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1、会宾市第一人民原院THEFIRSTPEOP1.ESHOSPITA1.OFYIBINCITY康复医学科踝关节功能评定表第一次测评姓名：性别：年龄：科别：床号：门诊号/住院号:发病日期一年_月一日入院日期年_月_口康复时机年_月_日临床诊断备注信息临床检查局部红肿口无2分口轻度1分口明显0分创面硬结口无2分口轻度1分口明显0分肌肉菱缩口无2分口轻度1分口明显0分关节挛缩无2分口轻度1分口明显0分畸形姿势口无2分口轻度1分口明显0分小腿长度cm（左）cm（右）口无差异/轻度2分中度1分口明显。分大/小腿围度cm（左）cm（右）口无差异/轻度2分口中度1分口明显0分疼痛卧位休息站位/行走口无疼痛6分口
2、轻度疼痛4分口中度疼痛2分口重度疼痛0分口无疼痛6分口轻度疼痛4分口中度疼痛2分口重度疼痛0分徒手肌力评定背伸5级5分4级4分3级3分2级2分1级1分0级。分趾屈口5级5分4级4分3级3分2级2分1级1分口0级。分关节活动度活动角度4分3分2分1分0分背伸O15105o0o100o100o10o0o0o特殊检查前抽屉试验阴性2分口阳性。分内翻加压试验阴性2分口阳性。分踝-后跟对线正常/良好2分口轻度不良/无症状1分口明显不良/有症状。分行走能力口行走距离不受限10分口可行走46个街区8分口可行走13个街区6分口仅能在室内活动4分口可扶拐行走2分口不能行走0分日常生活活动能力上/下楼容易2分勉强、疼痛、困难1分无法完成0分提踵/踮脚容易2分口勉强、疼痛、困难1分口无法完成0分跑步口容易2分口勉强、疼痛、困难1分无法完成0分总体评估测评总分分12345678910结论VAS法疼痛（在右图下打“J”）主治医师：治疗师：责任护士：年月日
