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1、整形外科鼻部手术技术操作规范第一节鼻缺损修复术一、皮肤移植法鼻缺损修复术二、外鼻部皮瓣、鼻唇沟部皮瓣移植法鼻缺损修复术三、扩张后额部皮瓣法鼻缺损修复术四、上臂皮管法鼻缺损修复术五、前臂游离皮瓣法鼻缺损修复术第二节鼻翼缺损修复术一、局部转移法鼻翼缺损修复术二、鼻唇沟皮瓣法鼻翼缺损修复术三、耳郭复合组织移植法鼻翼缺损修复术第三节驼峰鼻整形术第四节鞍鼻整形术一、单纯性鞍鼻畸形修复术二、复杂性鞍鼻矫正术第五节鼻泪管、泪小管断裂修复术一、泪小管断裂修复术二、鼻泪管断裂的修复术第六节先天性鼻裂修复术一、先天性鼻正中裂二、先天性鼻侧裂第一节鼻缺损修复术鼻缺损在临床上较为常见，病因多为外伤、肿瘤切除术后、感染
2、等。可分为部分鼻缺损和全鼻缺损。也可根据缺损的组织层次分为：皮肤缺损，骨、软骨部分缺损和黏膜缺损。，要根据缺损的范围、层次、周围结构的不同选择相应的修复方法。鼻为立体器官，皮肤面轮廓分明，肌肉层和骨、软骨层结构精细，黏膜层功能重要，行单纯“补丁式”的组织修复往往不能满足需要。因此，行鼻缺损修复术时,应同时考虑到外形的完美和功能的完善，并与面部其他器官的匹配。一、皮肤移植法鼻缺损修复术【适应证】1.外鼻皮肤缺失但皮下组织良好（如鼻皮肤挫伤、肿瘤切除术后）。2.缺损面积小（V3cm2）.【禁忌证】1.缺损深度涉及肌肉、软骨时。2 .缺损位于鼻背、鼻尖、鼻小柱等皮肤较厚、组织较为特殊者。【操作方法及
3、程序】1.常规消毒铺巾，露出面部及耳后取皮区域。3 .鼻部手术设计应按Burger鼻美学亚单位进行，若不够一个单位时应扩大,若大于一个单位时，则应缩小至一个单位或扩大至两个单位。4 .成人可用局部浸润麻醉；儿童则用全麻。5 .缺损周围皮肤应修剪整齐，瘢痕应完全切除，充分松解挛缩，使移位的组织复位。6 .创面彻底止血。7 .按缺损面积及形状稍作放大裁取布样，在耳后近耳颅角部设计取皮范围，取下带脂肪的皮肤，修剪成全厚皮片备用，供区两侧皮下稍做分离后，即可分层关闭。8 .将皮片移植于鼻部缺损创面上，缝合，压力包扎。9 .耳后伤口清洁后用纱布棉垫行单耳包扎，鼻部植皮区包堆，外用纱布覆盖。【注意事项】1
4、.供皮区应尽量靠近鼻部，如鼻唇沟、耳前、耳后部、颈下部、锁骨上区。2 .植皮区包堆应松紧合适。3 .供皮区术后710d拆线，植皮区IOS1.4d拆线。4 .术后3个月内应避免日光照射，以防色素沉着。二、外鼻部皮瓣、鼻唇沟部皮瓣移植法鼻缺损修复术【适应证】1.面积较大的鼻缺损，如半鼻缺损、全鼻缺损。2 .缺损层次在两层以上（同时涉及皮肤、软骨和黏膜中两层或全层）。【禁忌证】患者不愿在鼻部、鼻唇沟部增加新的瘢痕者。【操作方法及程序】1.小于2cm的鼻部缺损可利用弊上半部及侧面的皮肤相对较为松弛的特点，形成一个蒂在上、蒂在下或蒂在鼻背部的旋转皮瓣进行修复，也可形成双蒂瓣进行修复，供区稍做分离即可直接
5、缝合。3 .鼻尖部较大的缺损可设计一个以内毗动脉为蒂、利用整个鼻背的皮瓣向下旋转，修复鼻尖缺损。术前应探测出内眦动脉的具体部位，并确定出鼻背皮瓣的蒂部，眉间设计成倒V字形（A形），下部为U字形，蒂的同侧以蒂为界，蒂的对侧边为鼻面交界处，V、U两臂的延长线相交。掀起鼻背皮瓣向下旋转，覆盖鼻尖缺损，蒂下部皮肤及眉间有时须稍做修整，方可平整缝合。若皮瓣远端血运稍差时，可加用包堆。4 .鼻唇沟处皮肤松弛可利用皮下组织为蒂皮瓣，皮瓣的宽度与缺损大小相近,形成滑行皮瓣直接推进,与缺损边缘对应缝合,供区直接缝合;或形成岛状皮瓣，在供受区之间打一隧道，将皮瓣从其中引出，缝于缺损处，供区稍做分离，直接缝合，也可
