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1、市第一人民医院THEFIRSTPEOP1.ESHOSPITA1.OFYIBINCITY康复医学科腰椎病评定表第一次测评姓名：性别：年龄：科别：床号：门诊号/住院号:发病日期一年_月一日入院日期_年_月_日康复时机年_月_日临床诊断备注信息（职业、既往史、既往治疗、首次发病、加重/减轻时间等）自觉症状腰痛无3分偶有轻度2分口偶有重度/常有轻度1分口常有重度0分大腿痛/麻木口无3分口偶有轻度2分口偶有重度/常有轻度1分口常有重度0分小腿痛/麻木无3分口偶有轻度2分口偶有重度/常有轻度1分口常有重度0分腰部僵硬口无2分口轻度1分口明显0分影响睡眠无2分口轻度1分明显0分行走口正常4分口步行超过500
2、m感觉疼痛、麻木、肌无力3分口步行小于500m感觉疼痛、麻木、肌无力2分口步行小于IOOm感觉疼痛、麻木、肌无力1分口不能站立0分临床检查直腿抬高试验正常2分30701.分口V3000分感觉障碍口无2分口轻度1分口明显0分膀胱功能减弱口无2分口轻度1分口明显0分下肢肌力减弱口无2分口轻度（4级）1分口明显（3级）0分影像评价腰曲正常2分口腰曲变直1分口腰曲反弓0分运动缺失程度（运动/反复运动检查中注意运动中还是运动终点受限疼痛）屈曲无3分口轻度2分口中度1分口重度0分伸展口无3分口轻度2分口中度1分口重度。分侧方滑动（右）口无3分口轻度2分口中度1分口重度。分侧方滑动（左）无3分口轻度2分口中度1分口重度。分备注信息屈曲时偏移左右口无伸展时偏移左口右口无日常生活动作翻身容易2分口困难1分口不能0分起立口容易2分口困难1分不能。分洗脸容易2分口困难1分口不能0分弯腰容易2分口困难1分口不能0分久坐口容易2分口困难1分口不能0分持重口容易2分口困难1分口不能0分总体评估测评总分分12345678910结论Vas法疼痛（在右图下打“J”）姿势/功能不良/移位综合征/影像诊断评定者：年月日
