉索移动有吊挂手指挥4钢构作业组配临时上下设备有垂直式安全母
17、索及附有滑动自锁之防坠式安全带。5钢构立柱间有架设高1.1M之6mm钢索安全母索6落距超过两层或7.5M以上之钢构建筑有设防护网7吊运长度工6M之钢构实有以两条钢索捆系并加稳定索8竖立钢构时所使用的接头有使用防止脱开之装置9气动钾钉锤之把手及柳钉投模有装安全铁线其它安全1缺氧场所工作前，有申请工作许可，并派员督导。2于有害气体或缺氧场所作业时，有设置有效之通风换气设施3缺氧作业场所，无使用耗氧机具4进入污水坑、化粪池内工作，有侦测甲烷浓度并记录5于辐射源场所工作，有申请工作许可并移除辐射源6焊道放射线拍照前，有挂置警告及禁止标示。7接近高温设备或管路，有穿戴隔热衣及绝热手套。8液氧槽、瓦斯房、
18、高压气体钢瓶储藏室等，严禁动用明火9储槽或管路配焊时，所有可能送气（液）管路或容器之进、出料口，有遮断盲封，并挂置安全警告标示。10楼梯作业有护栏、栅栏11营建机械作业时，路面平整、车体平衡、吊挂稳当12机械转动部位有设防护（被卷、被夹）13未经许可不得擅入管道间.高低压电市气室.机房及管制区14施工场所及通道有适当之照明15无利用挖土机或推土机等不同功能机具充作吊车使用备注：检查结果符合打V,部分符合打,不符打X,无须该项作业打一。检查人员（亲签）：安全卫生检核表（餐饮）检核地点:年一月日类别项目查核结果改善期限备注vx-协议组织1已成立承揽商安全卫生协议组织（有记录）2已指定工作场所负责人
19、推动安全卫生作业（有记录）3成员包含所有厂商4成员包含作业部门处长5成员包含作业部门承办人6己定安全卫生管理计划（有计划）7各厂商依规模派驻安全卫生管理人员并报备（有名册）8每月召开一次协议组织安全卫生会议（有会议记录）9有巡检作业场所（有纪录）10有办理教育训练（法令防灾等有纪录）11已订定危险性设备自动检查计划（有计划）12有订定安全工作守则并张贴13有安全卫生倡导（张贴标语海报）作业部门1安全告知单厂商人员全部了解签认2主办部门有紧急联络电话张贴3紧急照明及避难标示功能正常4有资源回收及废弃物分类处理5消防设备有定期检查与记录6炉灶自动灭火设备有定期检查与记录7安排餐饮工作人员定期消防组
20、训1（有记录）8安排餐饮工作人员定期健检并记录9煤气安全有定期检查与记录（有瓦斯泄漏侦测器）10煤气管有定期检查与记录11储藏室有安全管制措施（如门禁.消防设施）12隔间或装潢使用防火材13冷藏库有安全防锁设施14定期抽验食品安全卫生并公告检验记录与后续处理15夜间门禁管制及灯火管制有规划管理与记录16有定期召开安全卫生工作检讨会议并记录17异常事项有反应处理并记录追踪改善18电器设备有管理（有记录）19电器设备有设置漏电断路器餐饮作业1作业场所及四周维持整齐清洁2作业人员有穿防滑胶鞋3逃生通道无阻碍物品堆放4无违规用电及私设火源情形5储藏室附近无易燃物6危险机具操作前有自主检查备注：检查结果
21、符合打V,部分符合打,不符打X,无须该项作业打一。检查人员（亲签）：安全卫生检核表（洗缝）检核地点:年月B类别项目查核结果改善期限备注VA/X/一协议组织1已成立承揽商安全卫生协议组织（有记录）2已指定工作场所负责人推动安全卫生作业（有记录）3成员包含所有厂商4成员包含作业部门处长5成员包含作业部门承办人6已定安全卫生管理计划（有计划）7各厂商已依规模派驻安全卫生管理人员并报备（有名册）8每月召开一次协议组织安全卫生会议（有会议记录）9有巡检作业场所（有纪录）10有办理教育训练（法令防灾等有纪录）11已订定危险性设备自动检查计划（有计划）12危险性机械设备合格证管理（有清册）13危险性机械设备
22、操作人员证照管理（有清册）14有订定安全工作守则并张贴15有安全卫生倡导（张贴标语海报）作业部门1对外包承揽商有作好安全告知并签认2消防设备有定期检查与记录3安排工作人员定期消防组训1（有记录）4安排工作人员定期健检并记录5向院区申请工作许可6紧急照明及避难标示功能正常7有害物质有分开储藏并标示8风管棉絮有定期清洗有记录9电器设备有设置漏电断路器、机壳有接地10各工作场所有设适当、适量之灭火设备11动用明火事先申请洗缝作业1逃生通道无阻碍物品堆放2工作人员作业时有穿戴口罩、工作服、帽子及手套等防护设施3电动拖板车除操作人员外不得搭载其它人员备注：检查结果符合打V,部分符合打,不符打X,无须该项作业打一。检查人员（亲签）：