6、在鼻唇沟处设计一个皮瓣，掀起后直接旋转，缝合于缺损处，供区直接缝合。还可从缺损外上缘至鼻唇沟切开皮肤，广泛分离，形成鼻唇沟处的颊部推进皮瓣，修复鼻部缺损。【注意事项】1.鼻部特别是鼻背部的皮瓣设计宜简单有效，以免遗留过多的切口瘢痕。2 .术中若发现皮瓣远端回流障碍，可酌情在皮瓣远端适当加压包扎。三、扩张后额部皮瓣法鼻缺损修复术额部皮瓣又称为印度皮瓣，由于皮瓣与鼻部邻近，色泽相仿，质地适中，易于塑形，为鼻缺损修复的首选方法。直接切取宽度为253cm的皮瓣，额部创面可直接拉拢缝合，而这样的宽度可以修复单个的鼻头、鼻背、鼻侧、鼻翼缺损，甚至半鼻缺损。但前额发际低窄者，切取此宽度的皮瓣后，缝合将会有困
7、难，勉强关闭伤口，术后会出现明显的瘢痕，植皮后会呈现出凹陷畸形，故目前常用扩张后的额部皮瓣修复鼻缺损。【适应证】1.儿童或成人发际低、前额窄小、皮肤紧张者。3 .鼻部各部位、各种类型、不同面积的皮肤或黏膜缺损。4 .全鼻缺损，特别是鼻衬里缺损不能用周围组织翻转作为衬里时。【禁忌证】1.额部曾手术者，或外伤致双侧滑车上动脉离断，不能形成以滑车上动脉为轴的皮瓣者。5 .患者不愿意动用额部皮肤，不允许额部留下瘢痕者。6 .额部无条件行扩张术。【操作方法及程序】1.额部扩张器置入术头、面部常规消毒铺巾，按扩张器大小设计切口及剥离范围，深达帽状腱膜下疏松结缔组织,在此层分离出与扩张器大小相近的囊腔,放入
8、适当大小的扩张器一个。7 .缺损修复术包括鼻缺损修复、扩张后的额部皮瓣转移、扩张器取出术，或加肋软骨或骨支架植入术。待额部扩张器注水量达到一定程度后，即可开始二期手术。先将残存的鼻部组织或瘢痕组织向内下翻转修整后，形成鼻孔及鼻背衬里,创面尽量按鼻的美学亚单位进行修整。取下肋软骨或肋骨或骼骨，雕刻成鼻骨支架，用钢丝固定在鼻部正中。再取一侧或两侧耳甲腔软骨，塑造成鼻尖和（或）鼻翼软骨支架。按实际创面大小，根据术前参考患者遭遇缺损之前像片的鼻大小、形状、高矮和患者父母或同龄人的鼻部的大小形状所裁取的布样，重新取布样。在扩张的额部皮肤上设计皮瓣，考虑到皮瓣本身的收缩和扩张皮肤的回缩率，实际切取的皮瓣要
9、比布样稍大，一般长宽比布样各放大1cm,长宽约为12s1.4cmX78cm0将设计好的皮瓣切取、修剪，鼻头用荷包缝合法塑形，鼻孔缘皮瓣折叠形成鼻翼缘。再将塑形好的皮瓣转移覆盖在鼻部创面上，并根据具体情况再次行鼻孔、鼻翼、鼻翼沟的塑形。供瓣区的额部稍做修整即可直接关闭。额部皮下、再造鼻下可放置引流管，鼻部直接覆盖纱布，以便随时观察皮瓣血运，额部则用棉垫加压包扎，以减少皮肤水肿和出血。术后应密切观察皮瓣血运，如有血运障碍，及时处理。如须断蒂则要行血管训练。8 .再造鼻进一步修整术若须修整，可酌情在术后36个月进行。【注意事项】1.额部扩张器应尽量置于额部无发区，以保证扩张的不是头皮，故若有可能时，
10、在发际线上将皮下与骨膜固定几针。2 .行全鼻再造时，术前应准确测出滑车上血管的走向，在设计皮瓣时应旁开血管轴线至少051.cm,应确保蒂部滑车上血管的完整.3 .皮瓣断蒂时，不应操之过急，一定要在血管训练可靠后进行，断蒂后应保留足够长度的鼻根，修薄时以不影响皮瓣血运为度。四、上臂皮管法鼻缺损修复术【适应证】1.额部无条件切取皮瓣修复鼻缺损。4 .患者拒绝接受额部皮瓣法。【禁忌证】1 .年龄过小不能配合，或年龄过大关节僵硬，不能耐受上肢固定期体位。2 .上臂皮肤受损，皮肤量不够时。【操作方法及程序】1.在上臂内侧设计一个适当大小的长方形皮瓣，并形成皮管。2 .将鼻下端残存皮肤组织及瘢痕组织向下翻
