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1、心血管外科主动脉瓣膜疾病治疗技术操作规范第一节主动脉瓣狭窄【适应证】1.有症状，重度主动脉瓣狭窄，或跨瓣压差50mmHg.2 .冠心病需冠状动脉搭桥术，同时合并重度主动脉瓣狭窄。3 .升主动脉或其他心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并重度主动脉瓣狭窄。4 .冠心病、升主动脉或心脏瓣膜病变需手术治疗，同时合并中度主动脉瓣狭窄（平均压差3050mmHg,或流速34ms）.5 .无症状，重度主动脉瓣狭窄，同时有左心室收缩功能受损表现。6 .无症状，重度主动脉瓣狭窄，但活动后有异常表现，如低血压。【术前准备】1 .详细向患者介绍机械瓣和生物瓣的优、缺特点，可能并发症，预期生存率等瓣膜手术有关事项。2 .注
2、意休息，避免剧烈或竞争性运动。平卧或蹲位站起时不宜过快。3 .合并感染或拔牙时积极便用抗菌药物，防止发生心内膜炎。4 .没有心衰症状，心脏收缩功能正常的患者，不需药物治疗。5 .有心衰时，治疗采取降低心脏前负荷和减少中心循环血的原则。口寸以使用地高辛、利尿药和血管紧张素转换酶抑制药。同时应汴意前负荷降低过多时，心输出量和体循环压力也会降低。6 .合并房颤时，控制心室率，可以使用地高辛，乙胺碘肤酮。7 .对于主动脉瓣狭窄引起的心衰患者般不主张使用p受体阻滞药和其他负性肌力药物。8 .如果患者以胸痛为主，为了缓解症状，可以谨慎使用硝酸酯类制剂和B受体阻滞药。9 .对于晕厥的患若，除非晕厥是由心动过
3、缓或心动过速引起，药物的选择和治疗效果较差。10 .术中建议备经食管超声（TEE）注意主动脉瓣环的大小。I1.所有患者应测量四肢血压以除外可能合并的主动脉畸形，如主动脉弓中断和主动脉缩窄。【操作方法及程序】主动脉瓣置换木胸骨正中切口。升主动脉、右心房插管。右上肺静脉前方插入左心引流管。1.主动脉瓣的显露主动脉切口有横行和斜行两种。横切口在主动脉根部距右冠状动脉开口上约1.5Cm处。主动脉斜切口从侧壁高处斜向下后的无冠窦。斜切口常用于作生物瓣置换术，切口缝合时不受瓣架脚影响。2 .瓣叶切除对于钙化结节侵蚀到瓣环或动脉壁内，先将部分瓣叶剪掉，再行钙化组织的清除。尽力切净瓣环及附近动脉壁上钙化硬结，
4、以免主动脉根部宽松不够，无法植入较大的人造瓣，同时避免残余的硬结或钙化组织在瓣移植后出现愈合不良，发生瓣周漏。3 .瓣芬大小的测定尽量选用大小适合的人造瓣。如主动脉根部的瓣环太小，则需加宽瓣环后再移植瓣。4 .固定人造瓣单针缝法；连续缝法；间断缝法。5 .主动脉切口缝合用4-0无创伤双头缝针从切口的右后角向浅处缝，第1道为连续褥式缝法，第2道为单针连续缝法。6 .加宽瓣环的技术如果主动脉根部小，可选各种特殊系列的主动脉瓣。如St-Jude的HP瓣或REGENT瓣。Carbomedics的Top-Hat主动脉瓣膜19号、21号分别相当于标准的21号、23号。必要时可行主动脉根部扩大手术，可采用如
5、下几种手术方法加宽瓣环。（1）改变固定人造瓣的缝法：使无窦瓣环水平处于略高的位置。（2）加宽无冠窦瓣环：于切除瓣叶后将主动脉切口向无冠窦内延伸，并切断瓣环或一直切到二尖瓣前叶。取一块预凝过的菱形的涤纶编织物片，用4-0无创针线，将补片嵌在切断的瓣环及二尖瓣前叶基部的切口内。然后用4X16无创针线，采用间断褥式缝法将人造瓣固定在补片上，人造瓣的其余部位，按常规缝法固定在瓣环上。用4-0无创针线将主动脉切口与补片缝合并闭合主动脉切口。（3）加宽主动脉根部、瓣环以及左心室流出道：主动脉切门从前壁斜行延伸到后下方，经过左冠与无冠（后）窦之间，切开主动脉后壁、瓣环、左心房顶部及二尖瓣前叶，距前叶边缘5m
6、m处。切除病变的主动脉瓣后，用一块经过预凝的三角形涤纶编织片嵌补在左心房顶的缺损处，再用一梭形或菱形编织片嵌补在主动脉根部与二尖瓣前叶切开的缺损上，将左心房顶部及主动脉根部两块补片缝合在一起，使左心房壁完全闭合。然后做人造瓣移植术。（4）瓣环及瓣下左心室流出道加宽：切开升主动脉前壁，经主动脉左右瓣交界切开瓣环，然后根据扩大瓣环的需要，扩延主动脉切口，并切开肌部室间隔。显露出ZX心室流出道，再将右心室流出道切开。上述的切口使主动脉根部、左心室以及右心室腔互相沟通。剪掉病变的主动脉瓣后，准备两块菱形编织片，重叠在一起，将一个片的下半部用4-0无创针线缝补室间隔上的“V”彤缺损，并将人造瓣移植到瓣环