11、转塑造成鼻翼、鼻小柱衬里，必要时取耳甲腔软骨再造鼻翼软骨。将皮瓣塑形后对应缝于鼻部创面上，清洁后外用敷料覆盖。上肢与头部用石青绷带固定。按皮管训练常规进行操作。3 .行常规断蒂及鼻修整手术。【注意事项】1.上臂皮管设计时，应充分考虑受区缺损的大小，否则转移、修复鼻部缺损时将出现困难。4 .皮管转移时应注意避免蒂部扭转、成角、受压等情况，以免影响远端血运。5 .皮管转移时的上肢与头部的固定要确实可靠，以防皮管撕脱和血运障碍。五、前臂游离皮瓣法鼻缺损修复术游离皮瓣法全鼻再造术，是整形外科中较常用的修复方法。【适应证】额部、上臂无供皮条件或患者不愿意利用这两处组织修复鼻缺损者。【禁忌证】同游离皮瓣的
12、禁忌证。【操作方法及程序】1.将残存鼻部皮肤向内翻转作为鼻衬里，并分离出一侧面动、静脉作为受区血管。6 .按鼻部创面大小裁取布样，将此布样稍放大，在前臂内侧供区处设计出拟取皮瓣彤状。7 .按设计切取皮瓣及相连的挠动、静脉，供区植皮片修复。8 .将取下的带血供的游离皮瓣植于鼻部创面上，其动、静脉与受区相应血管吻合。皮瓣适当塑形并与鼻部创缘缝合。【注意事项】1.切取皮瓣和血管吻合时按游离皮瓣程序要求，操作注意遵守无创技术。9 .皮瓣塑形、修薄时应以不影响皮瓣血运为度。10 前臂供区所留血管断端之结扎、处理应切实、可靠。第二节鼻翼缺损修复术鼻翼缺损的修复方法多种多样，主要有局部改形法、局部皮瓣法、邻
13、近皮瓣法、远位皮瓣法、游离植皮法及耳郭复合组织移植法。在缺损较小时以局部改形为主；缺损较大时宜选用耳郭复合组织移植。额部皮瓣、上臂皮管、游离皮瓣、游离植皮等方法在鼻翼缺损的修复中也较为重要。一、局部转移法鼻翼缺损修复术【适应证】1.较小面积的鼻翼争纯缺损。2 .鼻翼上部条索状瘢痕挛缩所致的轻度鼻翼缺损。3 .鼻翼边缘轻度的条片状缺损。4 .鼻部皮肤较为松弛者。【禁忌证】1.缺损面积较大，年轻患者皮肤紧张者。5 .供区组织有瘢痕、炎症或其他病损时。【操作方法及程序】Iv-Y成形术于鼻翼上方近鼻翼缘做八形切口，切开皮肤、皮下组织，在皮F组织层分离形成三角形皮瓣，将三角形皮瓣向鼻翼缘推移，至与对侧相
14、应部位一致或稍过时，成倒“人”字形缝合。6 .Z成形术可根据缺损情况采取不同的Z成形术。（1）条索状瘢痕挛缩：在条索区做“Z”字改形切口，深达皮下组织，并在此层分离掀起两个三角形皮瓣，易位缝合，将移位的鼻翼恢复到正常位置。（2）鼻翼中前部缺损：在缺损上方设计合适的“Z”字改形切口，必要时适当延长切口或增加切口，切开皮肤，有时须全层切开鼻翼组织，将两个三角瓣易位缝合，使鼻翼恢复到正常位置。（3）鼻翼外侧脚部缺损：在其外上方设计“Z”字改形切口，掀起其外侧的三角形皮瓣并向上翻转，鼻翼组织切开分离，将另一个三角形皮瓣向下转移到正常位置，对应缝合。【注意事项】1.做V-Y成形术时，八形切口不要过宽，与
15、鼻翼缘相距太远，难以达到手术目的。2 .做Z成形术时、三角瓣的角度勿过小，以免出现血运障碍。两个三角瓣也不一定对称，必要时可做附加切口。二、鼻唇沟皮瓣法鼻翼缺损修复术鼻翼缺损范围较大，但不适于采用局部改形术及耳郭复合组织移植法修复时,可考虑用鼻唇沟皮瓣法修复。（一）鼻唇沟皮瓣第转加皮片或耳郭复合组织移植术【适应证】1.鼻翼缺损较大，鼻唇沟皮肤较松弛者。3 .面部其他区域也有创伤或瘢痕者。【禁忌证】1.年轻、鼻唇沟皮肤较紧张者。4 .拒绝接受此法修复者。【操作方法及程序】1.在鼻唇沟区设计与鼻翼缺损区形状相似的皮瓣。5 .沿设计线做切口，深达皮下脂防层，在此层分离，掀起皮瓣，将皮瓣向鼻翼缺损区翻
16、转，与黏膜创缘缝合，作鼻翼衬里。6 .取全厚皮片或耳郭皮肤软骨复合组织移植于翻转的皮瓣上，作为再造鼻翼的外被皮肤。【注意事项】1.皮瓣游离缘部翻转皮瓣与植皮K或耳郭复合组织应平整缝合。7 .植皮区术后应包堆固定。8 .鼻唇沟供皮区IOd拆线，植皮区IOSI4d拆线。9 .术后鼻腔内应留置橡皮管3个月以上，以防鼻孔缩窄。（二）皮片或耳郭复合组织衬里预构鼻翼组织转移术【适应证】1.鼻翼缺损较大，不适于行局部改形术修复者。2.鼻唇沟部皮肤较为松弛者。【禁忌证】年轻、鼻唇沟部皮肤较紧张，不适合行鼻唇沟皮瓣转移术者。【操作方法及程序】手术一般分两期进行。1.第一期在鼻唇沟处设计、切开、剥离将要转移的鼻唇
17、沟皮瓣，将适当大小的全厚皮片或耳郭皮肤软骨复合组织移植于鼻唇沟皮瓣创面上，再将皮瓣原位缝合。2.第二期23周后，重新切开并掀起带全厚皮片或耳郭复合组织的鼻唇沟复合瓣，旋转或翻转至鼻翼缺损区，分层缝合，形成鼻翼，鼻唇沟处创面直接缝合，【注意事项】1.鼻唇沟皮瓣掀起时不应携带过厚的组织，以免影响术后鼻翼外形。2.第二期手术时，应参考对侧的鼻翼做适当修整。（三）折叠皮瓣转移术【适应证】1.鼻翼缺损较大，不适于行局部改形术修复者。2.鼻唇沟部皮肤较为松弛者。【禁忌证】年轻、鼻唇沟部皮肤较紧张，不适合行鼻唇沟皮瓣转移术者。【操作方法及程序】1.切除缺损鼻翼缘处瘢痕组织，充分松解挛缩，让鼻翼组织复位。2.
18、按缺损大小，在相邻的鼻唇洵处设计皮瓣，掀起、折叠、转移、缝合于缺损区，重建鼻翼，供瓣区直接缝合。【注意事项】1.本手术所用皮瓣为随意型皮瓣，术中应注意观察皮瓣血运，若发现血运障碍，则可将其缝回原处周后再行转移。2.术后鼻腔内可填塞碘仿纱条，鼻外部适当加压包扎。3.皮瓣蒂部出现的“猫耳朵”畸形者，可在3周后修整。（四）岛状皮瓣转移术【适应证】1.鼻翼缺损较大不适于行局部改形术修复者。2.鼻唇沟部皮肤较为松弛者。【禁忌证】年轻、鼻唇沟部皮肤较紧张，不适于行鼻唇沟皮瓣转移术者。【操作方法及程序】1.在鼻翼缺损区边缘做切口，形成创面，按实际缺损大小稍作放大，在鼻唇沟处沿面动脉终末支及其延续的内毗动脉走
19、行方向设计皮瓣。2.切开皮瓣四周皮肤组织，皮瓣下、内、外可深达皮下脂肪层以下，切断面动脉及伴行的静脉，保留上方的血管及周围的皮下组织为蒂，形成鼻唇沟岛状皮瓣。3.在鼻唇沟与鼻翼创面之间切开或潜行剥离，形成皮下隧道，将岛状皮瓣转移，到达鼻翼缺损处，对应缝合于创面上，鼻唇沟处创面直接缝合。【注意事项】1.术中注意皮瓣蒂部应有足够长度，不应太紧，以免影响皮瓣血运。2.隧道应宽松。3.术后鼻腔内应填塞碘仿纱条、鼻腔外应以适当的压力包扎。三、耳郭复合组织移植法鼻翼缺损修复术耳郭复合组织，因其色泽、质地、弧度、层次、韧度等与鼻翼组织极为近似，是鼻翼缺损修复的理想材料。由于血运关系，鼻翼部较小而高度一般距鼻