7、及加宽片上。【术后处理】同“二尖瓣膜狭窄”术后处理。第二节主动脉瓣关闭不全【适应证】1.无症状伴左心室功能正常的患者通常左心室功能正常的具体标准是射血分数0,50.对于这类患者的处理方针是原则上不考虑手术，仅少数需要手术，这主要取决于左心室扩大的情况。（1）对于轻、中度的主动脉瓣关闭不全的患者，若左心室收缩末径V45s50mmT舒张末径V6070mm,通常只需要进行定期受诊。对合并高血压的患者，可应用扩张血管的药物治疗。（2）重度主动脉瓣关闭不全、左心室已发生中重度扩大的患者（左心室收缩末径50-55mm.舒张末径7075mm）,由于左心室扩大的程度已接近手术治疔的标准，对这类无症状的重度主动
8、脉瓣关闭不全的患者是否进行手术尚有争议。一般认为若进行超声和核素两类运动试验检查，一旦发现患者运动耐力下降或有异常血流动力学变化则应考虑手术。（3）对严重主动脉瓣关闭不全、左心室严重扩大（左心室收缩末径55mm.舒张末径75nnn）的患者则已有明确的手术指征。2,无症状伴左心室功能障碍的患者对于这类患者虽然无症状但是有明确手术指征。此类患者在静息时射血分数为0.25-0.490由于该指标是决定无症状患者手术的重要依据。因此在手术前应连续2次测量或辅加核素心室造影进行协助诊断。一般这类患者大多伴有同程度的左心室扩张。尤其是左心室收缩末径明显扩大本身就是左心室收缩功能下的替代指标。3.有症状伴左心
9、室功能正常的患者原则上讲，主动脉瓣关闭不全的患者出现症状就有手术治疗的指征,似根据具体病情的不同，处理原则也有细微的差异。（1）功能：NYHA1.1.级的患者、左心室射血功能保存良好（静息下射血分数0.50）o这类患者多有轻度呼吸困难或易疲劳，可通过连续做超声心动图，观察有无射血分数进行性下降,左心室有无进行性扩张。如果射血分数有下降趋势，左心室进行性扩张达到正常下限，运动实验耐力下降。则有明确的手术指征、（2）nyhani或iv级心功能，加拿大心脏协会心绞痛分级I1.IV级的患者则毫无疑问地积极考虑手术。4.有症状左心室功能障碍的患者此类患者应做主动脉瓣替换术。NYHA心功能I1.-I1.1
10、.级的有症状的患者，特别是当症状和左心室功能障碍的征象是新近发作时或进行扩血管药、利尿药和（或）静脉止：性肌力药短期加强治疗后，主动脉瓣替换有很强的指征。对有症状伴左心室功能障碍严重的患者（射血分数0.25和（或）左心室收缩末径60mm）左心室心肌大多已发展为不可逆改变，不仅手术早期风险大，而且远期结果亦差。【术前准备】1 .急性重度主动脉瓣关闭不全（A1.）在手术准备过程中应积极内科治疗,硝普钠和正性肌力药物如多巴胺可增加前向血流，降低左心室舒张末压力。禁用主动脉内球囊反搏。特别存在低血压、肺水肿和低心排血量时，外科手术不应延缓。此类患者发生心室纤颤的概率较高。一旦发生，抢救成功的可能性很低
11、。2 .对感染性心内膜炎引起的急性轻度AI患者，如果血流动力学稳定，应先使用抗菌药物治疗。3 .慢性重度A1.患者，注意术前休息，心功能I1.级或川级，按照一般的心内直视手术准备，口服强心、利尿药治疗。有症状，血压较高者可以口服血管扩张药。心功能较差者应调节全身营养状况，纠正水、电解质平衡，降低心脏后负荷、减少活动，避免发生术前猝死、4 .术前常规检查呼吸功能.5 .有心律失常者术前积极口服抗心律失常药物。6 .如有心绞痛者，则应予以扩张冠状动脉治疗。7 .接受有创检查后积极应用抗雷药物预防感染。8 .详细向患者说明手术进行病变主动脉瓣修复的意义，及无法修复时进行人工瓣膜置换的可能性。因此,手
12、术前必须向患者说明人工机械瓣和生物瓣的优、缺点以及瓣膜置换术后围手术期和远期可能出现的问题。9 .术中应常规备食管超声检查。【操作方法及程序】1,主动脉瓣置换术同“主动脉瓣狭窄”10 主动脉瓣成形术（1）瓣叶折S悬吊术：用一块ICmXO.5cm长方形涤纶编织物片剪成瓦刀形，作为加固折叠瓣叶缘的垫片。将编织物片骑跨在将要做折叠术的瓣叶以及与它相邻的瓣叶交界上。用4-0无创伤双头针做2个裾式缝合，针线贯穿涤纶片及折叠在内的瓣叶，缝针从相邻的瓣兜内穿出。结扎后，松弛及过长的瓣叶被折叠及固定在涤纶片内。然后，在邻近的正常瓣兜内用1根4-0无创伤双头针，由内向外穿过动脉壁，将该处涤纶片悬吊固定在正常交界的水平之上，提高脱垂的瓣叶。（2）瓣叶修复术一个瓣叶变形时，切除病变瓣叶，取自体心包片剪成一个半月瓣形，用5-0无创伤针线将心包片嵌补在空缺的位置上。一个瓣叶穿孔时,用补片将破孔修复。（3）瓣交界切开术：适用于交界粘连、钙化不明显的病变。先天性主动脉瓣狭窄的儿童或青年患者，瓣膜多为二瓣化，施行交界切开术后，远期仍需瓣膜替换术。