20、翼缘不超过Icm的全层缺损，最适于采用耳郭复合组织游离移植。典翼的较大或完全缺损，可用局部组织如鼻唇沟皮瓣修复，有条件者则可用岛状皮瓣修复。（一）耳郭复合组织游离移植术【适应证】鼻翼全层或部分缺损，不能采用局部或邻近组织修复术者。【禁忌证】鼻翼缺损宽度超过Icmo【操作方法及程序】1.鼻翼缺损医的瘢痕组织应完全切除，创造良好的血管床，将创缘鼻翼组织剖开，以备移植片中的软骨插入。2 .按鼻翼部缺损的实际大小及弧度，在耳轮适当部位（一般在耳郭脚处）设计切口。3 .常规取耳郭复合组织，置于鼻翼部缺损处，依次缝合鼻内、外侧面创缘，加压包扎。4 .供区耳轮适当修整后即可缝合。【注意事项】1.术前尽早戒烟
21、。5 .手术全程应注意严格的无创操作，尽力减少对移植物的损伤。6 .术区瘢痕应彻底切除，必要时可连带一部分皮肤进行移植，以修复单纯的皮肤缺损。7 .术后移植物应严格制动。（二）反流轴型耳郭复合组织岛状瓣修复大面积鼻翼缺损或半鼻缺损【适应证】1.鼻翼全层或部分缺损，不能采用局部或邻近组织修复术者。2.鼻翼缺损宽度超过1cm,不能用游离移植的方法进行修复时。【禁忌证】1.耳、颗、额部血管不健全。2 .患有全身性血管或血液系统疾病。【操作方法及程序】1.鼻翼缺损区的癫痕组织应完全切除，创造良好的血管床。3 .按鼻翼部缺损的实际大小及弧度，在耳轮适当部位，一般选择在耳部稍平坦、与健侧相似，并且弧度、厚
22、度与缺损区相适应的区域，同时应在距颍浅血管不太远处设计切口，若有需要，可同时携带部分耳前、耳后皮肤。4 .常规操作取下耳郭复合组织岛状瓣。5 .在额鼻部之间打一隧道，从中引出复合瓣，将耳郭复合组织瓣置于鼻翼缺损处，依次缝合鼻内、外侧面创缘，加压包扎。6 .供区耳轮适当修整后即可缝合。【注意事项】1.术前尽早戒烟。7 .手术全程应注意严格无创操作，尽力减少对移植物及血管蒂的损伤。8 .术区瘢痕应切除完全，必要时可连带一部分耳前、耳后皮肤进行移植，以修复单纯的皮肤缺损。9 .术后移植物应严格制动，以防撕脱。10 耳部伤口一般7d拆线，鼻部耳郭复合组织瓣12-14d拆线。第三节驼峰鼻整形术驼峰鼻多因
23、先天性鼻骨发育过度造成，少数与外伤后鼻骨错位愈合或刺激造成的骨质增生有关。轻度的驼峰鼻临床上仅表现为鼻骨下端与鼻侧软骨交界处的鼻梁部棘状突起;重度者鼻梁部宽大,成角突起,常常伴有鼻尖过长并向下弯曲，称为鹰钩鼻。【适应证】驼峰鼻、过宽鼻。【禁忌证】1 .青春期少年患者。2 .患有全身性疾病，如全身骨软骨疾病、垂体疾病、出血性疾病等。3 .鼻局部有炎症者。4 .心理严重障碍，对手术效果有不切实际的要求者。【操作方法及程序】1.标记切除量术前应对患者的鼻部进行仔细测量、设计。先在鼻根至鼻头顶部下方2mm处画连线，连线前面部分的上方即为手术时应切除的骨、软骨组织。若同时患有鹰钩鼻，则再向上推动鼻尖，使
24、鼻唇角达到90-IOO0,标出鼻尖上推后与静止时的差距，即为将要切除的鼻中隔软骨前端的宽度，也就是将要缩短的鹰钩鼻的长度。2 .切口的选择根据鼻孔大小的不同，采取不同的手术入路。鼻孔内切口（即闭合式）鼻整形术，又称Joseph手术。此手术在鼻侧软骨与鼻翼软骨之间做切口，两侧贯通，再做分离。鼻孔外切口即开放式鼻整形（又称AnderSOn与RieS手术）术野暴露充分、操作方便，但会留下鼻孔缘及鼻小柱瘢痕。在鼻小柱中、下1/3交界处做横切口或做形切口，可避免出现直线瘫痕，在小柱的两侧沿鼻翼软骨的内侧脚和外侧脚的前缘各做一鼻孔边缘切口。3 .潜行分离用小弯剪刀紧贴软骨浅面潜行分离，将其上紧密粘连的皮肤
25、分开，至鼻骨骨膜处，改用骨膜剥离子进行剥离，直至鼻根部。4 .衡除驼峰先切除或剪除软骨部分（包括部分鼻中隔软骨和鼻侧软骨）。再凿除鼻骨凸起部分，并将截面锂平。如果是很轻的驼峰，可直接用骨铿铿平，亦可用骨剪剪除驼峰。5 .缩窄鼻背在鼻孔内梨状孔上颌骨鼻突处黏膜上做与骨垂直的切口，深达骨膜。将骨膜与上颌骨额突和鼻骨从内、外两面剥离，将上领骨额突与其表面的骨膜等软组织分离，同时也将黏膜、骨膜自鼻腔面分离，凿断上颌骨鼻突，对侧亦然。将上颌骨鼻突自外向中线按压，使两侧的鼻骨与鼻侧软骨重新合拢，缩窄鼻背。6 .鼻下部畸形矫正如果鼻尖下垂，形似鹰钩，可在鼻翼软骨内侧脚的后面，将鼻中隔软骨的前端适当地切去一部
26、分，然后，将鼻小柱与鼻中隔缝合。如果同时伴有鼻下部过长，可解剖出侧鼻软骨的下端，适当切除一部分。合并有鼻翼过宽大者，可将鼻翼软骨的上缘、外侧缘切除一部分。若鼻尖过低，可用被凿除的鼻骨或软骨充填支撑。7 .术后固定固定的原则为鼻内、鼻外均匀加压，以稳定整形术后的良好外形，防止继发畸形。【注意事项】1.驼峰的凿除应按术前标志线进行，以避免凿除过多或不对称。8 .凿断上颌骨鼻突不能过低，以免伤及鼻泪管。9 .凿断上颌骨鼻突时，尽可能在上领骨鼻突的起始部，以防台阶形成。若形成台阶，可部分截骨消除台阶，然后用双拇指将上颌骨鼻突推向中线。第四节鞍鼻整形术鞍鼻表现为鼻梁部的骨和软骨部分向内凹陷，形如马鞍，鼻
27、尖上翘，鼻孔朝前。鞍鼻分为单纯性、复杂性，手术治疗时应分别对待。单纯性鞍鼻：仅表现为鼻梁平坦或凹陷，或伴有鼻尖圆钝低平，鼻腔内多无生理功能隙碍。复杂性鞍鼻：多由外伤、鼻部组织切除或感染引起，其修复应包括三个基本内容：鼻梁垫高矫正鞍状畸形，增加鼻长度矫正鼻中轴短缩及鼻端畸形，修复软组织缺损矫正面中部凹陷畸形。治疗时应根据畸形的程度选择适宜的方法。一、单纯性梭鼻畸形修复术【适应证】1 .单纯性轻、中度鞍鼻或低鼻畸形患者，有隆鼻要求。2 .鼻骨、软骨基线中正，无明显的鼻中隔偏曲。【禁总证】3 年龄过小（V16岁）。4 .鼻部拜肿、上呼吸道感染等炎症。5 .对手术效果期望值过高。【操作方法及程序】1.
28、手术设计根据不同个体，设计鼻形及鼻根起点。2 .充填材料的选择常用的充填材料有医用固体硅橡胶、自体骨及软骨、异体软骨、高分子聚乙烯。3 .植入体的准备根据设计需要雕塑植入体。4 .切口选择一般选用侧鼻孔缘切口、飞燕状切口、包括鼻小柱基底的“U”形切口等，应根据情况适当选用。5 .切开分离在鼻头、鼻小柱和鼻背筋膜处注入局麻药。沿鼻孔缘，在鼻翼软骨的内侧脚和外侧脚的前缘做皮肤切口深达皮下，在鼻背筋膜下剥离出腔隙。6 .充填物的植入将雕塑好的植入体放入腔隙内。【注意事项】1.手术操作应做到无菌、小创。7 .移植体放置不应左右偏斜，也不宜过高、过尖。8 .鼻假体应选择非透明的，置入层次不应过浅，以免术
29、后出现植入物透光现象。二、复杂性鞍鼻矫正术（一）鼻横断延长法【适应证】鞍鼻明显，鼻下端结构完整。【禁忌证】鼻下端结构紊乱、鼻部皮肤不健康。【操作方法及程序】1.鼻下端复位在鼻翼及鼻头上方做弧形切口，切开鼻全层组织，形成一个与鼻腔洞穿的缺损，将鼻下端向下复位，延长鼻中轴。9 .洞穿缺损修复在鼻根部翻转一个适当大小的皮下组织蒂瓣，四周与鼻腔黏膜创缘缝合，修复鼻衬里缺损，然后，取一个以滑车上血管为轴的岛状皮瓣覆盖鼻部创面，供瓣区另取全厚皮片移植覆盖。或在两侧鼻唇沟处各掀起一适当大小的皮瓣或岛状皮瓣，以一瓣翻转为衬里，而以另一瓣旋转修复鼻部皮肤缺损,两瓣瓦合，两侧鼻唇沟创面可直接缝合。【注意事项】1.
30、转移皮瓣的蒂部应保留适量的皮下组织，以保证皮瓣的血液供应。10 鼻唇沟皮瓣法只适合于老年人或局部皮肤松弛者。（二）皮肤、黏膜松解延长植骨法【适应证】严重鞍鼻畸形且皮肤及黏膜完整者。【禁忌证】皮肤及黏膜不正常。【操作方法及程序】1.鼻部皮肤延长于鼻翼缘及鼻小柱做“U”形切口，紧贴软骨及骨膜表面做广泛的皮下剥离，上至眉间，两侧至上颔部、鹳部，下至上唇，使得皮肤松动、向鼻部牵移。2 .鼻部村里延长牵开切口，显露鼻骨及软骨，在梨状孔上缘约1.5Cm处弧形切开骨膜，向下剥离并掀起骨膜瓣，至梨状孔上缘将鼻骨骨膜与鼻中隔黏膜分开，并横行切开中隔黏膜，梨状孔上部与鼻腔相通，沿梨状孔两侧继续向下剥离，使骨膜瓣连
31、同鼻下部一并向下转移，将骨膜瓣覆盖在洞穿缺损上，其创缘与梨状孔上缘缝合。3 .鞍状畸形矫正切取自体骼骨或肋软骨，雕刻成“1.”形支架，将其置于鼻梁位置，其深面与鼻骨紧密贴合，鼻小柱基部则抵于鼻前棘。4 .碟面畸形矫正在龈颊沟做切口，在骨膜下沿梨状孔两侧向上剥离，形成骨膜下间隙，将切取的骨块修成与梨状孔弧度一致的形态，植于梨状孔两侧及上牙槽凹面，用钢丝固定。关闭龈颊沟切口。【注意事项】术中支架不要过大，以免张力过大，影响伤口愈合。（三）额部皮瓣矫正严重鞍鼻、臭鼻症【适应证】严重鞍鼻、臭鼻症患者，鼻部皮肤完整。【禁忌证】局部皮肤不完整，瘢痕组织广泛粘连。【操作方法及程序】1 .从鼻孔内鼻侧软骨上缘
32、做切口，两侧贯通，用剪刀向鼻背及鼻尖部做广泛分离，充分松解挛缩，将粘连、移位的组织复位，延长鼻部。2 .再按鼻延长后留下的创面大小，切取以一侧或两侧滑车上血管为蒂的额部岛状皮瓣，在额部、鼻腔之间打一隧道，将皮瓣由其中引入鼻腔内，向内翻转,边缘与鼻腔内创面的黏膜对应缝合。在鼻中隔处，可将皮瓣中间皮肤剖开向两侧掀起，与中隔部黏膜缝合。供瓣区稍加分离即可直接缝合。3 .术后鼻腔内应适当填塞碘仿纱条，710d拆除缝线。【注意事项】鼻与额部间的隧道应尽量宽松，以免岛状瓣蒂部受压而出现皮瓣血运障碍。第五节鼻泪管、泪小管断裂修复术内眦部有许多重要的细微解剖结构：内毗角，泪道系统一一泪小管、泪囊和鼻泪管，内眦
33、韧带以及泪骨、鼻骨和眶骨等。内毗部的损伤可能伤及这些组织,出现鼻泪管、泪小管断裂等。一、泪小管断裂的修复术泪小管断裂，主要引起泪溢，早期发现后，应即借助泪道探针的引导进行吻合。（一）单纯泪小管断裂缝合术【适应证】新鲜的外伤性泪小管断裂。【禁忌证】复杂性外伤，全身及局部情况不适于行泪小管修复术者。【操作方法及程序】1.泪小管颗HBJJ断端的找寻自泪小管插入一泪道冲洗针头，很容易确定颜侧断端所在。2 .泪小管鼻侧断端的找寻对于新鲜整齐的伤口，以鼻侧端面找到白色小管作为标志，比较容易找寻。即可行端一端吻合，因术后常发生狭窄或闭锁，故宜在手术显微镜下操作，力求精密准确吻合，以提高术后通畅率。吻合完毕后
34、，将冲冼针头置于接通的泪小管内作为支撑。如很难找到鼻侧断端，则可按泪囊手术常规暴露切开泪囊，自泪总管内口插入冲洗针头，可很容易辨认鼻侧断端。3 .硬膜外导管置入将硬膜外导管依次自泪小点、断裂泪小管引入，从泪囊引出，再将其送人鼻泪管，从鼻腔引出。4 .缝合组织以细丝线或尼龙线缝合断端周围组织、皮下和皮肤，然后依次缝合泪囊、肌肉和皮肤。将硬膜外导管两端对端结扎，防止脱落。【注意事项】1.术后应每日常规局部换药，以保持清洁，预防感染。2.1个月后拔除硬膜外导管，之后应定时冲洗泪道，保证通扬。（二）陈旧性泪小管断裂缝合术【适应证】1 .陈旧性外伤伴泪小管断裂。2 .曾行泪小管断裂缝合失败者。【禁忌证】
35、局部条件不适于行缝合术者。【操作方法及程序】1.寻找断端此乃手术之关键所在。以泪囊探针自泪小点插入，直达泪小管阻塞部，以探针作标志，切开险缘，直到露出探针。3 .切除嶷痕组织按单纯泪小管断裂缝合术的方法，从泪囊侧逆行寻找鼻侧断端。引入硬膜外导管，创面行端一端缝合。之后将瘢痕组织彻底切除，以原切为基线，做“Z”字改形术，交换皮瓣后缝合。4 .改良缝合术先用硬膜外穿刺针，自上泪小管插入，绕过泪总管进入下泪小管，再从断端穿出，然后引入硅胶管并缝合断端，这种方法虽可避免切开泪囊，但操作有一定难度。【注意事项】寻找断端时操作要轻柔，以免形成假道。二、鼻泪管断裂的修复术内毗复合损伤的后期修复包括眶窝骨壁的
36、改造，内毗韧带的复位缝合固定。如泪小管通畅、泪囊较大或囊壁未发生破碎性损伤而鼻泪管阻塞不通时，还可行泪囊鼻腔造口术，以疏通泪道，如泪道损伤严重已不堪修复，且合并慢性泪囊炎或时有急性发作，即应行泪囊摘除术。常用泪囊鼻腔吻合术。【适应证】1.鼻泪管断裂，阻塞不通，且探测出鼻泪管通畅段的长度短于8mm,不适于行鼻泪管吻合术。5 .泪小管通扬、泪囊壁完整。【禁忌证】泪囊有急性炎症时。【操作方法及程序】1.内毗部皮肤切口，暴筑内毗韧带并剪断之。于内眦角内侧，近鼻根部做弧形切口，剥离并清除瘢痕组织，切开并分离骨膜：上达内毗韧带，下达鼻泪管口，后达后泪崎。2 .将局部骨崎修整后，在前泪崎和泪囊槽部用环钻形成
37、直径约15mm的骨窗。骨孔以前泪崎为中心，下达鼻泪管上端。3 .泪囊及鼻黏膜各做一“工”字形切口，使呈前后两叶，然后分别做对端缝合。4 .再于后泪崎部钻穿骨孔，以便用细不锈钢丝缝合固定内毗韧带。【注意事项】1.在注射麻醉剂、切开皮肤、分离软组织时，都应注意勿刺破或损伤内毗动脉和静脉。5 .在剪断内毗韧带时，应注意勿损伤附丽其上的睑部眼轮匝肌浅头。第六节先天性鼻裂修复术先天性鼻裂可分为鼻正中裂和舞侧裂。一、先天性鼻正中裂先天性鼻正中裂，常为先天性面正中裂畸形的鼻部表现。畸形较轻者，表现为鼻小柱和鼻尖部增宽，正中有沟形凹痕，两鼻孔间距增大，鼻翼软骨和鼻侧软骨向外方移位。程度较重者，两鼻孔距离很远，
38、鼻下部完全分裂为对称的两半,鼻梁部宽平，呈眶距增宽形态。鼻腔内检查可见鼻中隔增厚或为双鼻中隔，两侧鼻骨并不分离。先天性鼻正中裂的治疗方法根据裂隙的大小及严重程度而定。【适应证】各种程度的鼻正中裂患者。【禁忌证】鼻部有感染，全身条件不适合手术者。【操作方法及程序】1.沿沟形凹痕的两侧缘做切口，切除凹陷部的皮肤和皮下组织。经切口向左右剥离，以充分暴露鼻骨、鼻侧软骨和鼻翼软骨等，然后将互相分离的软骨向中线牵拉缝合。2 .若切除皮肤后两侧皮肤对合困难，可利用额部皮瓣旋转，再造鼻头、鼻背及鼻根。如果预测额部皮肤过紧，取瓣后会出现创面直接缝合困难，则应先行额部扩张术，再用扩张的额部皮瓣修复鼻部缺损。3 .
39、如鼻梁高度不够，可同时行骨或软骨组织移植充填垫高。4 .两眉相隔较远时可行两侧眉内侧端的Y-V手术，向中线推进，缩小眉间宽度。【注意事项】鼻正中裂的鼻缺损，在修复时如果残存组织过少或可利用的组织过少，可考虑行全鼻再造术。二、先天性鼻例J裂常为先天性颜面斜裂畸形的鼻部表现。多见于一侧，偶为双侧。畸形表现为鼻翼局部的全层裂口，裂隙两侧的鼻翼常有轻度的移位和变形。鼻侧裂的治疗,多不可能直接采取简单的沿裂缘做切口、分层缝合的方法修复。【适应证】鼻侧裂范围不超过鼻尖时。【禁忌证】鼻部有炎症，全身情况较差。【操作方法及程序】1.耳郭复合组织游离移植将移位的组织复位，切除变琨组织，再按创面实际大小，在耳郭的适当部位取复合组织进行游离移植。5 .耳郭复合组织带蒂移植若缺损宽于1.5cm,则应行耳郭复合组织岛状瓣修复术（参见本章“鼻翼缺损修复术鼻侧裂所形成的缺损，也可用局部皮瓣、游离植皮、额部皮瓣等方法进行修复。【注意事项】1.修复一侧缺损时，应注意与健侧的对称性。6 .鼻侧裂常伴有骨组织的缺损，条件具备时，可一并修复。
